YHOVN 2 năm trước

Thủng tim và viêm màng ngoài tim vùng sau nhồi máu cơ tim

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Thủng tim xảy ra ở 1-3,5% bệnh nhân NMCT cấp và thường có dấu hiệu tiền triệu là viêm màng ngoài tim vùng sau NMCT (PIRP).

■ PIRP được chẩn đoán bằng song T dương tính trường diễn 48h sau các triệu chứng khởi đầu của NMCT cấp.

■ Nghĩ đến PIRP nhiều hơn nếu sóng T âm chuyển dần dần thành dương sớm từ 48-72h sau NMCT cấp ( ngược lại với tái nhồi máu cơ tim sóng T chuyển nhanh từ âm sang dương)

■ Bất kỳ bệnh nhân nào đang trong tình trạng shock có thể có chèn ép tim cấp, thường liên quan đến thủng tim.

Siêu âm tim tại giường có thể dễ dàng chẩn đoán thủng tim.

ĐẠI CƯƠNG

Ít nhất 10% bệnh nhân tử vong do NMCT cấp gây ra bởi thủng tim. Được Nhận thấy là một tai biến xảy ra đột ngột,thủng tim bị gây ra do sự rò rỉ xuất huyết bên trong vách và chảy chậm ra bên ngoài. Thủng tim có thể định nghĩa chính xác hơn bởi sự rò rỉ máu từ cơ tim gây xuất huyết ra màng ngoài tim và tử vong bởi chèn ép tim cấp.Thủng tim cũng liên quan đến việc dung tiêu huyết khối trễ ở bệnh nhân (12-24h sau triệu chứng của NMCT cấp), và sự trì hoãn nhập viện (hơn 24h sau triệu chứng của NMCT cấp).

Thủng tim cấp có thể xảy ra ở vách lien thất dẫn đến thông lien thất cấp. Mặc dù thủng tim xảy ra ở hầu hết ở các bệnh nhân điều trị nội trú vì NMCT cấp , nhưng nó cũng có thể xảy ra khi thăm khám các bệnh nhân shock tim, đau ngực, khó thở hoặc các triệu chứng khác gây ra bởi NMCT cấp Thủng tim có thể có tiền triệu PIRP lên đến 90% số ca. PIRP có thể xảy ra khi cơ tim chết từ dưới nội tâm mạc đến dưới thượng tâm mạc (nhồi máu cơ tim xuyên thành), gây viêm.PIRP được chẩn đoán trên ECG với độ nhạy và đặc hiệu cao.Hoại tử cơ tim xuyên thành và quá trình viêm cơ tim có thể gây nên thủng tim hoặc rò rỉ. Rõ ràng, các biện pháp tiêu huyết khối có thể rất nguy hiểm đổi với các bệnh nhân thủng tim.Thủng tim dễ dàng được chẩn đoán khi xác đinh được lượng dịch màng ngoài tim nhờ siêu âm tim tại giường bệnh.Chú ý, dịch màng ngoài tim có thể bị gây ra bởi PIRP xuất huyết chứ không phải PIRP gây thủng tim. Nếu chẩn đoán ngay lập tức,thủng tim có thể điều trị được bằng cách phẫu thuật cấp cứu. Các trường hợp Thủng tim phát hiện được khi thăm khám ở bệnh viện thường hiếm xảy ra nên khảo sát thường quy siêu âm tim ở những bệnh nhân NMCT cấp nên chỉ được thực hiện nếu nó có thể thực hiện xong trong vài phút. Chỉ khả thi nếu bác sĩ lâm sàng có thể ngay lập tức thực hiện siêu âm tim tại chỗ cho bệnh nhân. Thủng vách có thể cũng bị gây nên bởi nhồi máu cơ tim xuyên thành

ECG CHẨN ĐOÁN

PIRP Tiến triển của sóng T không điển hình ở bệnh nhân PIRP

2 dấu hiệu tiến triển của sóng T không điển hình xảy ra trong suốt thời gian PIRP, trước khi thủng thành tự do của tim (FWR). Những dấu hiệu này ngược lại với các dấu hiệu sóng T tiến triển điển hình trong khi bệnh nhân đang NMCT cấp.

