YHOVN 1 năm trước

Rút ngắn thời gian cửa sổ-bóng và thời gian cửa sổ-kim

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Các kỹ thuật và hệ thống tại cơ sở y tế rất cần thiết để giảm thời gian đến khi sử dụng các biện pháp tái tưới máu cho bệnh nhân

ĐẠI CƯƠNG

Thời gian cửa sổ trước tái tưới máu cơ tỉm rất quan trọng trong NMCT cấp.Nó có thể được chia ra làm nhiều yếu tố, bắt đầu với các triệu chứng khởi phát , tiến triển cho đến khi bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc PCI. Ở đây chúng ta tranh luận các phương pháp tại cơ sở y tế có thể giảm được thời gian cửa số điều trị này bằng cách nào, tập trung vào thời gian cửa số-bóng và thời gian cửa sổ – kim.Thời gian cửa sổ kim ngắn liên quan mật thiết với số lượng tế bào cơ tim được bảo toàn và giảm tỷ lệ tử vong. Thời gian cửa sổ – bóng < 60 phút được chỉ ra rằng có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong. Ca 31-1 và 31-2 chỉ ra rằng việc chẩn đoán và điều trị nhanh có thể đạt được

Các triệu chứng NMCT cấp cho đến lúc phân giải huyết khối bằng các biện pháp tiêu huyết khối

Quá trình từ lúc khởi phát các triệu chứng NMCT cấp đến khi phân giải huyết khối có thể được chia thành 5 bước sau đây. Thời gian cửa sổ – kim bao gồm 3 bước: thời gian thu thập dữ liệu bệnh án bệnh nhân, chẩn đoán thông qua các dữ liệu đã thu thập được , và quyết định sử dụng thuốc

1. Từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc được chăm sóc y tế.

■ Bước 1 này không thể được kiểm soát trực tiếp. Các chiến lựơc giáo dục cộng đồng không mục tiêu đã không có hiệu quả. Giáo dục có mục tiêu cho mọi người biết về bệnh mạch vành có thể có hiệu quả hơn

2. Chăm sóc y tế cho đến khi nhập viện

■ Thời gian chuyển viện vô cùng quan trọng

■ Sử dụng ECG 12 chuyển đạo và tiêu huyết khối trước nhập viện. Thu thập các dữ liệu bệnh án của bệnh nhân trước nhập viện liên quan mật thiết với thời gian cửa số thu thập dữ liệu

■ Xem các khuyến cáo dưới đây để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhân trước nhập viện

3. Cửa sổ -Dữ liệu (Tiền sử và thể trạng bệnh nhân , đặc biệt là ECG).

■ Có thể được giảm (cải thiện) bằng việc đào tạo các nhân viên y tế

■ Có thể được giảm bằng các lợi ích của ECGs trước nhập viện và các phương pháp dùng trước nhập viện (Chương 3)

■ Có thể được giảm bằng các phương pháp thống kê ECGs tại bệnh viện.

■ Có thể được giảm bằng cách so sánh với các ECGs trước

■ Xem khuyến cáo dưới đây để cải thiện thời gian cửa số – kim.

4. Chứng cứ để quyết định điều trị

■ Yêu cầu kỹ năng phân tích ECG .

■ Yêu cầu phương pháp và sự chắc chắn trong việc chọn phương pháp tái tưới máu ( thuốc tiêu huyết khối với PCI)

■ Xem khuyến cáo dưới đây để cải thiện thời gian cửa sổ – kim.

5. Quyết định sử dụng thuốc (Thuốc tiêu huyết khối).

■ Xem khuyến cáo dưới đây để cải thiện thời gian cửa sổ-kim.

6. Chỉ định tiêu huyết khối cho đến khi phân giải được nút huyết khối.

■ Nên được theo dõi liên tục (Chương 27).

Bước 3 đến bước 5 mô tả thời gian cửa sổ – kim . Xem các khuyến cáo dưới đây để giảm thời gian cửa sổ – kim. Tiêu chuẩn thời gian cửa sổ-kim là dưới 30 phút, Nhưng có thể lên đến 45 phút nếu chẩn đoán khó khăn và bước 4 kéo dài.

Triệu chứng NMCT cấp đến PCI (Thời gian bóng)

Quá trình từ NMCT cấp đến khi can thiệp mạch vành bơm bóng

1. Các triệu chứng cấp tính cho đến lúc được chăm sóc y tế.

■ Xem bước 1, ở trên.

2. Chăm sóc y tế cho đến lúc nhập viện .

■ Xembước 2, ở trên.

3. Cửa sổ dữ liệu bệnh án.

■ Xem bước 3, ở trên.

