Thời gian cửa sổ của biện pháp tái tưới máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Lợi ích lớn nhất của các biện pháp tái tưới máu khi được thực hiên trong giờ đẩu sau tắc mạch vành ( giờ vàng)

■ Các thuốc tiêu sợi huyết rõ ràng có lợi ích khi đươc chỉ định trong 6h từ triệu chứng đau ngực đầu tiên và vẫn còn có lợi ích tới 12 tiếng

■ Thời gian từ triệu chứng đầu tiên có nghĩa là thời gian từ lúc khởi phát cơn đau tồn tại trường diễn (ngược lại với cơn đau từng lúc)

■ ECG có thể quan trọng ngang với Tiền sử thời gian bắt đầu tắc mạch vành và trong trong việc xác định có quá trễ để tái tưới máu hay không

■ ST chênh lên cao, sóng T cao dương tính,và không xuất hiện sóng Q sâu có thể giúp chẩn đoán tắc mạch vành cấp xảy ra không lâu mặc dù không phù hợp với lâm sàng

■ Can thiệp vành có thể được chỉ định tốt sau 12 giờ

TỔNG QUAN

Trong NMCT cấp, thời gian chính là cơ tim. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy Nhồi máu cơ tim gần như hoàn toàn 6 giờ sau tắc mạch vành . Các nghiên cứu lâm sàng đã đưa ra ảnh hưởng của các thuốc tiêu huyết khối lên đến 12 giờ sau triệu chứng khởi phát, và nếu dùng sớm hơn sẽ có tác dụng tốt hơn.

Các tài liệu trên người và động vật cho thấy tỷ lệ cứu sống phi tuyến tính, tỷ lệ cứu sống cao hơn nếu tái tưới máu sớm. Nên khái niệm ” giờ vàng” tương tự như điều trị chấn thương nhưng được định nghĩa ở đây là giờ đâu tiên sau tắc mạch vành , đã được công bố rộng rãi(chương 31 và 32 tranh luận về các hệ thống y tế giúp giảm thời gian điều trị) Bảng 33-1 chứng minh sự giảm tỉ lệ tử vong khi giảm thời gian từ triệu chứng khởi phat đến khi dùng tiêu sợi huyết. Hơn nữa , như Bourke và Rapaport đã chứng minh, lợi ích của việc điều trị từ 6-24 tiếng rõ ràng đã bị đánh giá thấp vì tỷ lệ tử vong sau 30 ngày trong các nghiên cứu ngẫu nhiên trên bệnh nhân. Hầu hết các lợi ích điều trị tiêu sợi huyết muộn, đặc biệt ngăn ngừa giãn buồng thất , sẽ thể hiện rõ sau 30 ngày và sẽ không là bằng chứng trong các thử nghiệm lớn.

Các nghiên cứu về tác dụng của tiêu sợi huyết không thể giúp nhận biết các triệu chứng khởi phát có phải là các triệu chứng trường diễn không hay là dấu hiệu của các bệnh lý khác . Trong việc đánh giá STEMI, thời gian từ lúc bắt đầu tắc mạch vành không phải luôn luôn dễ xác định. Thời gian bắt đầu tắc mạch vành được gọi là “thời gian cấp tính” mức độ cấp tính cao = khoảng thời gian ngắn từ triệu chứng khởi đầu và mức độ cấp tính thấp = khoảng thời gian dài từ triệu chứng khởi dầu . Chúng ta biết rằng (a) đau ngực tái nhồi máu có thể tiếp diễn nhiều ngày trước khi tắc mạch vành hoàn toàn, (b) Tắc mạch vành có thể xảy ra đột ngột và tắc, tái tưới máu tự nhiên với thay đổi đoạn ST kèm theo

(c) Vùng cơ tim nguy cơ và nhồi máu có thể bị ảnh hưởng bởi tuần hoàn phụ. Vì cơn đau ngực từng lúc có thể kéo dài lâu trước khi nhồi máu, điều quan trọng cần làm là xác định chắc chắn thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đau ngực trường diễn tới lúc thăm khám.Tuy nhiên ,các bệnh nhân trong tình trạng cấp tính cao nhưng các triệu chứng xảy ra từng lúc trong thời gian dài có thể bị từ chối tái tưới máu một cách không hợp lý.

