Nguy cơ đột quỵ và chống chỉ định của tiêu sợi huyết

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Tiêu sợi huyết không được tận dụng ,mặc dù đã được chứng minh tác dụng, một phần liên quan đến nguy cơ xuất huyết não (ICH)

■ Nhiều bệnh nhân sẽ sống mà không tổn hại hệ thần kinh nếu bác sĩ đồng ý sử dụng phương pháp này

■ Mặc dù can thiệp vành có thể ưu tiên hơn, nếu khả thi, Tiêu sợi huyết không nên bị chống chỉ định ở người già (>75 tuổi) và có lợi ích lớn

■ tổng quan, những bệnh nhân nhập viện trong 6 tiếng từ triệu chứng khởi phát với ST chênh lên hoặc block nhánh, tPA cứu gần 40 /1000 bệnh nhân điều trị và dẫn đến 2/1000 bệnh nhân đột quị

TỔNG QUAN

Xuất huyết não (ICH) hoặc đột quỵ xuất huyết, là biến chứng đáng sợ nhất của phương pháp tiêu sợi huyết (ca 35-1) .Tuy nhiên, nguy cơ này phải được chấp nhận để cứu nhiều bệnh nhân với phương pháp tiêu sợi huyết. Cũng khó khăn như phương pháp điều trị tiêu sợi huyết có thể dẫn đến hậu quả tồi tệ khi bệnh nhân xuất viện, chúng ta phải xác định rằng nếu chúng ta bỏ qua nguy cơ này thường xuyên hơn chúng ta đang làm hiện nay,chúng ta sẽ cứu được nhiều bệnh nhân hơn

Phân tích nguy cơ đột quỵ sau dùng tiêu sợi huyết

Phần lớn các dữ liệu so sánh giữa tiêu sợi huyết như một thuốc giả dược cho bệnh nhân bao gồm SK. Nhiều dữ liệu về ảnh hưởng và tác dụng của tPA phải được suy ra gián tiếp. Mặc dù biện pháp tiêu sợi huyết tăng nguy cơ đột quỵ xuất huyết , nó cũng giảm nguy cơ đột quỵ thiếu máu, gây nên do thuyên tắc não từ tim vì các huyết khối tại thành trong tim có thể do không được điều trị hoặc NMCT cấp hoàn toàn. Tổng quan tỷ lệ đột quỵ do tiêu sợi huyết (SK) là 4/1000,2 trong số 4 bệnh nhân đột quỵ này tử vong . Hơn nữa ,mặc dù tổng quan tỷ lệ đột quỵ không tử vong chỉ khoảng 2/1000 bệnh nhân được điều trị, nhưng tỷ lệ đột quỵ tàn tật khoảng 1/1000.Phụ thuộc vào thời gian từ triệu chứng tấn công, SK cứu khoảng 20-40 người/1000 bệnh nhân NMCT cấp được điều trị.Nghiên cứu LATE (chương 33) không tìm thấy bất kỳ bệnh nhân đột quỵ tàn tật nào do tPA trong 6 tháng.GUSTO -1 cho thấy 0,1% đột quỵ tàn tật không tử vong trong nhóm sử dụng tPA (0,6%) hơn nhón sử dụng SK (0,5%), mặc dù có 0,23% bệnh nhân chảy máu nội sọ ở nhóm tPA hơn. Kết nối những kết quả này với nhau, chúng ta ước lượng được tổng số đột quỵ tàn tật không tử vong khi sử dụng tPA khoảng 2/1000.Khi một người cho rằng gần 9 bệnh nhân được cứu/1000 bệnh nhân được chữa trị với tPA hơn với SK , có nghĩa là gần 30-48 bệnh nhân được cứu /1000 người được chữa trị với tPA ,tỷ lệ lợi ích/nguy cơ lớn của tPA được ghi nhận . Đối vói những bệnh nhân NMCT cấp vùng rộng, số lượng người được cứu sống với biện pháp tiêu sợi huyết lớn hơn 30 – 48 /1000 người được điều trị, với những bệnh nhân NMCT cấp vùng nhỏ hơn, con số này cũng thấp hơn