Trong PIRP, các chuyển đạo có ST chênh lên trong NMCT cấp sẽ cũng có các đặc điểm:

1. Sóng T dương tính trường diễn48h sau NMCT cấp ; được chẩn đoán PIRP.

2. Sóng T âm tính đảo sớm , từ từ sang sóng T dương tính 48-72h sau NMCT cấp. 77% đặc hiệu cho PIRP. Mặc dù phần nhỏ bệnh nhân NMCT cấp được tái tưới máu sớm có thể có các dấu hiệu này , giống môt phần nhỏ bệnh nhân có NMCT cấp vùng tổn thương nhỏ ít có sóng Q và sóng R kém tiến triển

2 dấu hiệu không điển hình này đối nghịch với dấu hiệu sóng T tiến triển điển hình trên bệnh nhân NMCT cấp với không có PIRP. Các chuyển đạo trên ECG với ST chênh lên trong NMCT cấp cho thấy sóng T đảo từ từ 1-3mm từ 48-72 giờ trong trường hợp bệnh nhân NMCT không được tái tưới maú hoặc sóng T đảo nhanh và sâu (> 3mm) sau 24 giờ được tái tưới máu.

Đoạn ST trong PIRP

Đoạn ST tái chênh lên ở 40% ca PIRP. Thêm vào đó , PIRP không cho thấy ST chênh lên ở tất cả các chuyển đạo – giống viêm màng ngoài tim do virus. 28 (continued on next page) Nếu sóng T chuyển dương tính và/hoặc đoạn ST tái chênh lên,là PIRP hay tái nhồi máu?

PIRP

■ Sóng T từ từ trở nên dương tính, điển hình bắt đầusau48 tiếng sau các triệu chứng của NMCT cấp.

■ Nếu đoạn ST tái chênh lên, nó sẽ chênh lên chậm hơn tái nhồi máu.

■ Đau ngực kiểu màng phổi giống với viêm màng ngoài tim do virus.

■ Tiếng cọ màng tim có thể được nghe thấy.

■ ST và sóng T thay đổi nhanh.

■ Liên quan đến các triệu chứng thiếu máu cơ tim. Ca 28-1 là ví dụ cho PIRP không thủng tim, Ca 8-4 và 28-2 ví dụ cho thủng tim mà không có bằng chứng PIRP, và Ca 28-3 thủng vách kèm PIRP.

QUẢN LÝ

Bằng chứng ECG cho PIRP và nghi ngờ trên lâm sàng, nên tầm soát thủng tim cho những bệnh nhân này, có thể chẩn đáon thông qua siêu âm tim tạ giường.

Case 28-1

PIRP

Tiền sử

Bệnh nhân nam 57 tuổi gọi 911 vì đau ngực dữ dội kéo dài 36 tiếng. Cơn đau kiểu màng phổi và định khu ở mỏm tim. Monitoring cho thấy rung nhĩ mới xuất hiện với nhịp tim 150l/p và huyết áp 110/70mmHg. Siêu âm tim cấp cứu tại giường cho thấy dịch màng ngoài tim 1cmm nhưng không chèn ép tim cấp. Không nghe được tiếng cọ và tiếng thổi khi thăm khám cho bệnh nhân.

ECG 28-1A (Type 1d)

Biểu hiện (ngày 1): rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

■ ST chênh lên (4 – 5 mm), sóng QS , và T đảo: V1—V4 (T đảo cũng được nhìn thấy ở V5 V6), được chẩn đoán NMCT cấp thành trước quá 12h.