Cách đánh giá mức độ cấp tính dựa vào Tiền sử luôn luôn không rõ ràng. Tiền sử bệnh nhân thường mập mờ và không đáng tin cậy. Các triệu chứng trường diễn xảy ra trong thời gian dài có thể xảy ra với thiếu máu cơ tim đổi chiều, trái lại thiếu máu cơ tim có thể không có triệu chứng (thiếu máu cơ tim thầm lặng). Hơn nữa, cơn đau cấp tính không luôn luôn liên quan đến việc tắc mạch vành được chứng minh trên kết quả chụp. Phụ nữ và các bệnh nhân tiểu đường, đặc biệt xuất hiện với Tiền sử không điển hình. Dữ liệu Tiền sử bệnh nhân có thể khó được nhận biết vì ngôn ngữ bệnh nhân ( người ngoại quốc) hoặc các cách giao tiếp khó khăn khác. May mắn thay, ECG giúp xác định tính chất cấp tính. Trên thực thế, ECG có thể quan trọng như việc xác định Tiền sử bệnh nhân trong việc xác định có vùng cơ tim được cứu với biện pháp tái tưới máu không.ECG khi xác định rõ ST chênh lên cao, Sóng T cao dương tính, và không xuất hiện sóng QS , có thể chẩn đoán tắc mạch vành gần đây trừ khi nó mâu thuẫn với một Tiền sử rõ ràng.Trên một khía cạnh khác, ST chênh lên thấp và sóng T đảo cho thái tái tưới máu tự nhiên hoặc tắc mạch vành kéo dài đã lâu, đặc biệt có sự xuất hiện theo sau của sóng QS.

THỜI GIAN VÀ LỢI ÍCH

Tiêu sợi huyết cho thấy lợi ích lớn khi các triệu chứng xuất hiện từ 0-6 tiếng. Tiêu sợi huyết cũng có lợi khi các triệu chứng đã xảy ra từ 6-12 tiếng, mặc dù các lợi ích này ít hơn (bảng 33-1 33-2). Nếu có các chống chỉ định hiện diện, chỉ định giới hạn tiêu sợi huyết cho nhóm các bệnh nhân với NMCT cấp vùng nhồi máu từ trung bình đến lớn từ 6-12 tiếng

Chức năng của ECG trong việc xác định mức độ cấp tính

Các dấu hiệu ECG dưới đây bổ trợ thêm cho việc xác định tính chất cấp tính (thời gian từ lúc tắc mạch vành) đặc biệt khi Tiền sử cho thấy cơn đau rất mơ hồ hoặc triệu chứng không điển hình

■ ST chênh cao (> 4mm) với sóng T dương tính cao (cao hơn đoạn ST chênh lên ) cho thấy mức độ cấp tính cao bất chấp Tiền sử thời gian triêụ chứng khới phát

■ Sóng T đảo hoặc dẹt liên quan đến độ cấp tính thấp

■ Sóng QS liên quan đến độ cấp tính thấp

■ Sóng QR , đặc biệt trong NMCT thành trước, có thể xuất hiện rất sớm (53% trong giờ đầu). Sóng Q, đặc biệt QR , không nên là yếu tố ngăn cản bạn khỏi phương pháp tái tưới máu (ca 11-1) . Xem ca 33-1 đến ca 33-8 (ca 8-13 , tắc mạch vành đã lâu được xác định bởi Tiền sử và hỗ trợ bở sóng QS và sóng T đảo).

Vai trò của Troponin

Troponin tăng tối thiểu có thể thấy trong 4 giờ từ lúc bắt đầu tắc mạch vành , nhưng mức độ Troponin tăng rất cao không giống với NMCT cấp xuất hiện sớm. Một vài tài liệu đã chỉ ra, nhưng mức dộ troponin tăng rất cao ban đầu rõ ràng cho thấy tắc mạch vành đã lâu HOẶC tái tưới máu tự nhiên, trong những trường hợp không rõ ràng, có thể hướng bạn ra xa biện pháp tiêu sợi huyết (Case 33-8).

Case 33-1

Bệnh nhân đái tháo đường đau ngực 12 tiếng và ECG được chẩn đoán NMCT cấp mức độ cấp tính trung bình cao

Tiền sử

Bệnh nhân nam 51 tuổi này với Tiền sử đái tháo đường đã lâu xuất hiện trong tình trạng đau ngực điển hình đã 12 tiếng. Không có ECG trước đó để so sánh.