Người cao tuổi

Mặc dù đã có sự đồng thuận về việc tiêu sợi huyết được chỉ định cho bệnh nhân lớn tuổi và bằng chứng về lợi ích từ phương pháp tiêu sợi huyết phù hợp với cả những bệnh nhân trẻ tuổi, nhưng có những bệnh nhân lớn tuổi bị từ chối dùng tiêu sơi huyết một cách không thoả đáng. Những bệnh nhân lớn tuổi thực sự có nguy cơ cao đột quỵ xuất huyết. Tuy nhiên, bởi vì NMCT cấp ở người già liên quan đến tỷ lệ tử vong rất cao nên rõ ràng số lượng bệnh nhân được cứu sống/1000 bệnh nhân lớn tuổi được điều trị với tiêu sợi huyết tương đương với tỷ lệ bệnh nhân trẻ được cứu sống mặc dù tỷ lệ này ít hơn 1 chút. Dù lợi ích của việc dùng tiêu sợi huyết đã được tranh cãi trong một nghiên cứu độc lập , được công khai và hồi cứu không ngẫu nhiên về tỷ lệ tử vong trong 30 ngày , một nghiên cứu mới hơn nhưng cùng 1 dữ liệu đã Kết Luận rằng tỷ lệ tử vong trong 1 năm thấp hơn với tiêu sợi huyết. Điều này thực sự đúng và lý tưởng cho việc chỉ định tiêu sợi huyết, xác định ở những bệnh nhân không có chống chỉ định và nhập viện 75 tuổi từ 29,4%xuống còn 26% hoặc 34 người được cứu/1000 người được chữa trị.Hơn nữa, hầu hết dữ liệu bắt nguồn từ các thử nghiệm SK, không phải tPA. Nên tỷ số lơi ích/ nguy cơ từ phương pháp tiêu sợi huyết lớn hơn hầu hết sự đánh giá của bác sĩ lâm sàng, và hầu hết các bệnh nhân lớn tuổi có thể nhận được lợi ích từ việc được chữa trị với thái độ hợp tác hơn. Một bệnh nhân với 5% nguy cơ xuất huyết não liên quan đến tiêu sợi huyết nhưng với nguy cơ cao vơi NMCT cấp vùng lớn có cơ hội sống sót tốt hơn với hệ thần kinh được bảo toàn nguyên vẹn khi được chỉ định tiêu sợi huyêt sớm hơn là không dùng đến nó

Heparin

Tác dụng của Heparin cần thiết để tác dụng của tPA phát huy tối đa, mặc dù nó tăng thêm nguy cơ chảy máu. Heparin dưới da thêm một ít hoặc không có bất kỳ nguy cơ xuất huyết 34 não nào,nhưng nó hiếm khi được dùng hiện nay vì ít tác dụng hơn Heparin tĩnh mạch. Để giảm nguy cơ xuất huyết trầm trọng với tPA , rPA hoặc TNK-tPA, liều thấp heparin phân tử lượng nền được chỉ định. Liều 60U/kg tiêm nhanh(tối đa 4000U) sau đó 12U/kg/tiếng (Tối đa 1000U/tiếng) , mục tiêu kiểm soát thời gian prothrombin (PTT) từ 1,5-2 lần. Nếu có enoxaparin hiện tại, một liều khởi đầu 30mg tĩnh mạch ,sau đó 1mg/kg dưới da mỗi 12 tiếng trong 7 ngày , ưu thế hơn heparin không phân đoạn

