Liệu pháp tái tưới máu cho bệnh nhân stemi

RAO HARIS NASEEM, TIMOTHY D. HEIURY, AND STEPHEN W. SMITH

Sự vỡ mảng xơ vữa và sự tạo thành huyết khối trong lòng mạchđóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh NMCT cấp. Tái tưới máu sớm và hoàn toàn mạch vành bị thuyên tắc, với biện pháp tiêu sợi huyết hoặc can thiệp vành hoặc cả 2 biện pháp trên, giúp ngăn ngừa và giới hạn vùng cơ tim bị hoại tử, giúp bảo tồn chức năng toàn bộ hoặc từng vùng cơ tim

BIỆN PHẤP TÁI TƯỚI MÁU

Các thuốc tiêu sợi huyết: SK và tPA

Cả SK và tPA đều cho thấy tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân NMCT cấp. Truyền tĩnh mạch và trong mạch vành cho thấy hiệu quả cao. Mặc dù tỷ lệ tái thông trong 90 phút cao hơn với tPA, tỷ lệ tái thông trong 24 giờ là như nhau. Liều nạp trước khi sử dụng tPA (heparin tĩnh mạch )giúp giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với khi dùng SK (6,4% với 7,3%) +Liều nạp trước khi sử dụng tPA được tiêm nhanh 15mg , sau đó 0,75mg/kg (không quá 50mg) trong hơn 30 phút, sau đó 0,5mg/kg (không quá 35mg) trong 60 phút tiếp theo

Các thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 3: Reteplase và Tenecteplase

TNK-tPA và rPA đều là những thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ 3 quan trọng và có thể được dùng với liều nhanh , tiện lợi và ít biến chứng,TNK-tPA có thời gian bán thải dài hơn (20 phút so với 4 phút với các thuốc khác) , độ đặc hiệu với sợi fibrin tốt hơn , kháng lại tác động của PAI-1 hơn rPA.TNK-tPA và rPA được đánh giá cao hơn trong việc giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với liều nạp trước bằng Heparin với tPA trên các bệnh nhân STEMI. So sánh với tPA: (a) TNK-tPA có các biến chứng xuất huyết không phải xuất huyết nội sọ thấp hơn và cần phải truyền tĩnh mạch và (b) rPA liên quan đến một số ít bệnh nhân xuất huyết não trên 75 tuổi.TNK-tPA và rPA chưa được so sánh trực tiếp .

■ Dùng TNK-tPA liều 0,5 mg/kg (tối thiểu 30mg, tối đa 50mg) tiêm trong liều đơn 5 giây ( nhìn trên vỏ thuốc để biết liều chính xác)

■ Dùng rPA ở 2 liều nhanh 10 UI mỗi 30 phút bất kể cân nặng

CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

PCI để tái tưới máu trực tiếp mạch vành bị thuyên tắc là phương pháp xuất sắc, tốt nhất trong việc tái tưới máu cơ tim. THời gian cửa sổ -bóng nên ít hơn 60 phút.PCI sử dụng guidewire để tái thông cơ học cho mạch vành bị thuyên tắc bao gồm phẫu thuật sửa chữa mạch vành và đặt stent. Các thử nghiệm lâm sàng so sánh giữa việc can thiệp sửa chữa mạch vành với biện pháp tiêu sợi huyết đã cho thấy những kết quả trái ngược.Một vài nghiên cứu cho thấy can thiệp mạch vành sửa chữa ưu việt hơn, một vài nghiên cứu khác lại không cho thấy sự khác biệt giữa 2 phương pháp này. Trong nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn, can thiệp sửa chữa mạch vành chứng minh được lợi ích ngắn hạn ,nhẹ hơn so với tiêu sợi huyết. Tuy nhiên, các dữ liệu 6 tháng sau đó cho thấy không có sự khác biệt.Mặc dù không có dữ liệu cuối cùng nào chứng minh tác dụng tốt hơn của can thiệp sửa chữa mạch vành, nhưng tất cả các nghiên cứu so sánh được đăng tải trước tháng 7 năm 2000 , thời gian cho đến lúc can thiệp sữa chữa mạch vành xấp xỉ 1,5-2 giờ và không có đặt stent và dùng abciximab.Khi thời gian cửa số -bóng nhỏ hơn 60 phút , can thiệp mạch vành sửa chữa cho thấy kết quả khả quan hơn. (Chương 32) , nhưng dường như việc thực hiện đúng để thời gian cửa sổ-bóng < 60 phút hiếm khi xảy ra

Một nghiên cứu so sánh chỉ ra tế bào cơ tim được cứu nhiều hơn với can thiệp sửa chữa mạch vành sử dụng phối hợp với abciximab và đặt stent so với dùng tiêu sợi huyết.Tương tự, hầu hết các nghiên cứu chỉ ra rằng đặt stent ưu việt hơn so với can thiệp sửa chưã mạch vành trong điều trị tiên phát STEMI. Sự kết hợp vủa abciximab và PCI điều trị STEMI cải thiện điểm chết trong 30 ngày, nhưng không phải trong 6 tháng.Hơn nữa NRMI (phụ lục C) cho rằng, ở các bệnh viện tuyến dưới (£ 16 can thiệp nội mạch mỗi năm) tỷ lệ chết do tiêu sợi huyết gần như bằng với tỷ lệ chết do can thiệp sửa chữa mạch vành (5,9% và 6,2%) , trong khi các bệnh viện tuyến trên (17-48 can thiệp nội mạch/năm) và đặc biệt các bệnh viện tuyến trung ương (>49 can thiệp nội mạch mỗi năm ) can thiệp sửa chưã mạch vành giảm tỷ lệ tử vong (5,9% và 4,5%, 5,4% và 3,4%)

Chụp mạch vành ± PCI, nếu có thể thực hiện được sẽ ưu việt hơn tiêu sợi huyết khi

■ Chẩn đoán còn là một câu hỏi.