ECG 33-1 (Type 1a)

■ ĐIện thế cao ở aVL (> 12 mm): có thể là dấu hiệu dày thất trái.

■ Sóng Q ở chuyển đạo dưới :D2 D3 aVF . phù hợp với NMCT cũ thành dưới

■ ST chênh lên :lên đến 3mm ở điểm J , V1-V6 , > 4mm sau điểm J 80ms , V2 Sóng T cao cấp tính không đảo lên đến 8mm, V2.

■ Sóng QS: V3-V6 , phù hợp với NMCT cấp đã xảy ra ít nhất vài giờ.

■ Sóng R còn sót lại: V2.

Diễn tiến lâm sàng

ECG này phù hợp với Tiền sử NMCT cấp đã 12 tiếng. NMCT cấp vùng lớn, ST chênh lên trường diễn và đau ngực tiến triển. Không có chống chỉ định.Tiêu sơi huyết hoặc chụp mạch vành ± PCI được chỉ định. Một ý kiến tham khảo tử bác sĩ tim mạch miễn cưỡng cho chỉ định chụp mạch vành vì cho rằng thời gian tắc mạch vành chưa rõ ràngvà có thể là phình thất. TUy nhiên, sóng T quá cao và nhọn cho cả chẩn đoán phình thất hoặc NMCT cấp hoàn toàn. Bệnh nhân được đặt stent trực tiếp thành công với tắc LAD đoạn giữa . NMCT cấp đã được xác nhận và mức độ CK tăng và giảm điển hình cho NMCT cấp 12 tiếng. Siêu âm tim sau đó cho thấy không có phình thất , nhưng thấy WMA nặng thành trước với EF 30-35%. Ngày hôm sau có dấu hiệu phục hồi WMA EF 30-35%.

Kết Luận

ST chênh lên cao và các sóng T cao mà không đảo là các dấu hiệu cho thấy mức độ cấp tính cao ( không lâu hơn 12 tiếng) , Chúng không phù hợp với NMCT hoàn toàn hoặc NMCT cũ, hoặc phình thất , mặc dù xuát hiện sóng Q. Biện pháp tái tưới máu rõ ràng giúp để cứu sống vùng cơ tim

Case 33-2

Đau ngực 7 giờ nhưng ECG có dấu hiệu cấp tính của NMCT cấp thành sau thực, và tiến triển muộn đoạn ST chênh lên thành sau dưới

Tiền sử

Bệnh nhân nam 68 tuổiTiền sử can thiệp RCA và LAD 3 năm trước nhập viện lúc 14:37, 7 tiếng sau cơn đau ngực không liên tục.

ECG 33-2A (Type 1b)

Lúc 14:37

■ Nhịp nhanh bộ nối.

■ Sóng Q bệnh lý: II, III, aVF phù hợp với NMCT cũ thành dưới

■ ST chênh xuống: V2-V5, tối đa ở V2—V3, nghi ngờ NMCT cấp vùng sau thực, mặc dù ST chênh xuống có thể liên quan đến nhịp nhanh bộ nối.

■ ST chênh lên: tối thiểu, aVL, V6 nghi ngờ NMCT cấp thành bên.

Diễn tiến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng theo dõi bệnh nhân và ghi ECG chuyển đạo bên phải 48 phút sau

Case 33-2

Đau ngực 7 giờ những ECG có dấu hiệu câp tính NMCT cấp thành sau dưới, tiến triển muộn ST chênh lên ở thành sau dưới (continued)

ECG 33-2B (Type 1a)

Lúc 15:25, ECG chuyển đạo bên phải. (Các chuyển đạo chi không bị đổi ngược khi ghi ECG chuyển đạo bên phải.)

■ Nhịp xoang, tần số 92 l/p.