NGUY CƠ ĐỘT QUỴ XUẤT HUYẾT

Bảng 34-1 tổng hợp hầu hết các dữ liệu gần đây về nguy cơ rõ ràng khi kết nối các yếu tố nguy cơ nhỏ lại với nhau, nhưng chỉ trên những bệnh nhân trên 65 tuổi. Những điều dưới đâyliên quan độc lập với xuất huyết não: TUổi trên 75 , giới nữ , người Mỹ gốc Phi , đột quỵ trước đó, Huyết áp tâm thu ³ 160mmHg, sử dụng tPA kết hợp với thuốc tiêu sợi huyết khác, INR³ 4 hoặc tăng thời gian PTT hơn 24s, và cân nặng thấp (< 80 kg cho nam) Bảng 34-2cho thấy các nguy cơ rõ ràng ở các nghiên cứu cũ hơn, nhỏ hơn. Bảng 34-3 chỉ cho thấy sự điều chỉnh OR, phải phối hợp với một tỷ số nguy cơ để đạt được một tỉ lệ nguy cơ rõ ràng cho bất kỳ bệnh nhân nào. TUy nhiên, bảng này cho phép tính toán nguy cơ trên bệnh nhân với một Tiền sử bị đột quỵ. Nguy cơ xuất huyết não của đàn ông dưới 65 tuổi mà không có Tiền sử đột quỵ được dùng tPA (chỉ số nguy cơ) là dưới 0,52% có lẽ 0,4%. ORx chỉ số nguy cơ = xấp xỉ nguy cơ đột quỵ

■ Dựa theo bảng này,một người đàn ông 70 tuổi, cân nặng lớn hơn 80kg , không có Tiền sử đột quỵ , được dùng tPA , có nguy cơ xuất huyết não 0,4% x 3,66 (bảng 34-3) =1,46% Bảng 34-1 .34-2 và 34-3 cung cấp nhiều chỉ số nguy cơ xuất huyết não sau phương pháp tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân NMCT cấp trong cộng đồng, được đính và chỉ ra ở bảng 34-4 NHư đã được đề cập ở trên, rất quan trọng để nhớ rằng số lượng bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết ngăn ngừa được thuyên tắc não từ tim liên quan đến huyết khối hình thành trong thành cơ tim sau NMCT cấp hoàn toàn. Nó không được phản ánh trong dữ liệu của các nghiên cứu vì tất cả các bệnh nhân đều được điều trị tiêu sợi huyết. Ở những bệnh nhân với nguy cơ đột quỵ cao, chụp mạch vành ± PCI được ưu tiên là phương pháp tái tưới máu, nếu có thể

CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TIÊU SỢI HUYẾT

Bảng 34-5 liệt kê đầy đủ các chống chỉ định. Chú ý: Nguy cơ khi dùng tiêu sợi huyết trên phụ nữ có thai chưa được nghiên cứu.

QUẢN LÝ

Người cao tuổi

Không được trì hoãn tiêu sợi huyết ở những bệnh nhân trên 75 tuổi nếu chỉ dựa vào tuổi đơn độc mà không có các yếu tố khác. Mặc dù các lợi ích của can thiệp mạch vành được tin là tốt hơn ở người già ,nhưng các nhà khoa học không đồng thuận cho điều này.Tuy nhiên , nếu việc can thiệp mạch có thể thực hiện được , biện pháp này được thực hiện ở những trung tâm lớn, và thời gian cửa số bóng thấp hơn 60 phút,can thiệp vành được ưu tiên hơn (chương 36) .Nếu can thiệp vành không thể thực hiện được , không được trì hoãn tiêu sợi huyết vì bệnh nhân cao tuổi nếu không có chống chỉ định và các bệnh phối hợp.Những trường hợp NMCT cấp rộng, mặc dù bệnh nhân già có nhiều chống chỉ định nhưng nên được chỉ định tiêu sợi huyết (Chương 35)