Diễn biến lâm sàng

Tần số tim bệnh nhân đã được kiểm soát với esmolol. Ông ta được đưa đi can thiệp vành, cho thấy bệnh mạch vành ở 2 nhánh và tắc bán hoàn toàn đoạn giữa LAD , đã được đặt stent. cTnI ban đầu 58,7ng/mL, với CK toàn phần 321 IU/L.Mức men tim này phù hợp với bệnh nhân tắc mạch vành kéo dài.Sau tái tưới máu, cTnI tăng lên 421 ng/mL.

Case 28-1

PIRP (tiếp tục)

Huyết động ổn định, nhưng đau ngực vẫn kéo dài

ECG 28-1B

Ngày thứ 2 , nhịp nhanh trên thất, kèm đau ngực tiếp diễn, chỉ có 3 đạo trình V1-V3

■ ST hạ >70% , sóng T còn đảo nghịch.Siêu âm tim cho thấy dịch màng ngoài tim 1cm và vô động vùng trước, vách và mỏm tim, EF 25% và hẹp valve động mạch chủ nặng ECG 28-1C Ngày thử 3, tiếp tục đau ngực, V1-V6

■ Sóng T đảo sâu hơn. Siêu âm tim cho thấy EF cải thiện (35%) và giảm lượng dịch màng ngoài tim. cTnI giảm ECG 28-1D Ngày thứ 4, đau ngực tăng, nhưng không được ghi nhận trong hồ sơ, V1-V3

■ Có phải những triệu chứng này xuất hiện cho một cơn thiếu máu cơ tim tái diễn , thủng hoặc PIRP?

■ ST tái chênh lên , sóng T chỉ đảo tối thiểu

Diễn biến lâm sàng

Không có tiếng cọ màng ngoài tim nào được ghi nhân.Siêu âm tim ngay lâp tức cho thấy vẫn còn cải thiện vận động vùng, EF 40% và giảm lượng dịch màng ngoài tim. CTnI tiếp tục giảm.Chẩn đoán được đưa ra là PIRP không kèm thủng tim. Tuần sau đó , các dấu hiệu, triệu chứng và Diễn tiến lâm sàng cải thiện rõ rệt. ECG ngày thứ 10 cho thấy ST chênh lên tối thiểu với T đảo ngược lần nữa. Đay không phải bằng chứng cho thủng tim. Bệnh nhân được phẫu thuật sửa valve động mạch chủ và bắc cầu nối chủ vành

Kết Luận

Với các triệu chứng kéo dài , đau kiểu màng phổi, và có dịch màng ngoài tim, bệnh nhân này có thể đã tiến triển PIRP trước khi nhập viện.chẩn đoán phân biệt ban đầu nên bao gồm thủng tim. St tái chênh lên, đặc biệt đau tăng, có thể hiện diện sự tái nhồi máu hoặc thủng tim.Siêu âm tim đã loại trừ các chẩn đoán trên

Case 28-2

Block nhánh phải (RBBB) và Block phân nhánh trái trước (LAFP) với ECG: NMCT cấp Type 1a và dịch màng ngoài tim được xác định bằng siêu âm tim tại giường

ECG 28-2 (Type 1a)

■ QR: VI; và sóng S sâu: V5-V6, ® RBBB.

■ Ưu thế hướng lên trên, muộn ở các chuyển đạo chi( R cao ở d1 avL, rS ở cd dưới) ® LAFP (chương17).

■ ST chênh lên: V1-V5, aVL; và ST chênh xuống: II, III, aVF,chẩn đoán NMCT cấp vùng trước bên.