■ ST chênh lên: II, III, aVF chẩn đoán NMCT cấp thành sau dưới. Độ cấp tính của NMCT cấp đã được xác thực. ST chênh xuống soi gương ở aVL không được nhìn thấy vì nó đã bị che lấp bởi NMCT cấp thành sau dưới ,bên

■ ST chênh xuống: V1R-V6R, gợi ý NMCT cấp thành sau thực

Diễn tiến lâm sàng

Tiêu sợi huyết thành công ngay lập tức làm các đoạn ST bất thường trở về bình thường. Vì các cơn đau ngực sau nhồi máu cơ tim, bệnh nhân được chụp mạch vành 2 ngày sau đó. LCX hẹp 99% và đã được đặt stent.

Kết Luận

Ghi nhận thời gian từ lúc khởi đầu cơn đau trường diễn, không phải cơn đau không liên tục hoặc cơn đau thoáng qua, nhận biết các dấu hiệu ECG có thể rất cấp tính, ngay cả khi các triệu chứng đã bắt đầu xảy ra từ trước

Case 33-4

Đau ngực trường diễn 2 ngày, ECG cho thấy dấu hiệu cấp tính cao

Tiền sử

Bệnh nhân nam 68 tuổi đau ngực 2 ngày có lúc giảm bớt, có lúc đau tăng nhưng không hết hoàn toàn.

ECG 33-4 (Type 1a)

■ ST chênh lên cao: V1-V5, > 6 mm ở V2; và không xuất hiện sóng T đảo cho thấy độ cấp tính cao.

■ Sóng QR: V1-V4 (Sóng R tồn tại lâu gợi ý độ cấp tính cao).

■ Sóng Q: III, aVF (NMCT cũ thành sau dưới).

Diễn tiến lâm sàng

Biện pháp tái tưới máu được chỉ định. Hình ảnh mạch vành cho thấy tắc 100% LAD đoạn gần và tắc mạn tính RCA 100%. PCI thành công LAD. cTnI ban đầu mức 4,3ng/mL và 682 IU/L, lần lượt. CK đạt đỉnh mức 3200 IU/L 8 tiếng sau tái tưới máu thành công. Xác nhận rằng NMCT cấp không xảy ra cách đây 48 tiếng. Siêu âm tim thấy giảm động thành trước và bên, vô động vùng mỏm, vách xa, và giảm trung bình chức năng thất trái

Kết Luận

Nếu ECG cho thấy độ cấp tính cao,mặc dù các triệu chứng trường diễn 48 giờ, không nên trì hoãn hoặc ngăn cản các biên pháp tái tưới máu, bao gồm tiêu sợi huyết

Case 33-5

Đau ngực 8 giờ, ECG cho thấy độ cấp tính cao

Tiền sử

Bệnh nhân nữ 81 tuổi với Tiền sử đái tháo đường và cao huyết áp, đau ngực đã 8 tiếng.

ECG 33-5 (Type 1a)

■ ST chênh lên: II, III, aVF; và chênh xuống đối xứng: aVL, được chẩn đoán NMCT cấp thành dưới.

■ Sóng QR: II, III, aVF cho thấy NMCT cấp đã vài tiếng

■ Không có sóng T đảo.

■ ST chênh xuống: V2—V3 chẩn đoán NMCT cấp thành sau thực; Sóng R chưa lớn.

Diễn tiến lâm sàng

Với tình trạng NMCT vùng sau dưới sau thực rộng kèm cơn đau ngực cấp tính và ST chênh lên, Biện pháp tái tưới máu được chỉ định. Chụp mạch vành ± PCI ưu tiên hơn trong trường hợp này, nhưng tiêu sợi huyết được chỉ định nếu phòng can thiệp chưa kịp chuẩn bị. Mặc dù can thiệp thành công RCA nhưng bệnh nhân bị shock tim và chết sau đó 48 giờ.

Kết Luận

Sóng Q lẫn triệu chứng đau ngực đã 8 giờ không nên là dấu hiệu ngăn cản biện pháp tái tưới máu ở bệnh nhân này.

Case 33-6

Đau ngực 2 ngày , ECG cho thấy độ cấp tính thấp

Tiền sử

Bệnh nhân nam 53 tuổi đau ngực trường diễn 2 ngày nay, chỉ đỡ đau 24 tiếng trước.

ECG 33-6 (Type 1d)

■ ST chênh lên ít, sóng QS và T đảo ở D2 D3 aVF cho thấy NMCT cấp thành sau dưới đã lâu (Độ cấp tính thấp).