Thay đổi trạng thái thần kinh sau ngừng tim

Thường ít gặp trường hợp ngưng tim do rung thất hoặc nhịp nhanh thất gây ra bởi xuất huyết não và hiếm hơn ở những bệnh nhân có xuất huyết não tiên phát có ECG Type 1a hoặc 1b.Ở những trường hợp hiếm gặp này 2 nhân tố trên đồng thời xảy ra,tuy nhiên, tiên lượng rất xấu, bất chấp điều trị như thế nào. Ngừng tim nên được thừa nhận do nguyên nhân tim mạch, và thay đổi trạng thái thần kinh nên được thừa nhân là kết quả của tình trạng giảm oxy máu trong khi ngừng tim

Không được trì hoãn biện pháp tái tưới máu không cần thiết bằng việc chụp CT sọ trước khi dùng tiêu sợi huyết trừ khi Tiền sử hoặc thăm khám lâm sàng cung cấp bằng chứng rõ ràng về chấn thương đầu khi ngẫ sau ngưng tim. Nếu có dấu hiệu nghi ngờ chấn thương đầu hoặc xuất huyết nội sọ tiên phát, chụp mạch vành ± PCI được chỉ định, nếu có thể thực hiện được

Các vấn đề thách thức trong điều trị

Các vấn đề dưới đây là những thách thức trong điều trị biến chứng của tiêu sợi huyết. Xem bảng 34-6 để điều trị xuất huyết mức độ nặng và tác dụng ngược không mong muốn của tiêu sợi huyết.

Xuất huyết não

73% số ca xuất huyết não xảy ra trong 24 giờ điều trị và 82% bệnh nhân giảm tri thức (LOC) . Triệu chứng và các dấu hiệu tấn công xảy ra từ từ và dẫn đến giảm tri giác tối đa trong 6 giờ.Phẫu thuật thần kinh có lợi trong những trường hợp này

■ Theo dõi tất cả những bệnh nhân dùng tiêu sợi huyết có bất cứ dấu hiệu nào của giảm chức năng thần kinh. Thăm khám thần kinh hàng giờ bởi y tá được đào tạo . Nếu có bất kỳ sự suy giảm thần kinh nào, gửi ngay đến khoa nội thần kinh (chụp CT)

Chảy máu hầu họng

■ Chống chỉ định đặt nội khí quản đường mũi, nếu có thể, ở những bệnh nhân có thể chỉ định tiêu sợi huyết. Nếu xuất huyết xảy ra, bệnh nhân có thể được điều trị cấp cứu đường thở hoặc đặt gạc vô khuẩn. Combitude có tác dụng bảo vệ đường thở và chèn ép cầm máu. Mở khí quản không bị chống chỉ định

Chảy máu khi can thiệp mạch máu

Chống chỉ định các tiếp cận mạch máu không cầm máu được. Sử dụng tiếp cận đường đùi để lập đường tiếp cận tĩnh mạch trung tâm. Nếu chảy máu xảy ra ,cần băng ép cầm máu. Chảy máu mức độ nặng từ tĩnh mạch trung tâm có thể phải ngưng dùng và kháng lại quá trình tiêu sợi huyết

Xuất huyết màng ngoài tim

Các bệnh nhân viêm màng ngoài tim hoặc bóc tách động mạch chủ, chẩn đoán nhầm thành NMCT cấp có nguy cơ xuất huyết màng ngoài tim. Bất kỳ bệnh nhân nào NMCT cấp có thể tiến triển hoặc hiện diện sự thủng tim

■ Chẩn đoán kịp thời và sử dụng siêu âm tim tại giường nhanh và đơn giản nhất có thể để chẩn đoán. Mỗi khi đã chẩn đoán xong, xuất huyết màng ngoài tim có thể sẵn sàng điều trị được .

Chảy máu đường tiêu hoá

■ Điều trị với với các biện pháp nội khoa cơ bản (PPI, somatostatin) và Nội soi cầm máu hoặc thuốc đông máu. Nếu thất bại hoặc chảy máu nhiều hơn và đe doạ tính mạng, điều trị bằng cách kháng lại quá trình tiêu sợi huyết

Chảy máu nặng

Bảng 34-6.

Bằng chứng về đột quỵ GUSTO-1 ,Bảng 34-7