■ Không có bằng chứng PIRP trên ECG.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim tại giường bệnh cho thấy dịch màng ngoài tim lượng lớn. Bệnh nhân chết mặc dù đã phẫu thuật cấp cứu

Case 28-3

Một bệnh nhân với các triệu chứng xảy ra đã 3 ngày và ECG cho thấy các dấu hiệu PIRP, chẩn đoán Thủng vách liên thất

Tiền sử

Bệnh nhân nam 57 tuổi không có Tiền sử tim mạch trươc đây nhập viện sau 3 ngày đau ngực giảm và tăng khó thở. Thăm khám thấy phù phổi và tiếng thổi tâm thu mới xuất hiện

ECG 28-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên: 4 mm, V2-V5; và sâu, rộng, sóng QS : V2—V5, I, và aVL được chẩn đoán NMCT cấp vùng trước bên. Sóng QS và sự kéo dài của triệu chưng lâm sàng gợi ý NMCT cấp hoàn toàn.

■ Sóng T dương tính.

Diễn biến lâm sàng

Các chẩn đoán phân biệt bao gổm NMCT cấp gd muộn, tái nhồi máu, và NMCT bán cấp với PIRP.NMCT bán cấp không biến chứng nên có vài sóng T đảo nghịch sau 3 ngày. Không có các triệu chứng gia tăng để nghĩ đến tái nhồi máu, mặc dù nó có thể xảy ra. Nên PIRP là chẩn đoán nghĩ đến nhièu nhất.Siêu âm tim cho thấy vô động hầu hết vách liên thất và mỏm tim , thông liên thất. Bệnh nhân được ổn định bằng biện pháp y tế và sau đó phẫu thuật sửa chưa thành công.

Kết Luận

Thủng tim có thể xảy ra xuyên qua vách liên thất cũng như thành tự do.

GIÁ TRỊ CỦA MEN TIM TRONG VIỆC CHẨN ĐOÁN VÀ CHỌN LỰA BIỆN PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Các bằng chứng tăng các men tim đơn độc không phải là 1 chỉ định cho tái tưới máu

■ Tăng men tim có thể bổ trợ thêm cho chẩn đoán trên một ECG không rõ ràng trong nhồi máu cơ tim (type 1 c, với ST chênh lên chưa rõ nguyên nhân)

■ Men tim thường không tăng ít nhất 4 giờ sau khi NMCT cấp xảy ra

■ Sự tăng nhanh men tim sau biện pháp tái tưới máu là bằng chứng xác thực cho sự tái tưới máu thành công

■ Việc xác định mức độ tăng Troponin có thể cho ta biết toàn bộ thời gian thiếu máu cơ tim xảy ra trên bệnh nhân. Nếu troponin tăng, có nghĩ thiếu máu cơ tim có thể đã và tiếp tục xảy ra từ khi mạch vành bị thuyên tắc

TỔNG QUAN

Mặc dù việc định lượng men tim rất cần thiết để xác định Hội chứng vành cấp ,nhưng việc sử dụng men tim chỉ có vai trò giới hạn trong phương pháp tái tưới máu, nên bài viết sau rất ngắn gọn

Men tim trong chẩn đoán NMCT cấp

Định lượng protein cơ tim trong máu bao gồm myoglobulin, CK, CK-MB, cTnI, và troponin T (cTnT) có thể giúp bổ trợ việc tiếp cận vùng cơ tim bị tổn thương gây ra bởi thiếu máu cơ tim kéo dài. NMCT cấp được chẩn đoán khi nồng độ trong máu của các men tim đặc hiệu và nhạy cảm tăng trên mức bình thường trong ngữ cảnh lâm sàng của thiếu máu cơ tim cấp.Men tim phản chiếu vùng cơ tim bị tổn thương chứ không phải cơ chế gây nên tổn thương đó. CTNI và CTNT là các men tim được ưu tiên sử dụng vì chúng rõ ràng là các men tim đặc hiệu cho cơ tim. Nếu không khả dụng, men tim thay thế được đưa ra là CK-MB , được định lượng bằng phương pháp phân tích khối. Định lượng tổng CK không được khuyến cáo cho chẩn đoán thường quy NMCT cấp và các men tim như LD và iso LD cũng không còn được sử dụng.