4. Dữ liệu bệnh án để quyết định điều trị.

■ Xem bước 4, ở trên, và các khuyến cáo, ở dưới, Để cải thiện thời gian cửa số-kim và thời gian cửa sổ-bóng

5. Quyết định điều trị cho đến khi tái thông được động mạch bị tắc liên quan đến vùng nhồi máu (IRA) sử dụng PCI(thời gian bóng)

Bước 3-5 mô tả thời gian cửa sổ -bóng.Thời gian cửa sổ-bóng tối ưu < 60 phút và tối đa 90 phút. Lập kế hoạch phối hợp hành động cần thiết để rút ngắn thời gian này

CẢI THIỆN TG CỬA SỔ – BÓNG VÀ TG CỬA SỔ – KIM

Những khuyến cáo dưới đây rất quan trọng để giảm thời gian cửa sổ-bóng và thời gian cửa sổ-kim. 32

Trước nhập viện

■ Cần áp dụng các biện pháp y tế và đào tạo chuyên môn để giảm thiểu tối đa thời gian chuyển viện

■ Cần đào tạo nhân viên y tế để nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh mạch vành cấp (NMCT cấp)

■ Cần đào tạo nhân viên y tế đọc được ECG với đoạn ST chênh lên và đoạn ST chênh xuống trên monitor 1 chuyển đạo, bao gồm các chuyển đạo MCL (chương 10 và 31)

■ Cần đào tạo các nhân viên y tế có ý thức cảnh giác và báo cáo cho phòng câp cứu về các bệnh nhân có thể có NMCT cấp

■ Điều trị cho tất cả các bệnh nhân đau ngực nghi ngờ NMCT với aspirin và NTG ngậm dưới lưỡi, trừ khi có chống chỉ định

■ Chỉ đinh ECG 12 chuyển đạo và tiêu huyết khối trước nhập viện (chương 31)

Tại bệnh viện

Thời gian cửa sổ để phân tích tình trạng bệnh nhân

■ Đặt bệnh nhân nằm ngay lập tức, ghi ECG 12 chuyển đạo.

■ Các bệnh nhân nghi ngờ NCMT cấp nên bao gồm, nhưng không được giới hạn trong các trường hợp sau:

■ Tuổi ³ 30 đau ngực , không quan trọng đau ngực điển hình hay không điển hình.

■ ³ tuổi khó thở, ngất , mệt mỏi hoặc nhịp tim nhanh.

■ Khó chịu vùng cánh tay, cổ, cằm , hàm, thượng vị hoặc các vùng khác trên rốn

■ Không được bỏ qua các triệu chứng trên các bệnh nhân trẻ, bao gồm phụ nữ trẻ, không được bỏ qua các dấu hiệu ECG. Phụ nữ và trẻ vị thành niên thường không được chẩn đoán và điều trị , phụ nữ trẻ NMCT cấp có nguy cơ tử vong cao.

■ NMCT cấp ở người già, đái tháo đường, và những người có chức năng thần kinh kém, người ngoại quốc,khó khăn trong giao tiếp có thể khó phát hiện. Cảnh giác với những triệu chứng của họ

■ Đặt máy ECG theo mình , biết cách sử dụng chúng. Không phụ thuộc vào người điều hành máy

■ Cần làm ECG ngay lập tức và đưa trực tiếp cho bác sĩ điều trị khi nhập viện. Không được để ECG lên gường bệnh hoặc cho người khác ngoài bác sĩ điều trị đọc ECG

■ Nếu cần thiết, đưa ECG trước đó nhanh chóng để xem các biến đổi nhằm chẩn đoán chính xác

■ GIữ các ECG của bệnh nhân trong máy tính để các ECGs trước đó có thể được hồi cứu ngay lập tức . Có máy Fax để có thể nhận ECG từ các trung tâm khác ngay lập tức

■ Thời gian cửa sổ để phân tích tình trạng bệnh nhân : Biện pháp điều trị hỗ trợ các y tá nên thực hiện y lệnh sau nếu bệnh nhân có các triệu chứng nghi ngờ NMCT cấp:

■ Lập đường truyền tĩnh mạch, oxy, monitor tim, aspirin, NTG ngậm dưới lưỡi.

Thời gian cửa sổ để quyết đinh điều trị

■ Học cách đọc ECG khó, dùng sách này để nhận ra các ECG khó nhận biết, đánh giá được nguy cơ/lợi ích của các biện pháp tái tưới máu

■ Không được trì hoãn biện pháp tái tưới máu để hỏi ý kiến bác sĩ chăm sóc hoặc bác sĩ tim mạch , trừ khi bạn không thể tự đưa ra quyết định. Nhiệm vụ của cuốn sách này là giúp bạn đưa ra được quyết đinh điều trị và hành động thích hợp

■ Lợi ích của các phương pháp này giúp chọn thuốc tiêu sợi huyết hay PCI

■ Đánh giá nhanh chống chỉ định của tiêu sợi huyết (chương 34).

Quyết định sử dụng thuốc

Cho những bệnh nhân nhập viện , chỉ định thuốc trước 35 phút nếu được thực hiện ở phòng cấp cứu, không phải khoa tim mạch (CCU)

■ Quyết định chọn thuốc tiêu sợi huyết bạn sẽ dùng và chỉ sử dụng một loại để tránh biến chứng

■ Giữ thuốc tiêu sợi huyết trên tay trong khu vực giường bệnh của bệnh nhân và biết cách chuẩn bị thuốc.