■ Bệnh nhân có huyết động không ổn định,như trong tình trạng shock tim.

■ Có những yếu tố tăng nguy cơ tai biến khi dùng tiêu sợi huyết bao gồm tuổi>75.

■ Có các phản ứng không kiểm soát được khi dùng tiêu sợi huyết (Chương 27, Can thiệp sửa chữa mạch vành hồi cứu).

Liều rất cao Heparin (300 U/kg) đươc dùng trước khi can thiệp sữa chữa mạch vành giúp tái thông mạch vành tốt hơn. Tuy nhiên, các thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu như GPIIb-IIIa và clopidogrel thường được sư dụng hơn heparin liều rất cao như một phương pháp phối hợp với can thiệp sưa chữa mạch vành.

PHỐI HỢP CÁC PHƯƠNG PHÁP TÁI TƯỚI MÁU

Tiêu sợi huyết và PCI Các thử nghiệm tiên phát về can thiệp sửa chữa mạch vành thường quy sau lièu đủ tiêu sợi huyết cho thấy không có lợi ích nào thêm và tăng các tác dụng phụ không đáng có. Tuy nhiên dữ liệu từ nghiên cứu ngẫu nhiên trên 600 bệnh nhân cho thấy 1/2 liều tPA (tiêm nhanh 50mg) theo sau bởi chụp mạch vành ± can thiệp sửa chữa mạch vành là an toàn và có tác dụng vì vậy việc kết hợp này ở bất kỳ bệnh nhân không thể được bảo đảm đặt bóng trong 60 phút từ lúc thăm khám nên được chỉ đỉnh rộng rãi.

Tiêu sợi huyết và thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu GPIIb/IIIa

Abciximab là thuốc kháng thụ thể GP IIb-IIIa tiếu cầu. 1/2 liều tPA được dùng phối hợp với abciximab,với heparin và aspirin, làm tăng tỷ lệ tái thông với TIMI-3 trong 90 phút(77% với 62% cho liều nạp trước dùng tPA) và tăng tỷ lệ ST trở về bình thường ( xuống thấp hơn 70% khi chênh lên tối đa)(59%, với 37% nếu dùng tPA đơn độc) .Tuy nhiên, abciximab cũng làm tăng tỷ lệ xuất huyết khi được dùng với heparin liều thấp (7% xuất huyết nặng so với 6 % khi dùng tPA đơn độc) ,nhưng không phải với liều rất thấp Heparin (1% xuất huyết nặng). Bệnh nhân với liều rất thấp heparin rất ít để có thể đưa ra tổng hợp Kết Luận chính xác, tuy nhiên, phương pháp phối hợp này không thể được khuyến cáo vào tháng 4/2001. Liều cụ thể được đưa ra dứoi đây

■ Liều abciximab với tPA: (tiêm nhanh 0.25 mg/kg vàtruyền 12 giờ với liều 0.125 ug/kg/min).

■ Liều tPA với abciximab: 15 mg tiêm nhanh, sau đó 35 mg trong hơn 60 phút

■ Liều rất thấp Heparin: 30 U/kg tiêm nhanh, rồi 4 U/kg/giờ.

■ Dĩ nhiên bao gổm Aspirin.

Tiêu sợi huyết và Enoxaparin và /hoặc Abciximab -các nghiên cứu gần đây

2 nghiên cứu lớn ngẫu nhiên đã đưa ra ngắn gọn về vân đề này . GUSTO V ,Tác dụng của 1/2 liều reteplase kèm theo abciximab (liều như trên) hầu như ngang bằng với liều reteplase đơn độc ASSENT -3 , các bệnh nhân được điều trị ngẫu nhiên 3 phương pháp: đủ liều TNK-tPA phối hợp với Enoxaparin (30mg truyền tĩnh mạch kèm theo 1mg/kg dưới da mỗi 12 tiếng trong 7 ngày) , 1/2 liều TNK-tPA phổi hợp với abciximab (liều như trên), và liều đủ tiêu chuẩn TNK-tPA với heparin không phân đoạn. 2 cách dùng trước có kết quả ra viện như nhau , có những ca ở cả 2 cách dùng này cho thấy hiệu quả tốt hơn so với heparin không phân đoạn. Enoxaparin với liều tối đa thuốc tiêu sợi huyết có thể là lựa chọn dược ưu ái hơn.

CAN THIỆP SỬA CHỮA MẠCH VÀNH HỒI CỨU

Can thiệp sữa chữa mạch vành hồi cứu có thể hữu ích trong các bệnh nhân NMCT cấp mà tiêu sợ huyết đã được dùng nhưng thất bại. Can thiệp sữa chữa mạch vành hồi cứu cải thiện chức năng thất trái và giảm tỷ lệ tử vong trong 30 ngày so với các biện pháp bảo thủ trước đây, không có khác biệt trong các trường hợp nặng. Chúng tôi khuyến cáo can thiệp mạch vành hồi cứu cho những trường hợp nhồi máu vùng lớn không có biến đổi về bình thường trên ECG của sự tái tưới máu sau trong 1 giờ sau khi tiêu sợi huyết

CAN THIỆP MẠCH VÀNH SAU TÁI TƯỚI MÁU THÀNH CÔNG

Sau tái tưới máu thành công, trừ khi có thiếu máu cơ tim tự nhiên xuất hiện hoặc thiếu máu cơ tim khiêu khích, can thiệp mạch vành ngay lập tức hoặc bị trì hoãn đều không đưa ra lợi ích giảm tỷ lệ tử vong.