Để định lượng troponin ở hầu hết bệnh nhân, lấy máu mỗi 6-9 tiếng, và 12-24 tiếng nếu các mẫu thử sớm hơn âm tính và các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ NMCT cấp.Có nhiều phương pháp định lượng troponin , các giá trị Troponin phải được xác định bằng phương pháp và độ đặc hiệu riêng của mỗi phương pháp. Hơn nữa , với việc thiếu tiêu chuẩn căn bản trong trị số Troponin, có thể có một sự khác biệt lớn trong nồng độ hoặc mức độ tăng Troponin của các phương pháp định lượng khác nhau. Việc chọn phương pháp định lượng Troponin rất quan trọng.

Vì Troponin có thể còn tiếp tục tăng từ 5-10 ngày sau NMCT cấp, việc hoạt động thể lực ở những bệnh nhân đã tăng Troponin có thể làm cho những bệnh nhân này có nguy cơ cấp cứu tim mạch. Bất kỳ bệnh nhân nào với Troponin tăng trên giới hạn bình thường,mới được định lượng, đã và đang trải qua nhồi máu cơ tim cần được đưa ra nguy cơ ngắn hạn và dài hạn các tình huống thiếu máu cơ tim (NMCT cấp và tử vong) liên quan đến mức độ tăng Troponin .Tiên lượng ở những bệnh nhân có Troponin tăng cao tồi tệ hơn những bệnh nhân không có men tim tăng, ngay cả khi sự tăng Troponin này có thể liên quan hoặc không liên quan đến STEMI hoặc NSTEMI.

Cơn đau thắt ngực không ổn định và NSTEMI gần giống nhau về bệnh học nhưng khác nhau tiên phát ở chỗ thiếu máu cơ tim có đủ trầm trọng để gây hoại tử cơ tim không. Các định nghĩa mới sử dụng việc tăng men tim để chẩn đoán NSTEMI, trong khi những bệnh nhân với HC Vành cấp kèm men tim bình thường được chẩn đoán cơn đau thắt ngực không ổn định. Mức độ tăng Troponin cũng cho thấy yếu tố nguy cơ cao phân nhóm các bệnh nhân với HC vành cấp đáp ứng với điều trị với thuốc chống ngưng kết tiểu cầu GP IIbIIIa như abciximab, eptifibatide, hoặc tirofiban hoặc với một trong các thuốc Heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin

Men tim ảnh hưởng đến quyết định tái tưới máu cơ tim lần đầu tiên

Mặc dù men tim nhạy và đặc hiệu để chẩn đoán NMCT cấp , nhưng chúng không tăng ngay lập tức sau thuyên tắc vành. Nên chúng không dùng đơn độc để chỉ đinh tái tưới máu. Tái tưới máu chỉ được chỉ định cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng NMCT cấp kèm với type 1 ECG (chương 3). Tuy nhiên, men tim có thể có ích trong những trường hợp ECG type 1c không rõ ràng.Bệnh nhân với Type 1c ECG có thể hoặc không thể có tắc mạch vành cấp, và nhiều thông tin cần thiết nên được đưa ra để quyết định tái tưới máu,Mặc dù một chỉ số men tim tăng không được trông đợi cho đến nhiều giờ sau tắc mạch vành, nhưng khi dấu hiệu ST chênh lên bị nghi ngờ, có vẻ bệnh nhân tái diễn NMCT cấp nếu men tim tăng kèm theo , ST chênh lên trong NMCT cấp cùng với men tim dương tính cho thấy NMCT cấp dã tiến triển ít nhất nhiều giờ đến nhièu ngày, có thể quá lâu để chỉ định tiêu huyết khối. Một giá trị Troponin tăng tối thiểu có thể được thấy trong 4 giờ từ khi bắt đầu tắc mạch vành., nhưng giá trị Troponin tăng cao không giống với ngữ cảnh NMCT cấp sớm. Nếu NSTEMI thoáng qua theo trước tắc mạch vành, men tim tăng có thê xảy ra.Trong bất kỳ trường hợp nào, một trị giá men tim tăng tăng khả năng ECG rõ ràng STEMI tái hiện STEMI và hướng chúng ta đến quyết định tái tưới máu.