■ Sử dụng cá thuốc tiêu sợi huyết rPA hoặc TNK-tPA để dễ dàng sử dụng nhanh

■ Không trì hoãn tiêu sợi huyết vì các thuốc hoặc can thiệp khác không cần thiết. Chỉ những can thiêp dưới đây được chấp nhận làm trước

■ Khai thông đường thờ, hô hấp, tuần hoàn (ABCs).

■ Đường tĩnh mạch , oxygen , monitor tim, dấu hiệu sinh tồn

■ Xử trí huyết động không ổn định như rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh

■ Aspirin và NTG ngậm dưới lưỡi +- morphine cho những cơn đau mức độ nặng

Giảm thời gian cửa sổ-bóng

■ Cho những bệnh nhân PCI được ưu tiên hơn tiêu sơi huyết, phải có phòng can thiệp được chuẩn bị 24/24 và thời gian chuẩn bị 30 phút

■ Việc chỉ đinh PCI làm tăng thêm thời gian quyết định điều trị . Sử dụng phương pháp đơn giản để tránh sự trì hoãn không cần thiết này

■ Gọi bác sĩ can thiệp tim mạch trước. Gọi cho bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ nội tim mạch tổng hợp trước tiên làm lãng phí thời gian giá trị của bệnh nhân

■ Gọi lại mỗi 5 phút cho bác sĩ can thiệp tim mạch

■ Vận chuyển bệnh nhân trực tiếp đến phòng chụp mạch từ phòng cấp cứu. Chuyển đến CCU làm lãng phí thời gian không cần thiết.

■ Chỉ định các thuốc hỗ trợ tại phòng cấp cứu trong khi chờ team chụp mạch. tham khảo bác sĩ tim mạch can thiệp, có thể sử dụng 1/2 liều tiêu sợi huyết, GP IIb – IIIa , clopidogrel, và/hoặc liều cao heparin.

Case 32-1

Sự kỳ diệu của các biện pháp tiêu huyết khối

Tiền sử

Bệnh nhân nam 57 tuổi đau ngực

ECG 32-1A (Type 1a)

■ Chẩn đoán NMCT cấp thành trước rộng với 8 chuyển đạo ST chênh lên và 3 chuyển đạo ST chênh xuống. ST chênh lên 11 mm ở V4

Diễn tiến lâm sàng

Bệnh nhân không đáp ứng với NTG. Được chỉ đinh tPA trong 15 phút sau thăm khám.

ECG 32-1B (Type 2)

ECG 27 phút sau ECG 32-1A, (V1-V6)

■ ST được hoàn lại bình thường

■ Sóng T đảo ở cuối: V2 ( HC Wellens) ít nhất có vài vùng cơ tim nhỏ bị hoại tử

Diễn tiến lâm sàng

Bệnh nhân có lượng CK-MB tăng tối thiểu 15.9IU/L (CK toàn phần 127 IU/L).HÌnh ảnh thất trái cho thấy chưc năng thất trái bình thường.Chụp mạch vành cho thấy hẹp nặng LAD và LCX nhưng TIMI 3.

Kết Luận

ECG 32-1A không phải là 1 ECG khó và tỉ số lợi ích/ nguy cơ rất cao ở bệnh nhân này. Nên quyết định dùng tiêu huyết khối được đưa ra dễ dàng. DTNT 15 phút nhanh và là kết quả của 1 hệ thống y tế tốt. Thừa nhận rằng sự tái tuói máu liên quan đến tiêu huyết khối hiệu quả hơn aspirin và heparin hoặc STEMI thoáng qua, sự hành đồng nhanh của bác sĩ cấp cứu đã cứu được nhiều vùng cơ tim và có thể là mạng sống của bệnh nhân.

Case 32-2

Từ triệu chứng khởi phát đến thời gian bỏ bóng 64 phút, Thời gian của sổ bóng 30 phút

Tiền sử

Bệnh nhân nam 50 tuổi Tiền sử THA đau ngực dữ dội lúc 8h50p. Ông ta được tìm thấy nằm dưới sàn nhà không tỉnh táo và thở gấp lúc 9h. Sau 5-10 phút không hồi sức tim phổi, CPR được bắt đầu và thành công sau 6 lần khử rung. Ông ta đến phòng cấp cứu trong tình trạng không tỉnh táo nhưng huyết động ổn định lúc 10h24p.

Diễn tiến

ECG cho thấy rõ nhồi máu cơ tim cấp vùng trước bên , tương tự ECG 32-la, ở trên và bệnh nhân được chuyển ngay lập tức đến phòng chụp mạch vành sau khi dùng aspirin, heparin và lidocaine. Chụp mạch vành lúc 09:45 và PCI cho thấy tắc đoạn gần LAD lúc 09:54, khoảng 64 phút từ khi xuất hiện cơn đau đến khi thực hiện thủ thuật , và thời gian cửa sổ-bóng là 30 phút.Siêu âm tim trong ngày cho thấy giảm vận động vùng vùng trước bên vách và mỏm , giảm nặng chức năng thất trái. Tuy nhiên, vận động vùng phục hồi và chức năng thất trái giảm nhẹ. Ngoài ra, Bệnh nhân đã phục hồi trạng thái thần kinh ổn định