Men Tim Trong Việc Đánh Giá Tình Trạng Tái Tưới Máu

Men tim có thể giúp đánh giá những bệnh nhân tái tưới máu thất bại và PCI hồi cứu có thể có ích trên những bệnh nhân này.Phương pháp nhanh (đánh giá tại giường bệnh) sử dụng kháng thể đơn dòng đặc hiệu để xác định cũng như định lượng các proteins cơ tim như CK-MB , myoglobin, cTnI, và cTnT đang hiện diện trong huyết thanh, huyết tương và máu toàn phần trong 20 phút, 24 giờ mỗi ngày .Những phương pháp này có thể bổ trợ thêm trong việc tiếp cận tình trạng tái tưới máu thành công hay thất bại trong 2 tiếng sau phương pháp tiêu huyết khối.Sự xuất hiện của protein cơ tim trong máu do cơ tim bị tổn thương phụ thuộc vào việc tái tưới máu vùng nhồi máu.Myoglobin , CK-MB ,cTnI, và cTnT chứng minh được các tác động tương tự như TIMI -3 đã chứng minh khi chụp mạch vành trong 120 phút sau dùng các thuốc tiêu huyết khối. Tái tưới máu sớm và thành công sẽ làm men tim tăng sớm trên mức bình thường và đạt đỉnh sớm và mức độ cao hơn sau tái tưới máu.

Nhiều dấu hiệu đã được nghiên cứu để xác định sự hiện diện và không hiện diện tái tưới máu trong 60-90 phút sau các biện pháp tiêu huyết khối. Bao gồm (1) tần số xuất hiện men tim (b) tỷ số của nồng độ men tim tại một thời điểm xác định/ giá trị trung bình của nó, và (c) thay đổi rõ ràng trong nồng độ men tim từ 0 phút đến 60 hoặc 90 phút

Độ nhạy và đặc hiệu của men tim trong việc xác định tình trạng tái tưới máu

Bảng 29.1 cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của 4 loại men tim trong đánh giá tái tưới máu.Cần đặc biệt chú ý rằng các nghiên cứu ở bảng 29.1 dựa vào các phân tích nhỏ ( ít hơn 100 bệnh nhân cho mỗi nghiên cứu) và dữ liệu hình ảnh mạch vành giới hạn trong một thời kỳ nhất định trong quá trình bệnh lý sau sử dụng phương pháp tiêu huyết khối lần đầu tiên cho mỗi nhóm TIMI 0-3

Ca lâm sàng 29-1 là một ví dụ đặc tính men tim sau chỉ định tái tưới máu, ( Xem ca 11-2, Troponin đầu tiên tăng bổ trợ thêm cho dấu hiệu trên ECG và sự tăng nhanh Troponin cho thấy tái tưới máu thành công; ca 33-8, Sóng T đảo sâu cho thấy tình trạng cấp tính nhẹ hơn và Troponin I tăng cao kèm type 1d ECG , phù hợp với NMCT cấp đã xảy ra lâu (NMCT bán cấp) , hoăc NMCT tái tưới máu tự nhiên. Men tim trong đánh giá kích thước vùng nhồi máu cơ tim Men tim có thể có ích trong việc đánh giá kích thước vùng nhồi máu khi không có tái tưới máu. Tuy nhiên, nếu đã tái tưới máu, sẽ có sự thay đổi lớn trong số lượng Protein thoát ra ngoài, có thể làm sự tiếp cận này không khả thi

Men Tim Trong Đánh Giá Thời Gian Nhồi Máu Cơ Tim

Nếu không có biện pháp tái tưới máu, CK , CK-MB toàn phần và men tim tăng điển hình trên mức bình thường từ 2-8 giờ sau các triệu chứng NMCT cấp. CK và CK-MB đạt đỉnh từ 18-30 tiếng và trở lại bình thường sau sau 2-3 ngày. Troponin đạt đỉnh từ 24-48 giờ và trở lại bình thường từ 3-5 ngày (cTnI) hoặc 4-10 ngày (cTnT). Myoglobin đạt đỉnh khoảng 12 giờ và trở về bình thường khoảng sau 24 giờ. Thời gian khuyến cáo tối thiểu để làm men tim ngay lúc thăm khám là 2- 4 giờ và 6-9 giờ sau thăm khám , cTNI và cTNT được ưu tiên sử dụng.CK-MB được khuyến cáo nếu không làm được Troponin, nhưng việc định lượng cả 2 loại men tim này cùng lúc là không cần thiết. Hơn nữa việc yêu cầu làm lại men tim 12-24 tiếng có thể cần thiết nếu các mẫu thử sớm hơn âm tính và lâm sàng nghi ngờ NMCT cấp. Một men tim sớm như myoglobin được khuyến cáo chỉ nếu việc chọn lựa làm me tim rất sớm ( ít hơn 4 tiếng sau thăm khám)

Tái tưới máu làm men tim đạt đỉnh sớm hơn. CK đạt đỉnh sớm hơn 12 tiếng là một dấu hiệu chỉ điểm chính xác cho tái tưới máu thành công (nhưng quá muộn để bổ trợ thêm cho quyết định chụp mạch vành hồi cứu)

QUẢN LÝ

Theo dõi cTNI hoặc cTNT sau khi sử dụng tiêu huyết khối và lặp lại 90 phút sau đó để đánh giá chính xác nhất tái tưới máu thành công hay thất bại. Men tim hiện tại không còn là một dấu hiệu để quyết định dùng các biện pháp tiêu huyết khối. Tuy nhiên , một men tim tăng kèm ST chênh lên làm chẩn đoán NMCT cấp và thiếu máu cơ tim thêm thuyết phục dù là trường hợp tắc hoàn toàn hoặc tắc từng lúc mạch vành, đã khởi phát hơn 4 tiếng. Mặc dù các dữ liệu trước đây cho thấy xét nghiệm có thể giúp các bác sĩ lâm sàng trong việc đánh giá tái tưới máu thành công , nhưng các nghiên cứu mở rộng hơn sau này cho thấy cần nhiều hơn những tiêu chuẩn khác ngoài kết quả xét nghiệm.

Case 29-1

Tái tưới máu thành công trên bệnh nhân NMCT cấp chứng minh bằng sự tăng nhanh nồng độ cTnI

Tiền sử

Người đàn ông 65 tuổi nhập khoa cấp cứu vì đau ngực nhiều

Diễn tiến lâm sàng

ECG của ông ấy (Type 1a) cho thấy ST chênh lên mới xảy ra phù hợp với chẩn đoán tắc mạch vành cấp. Bác sĩ lâm sàng chỉ đinh tPA trong 60 phút. Chụp mạch vành cho kết quả TIMI 3 sau 90 phút từ lúc sử dụng tPA. ST chênh lên hạ xuống cùng với triệu chứng đau ngực thuyên giảm. Men tim bệnh nhân được liệt kê ở bảng 29-2

Kết Luận

90 phút sau, men tim bệnh nhân cao gấp nhiều lần so với lúc ban đầu, điều này chứng tỏ tái tưới máu thành công. Giá trị men tim bình thường ban đầu ở mức 0 , sau NMCT cấp mà không tái tưới máu, men tim tổng trạng điển hình sẽ không tăng trên mưc bình thường cho đến 4-8 tiếng sau các triệu chứng của tắc mạch vành cấp tính