■ ST chênh xuống tối thiểu: V2—V4, và sóng T rộng: V2—V3, nghi ngờ bao gổm cả NMCT cấp thành sau thực.

Diễn tiến lâm sàng

Mặc dù cả lâm sàng và ECG đều cho thấy độ cấp tính thấp nhưng bác sĩ lâm sàng đã chỉ định tiêu sợi huyết, may mắn thay bệnh nhân đã không có chảy máu hay biến chứng gì sau NMCT cấp.

Kết Luận

Nếu ECG và lâm sàng cho thấy NMCT xảy ra đã lâu, việc chỉ định tiêu sợi huyết có nhiều nguy cơ hơn lợi ích. Chụp mạch vành ± PCI được ưu tiên thay thế khi các triệu chứng còn tiếp diễn.

Case 33-7

NMCT cấp thành trước, đau ngực 12 tiếng và ECG cho thấy độ cấp tính thấp

Tiền sử

Bệnh nhân nữ 68 tuổi đau ngực đã 12 tiếng, không chắc chắn triệu chứng đau ngực có trường diễn không

ECG 33-7 (Type 1d)

■ ST chênh lên, 3.5 mm; sóng QS; và sóng T đảo ở cuối : V2—V4, chẩn đoán NMCT cấp thành trước, phù hợp với Tiền sử đau ngực liên tục 12 tiếng.

Diễn tiến lâm sàng

Siêu âm tim ngay lập tức được thực hiện cho thấy WMA nhưng không bổ trợ cho câu hỏi quan trọng này; CÓ quán muộn để dùng tiêu sợi huyết? Tiêu sợi huyết đã được chỉ định. CK đạt đỉnh mức 2000 IU/L, cho thấy nhồi máu đã ít nhất 12 tiếng.

Chụp mạch vành liên quan đến cơn đau ngực sau nhồi máu thấy tắc LAD 100% và hẹp 90% đoạn D1. Siêu âm tim sau đó cho thất rối loạn vận động thành trước và ST còn chênh 4mm ít nhất 1 tuần. Nên có thể Kết Luận ECG có đặc điểm của phình thất

Kết Luận

Mỗi lần sóng T đảo và sóng R mất đi, có thể quá muộn để dùng tiêu sợi huyết. Siêu âm tim không thể giúp xác định thời gian hoặc tính cấp tính của NMCT cấp, khi một WMA xuất hiện, NMCT có thể xả ra từ 2-24 giờ trước. Siêu âm tim tức thời có thể trì hoãn biện pháp tái tưới máu nếu chỉ sử dụng cho mục đích trên.

Case 33-8

Tiền sử và sóng T đảo cho thấy thời gian tắc mạch vành đã lâu hoặc đã tái tưới máu tự nhiên, được xác thực bởi Troponin tăng cao

Tiền sử

Bệnh nhân nam 31 tuổi nghiẹn thuốc lá nhập viện 36 tiếng sau cơn đau ngực trường diễn,nặng nề và tái phát. Bác sĩ lâm sàng ghi 1 ECG như một biện pháp tầm soát an toàn.

ECG 33-8 (Type 1d)

■ ST chênh lên, Sóng QS, và sóng T đảo sâu: V2—V6, chẩn đoán NMCT cấp hoặc bán cấp thành trước bên. Sóng T đảo cho thấy thời gian tắc đã lâu hoặc tái tưới máu tự nhiên. Độ sâu sóng T đảo cho thấy tái tưới máu tự nhiên. Đoạn ST còn chênh lên 3-4mm, nhưng xuất hiện sóng QS cho thấy tái tưới máu tự nhiên muộn.

Diễn tiến lâm sàng

Cả lâm sàng và ECG đều cho thấy quá muộn để dùng tiêu sợi huyết. cTnI 78ng/mL,CK 3437 IU/L, và tất cả các kết quả sau đó đều thấp hơn, nên xác nhận NMCT bán cấp (tắc kéo dài). Không có biện pháp tái tưới máu nào được thực hiện.Kết quả siêu âm tim sau đó cho thấy WMAs nặng thành trước, bên và vách, mỏm. Bệnh nhân đòi xuất hiện

Kết Luận

Sóng QS với sóng T đảo sâu ở cuối phù hợp với tái tưới máu tự nhiên muộn. Nên bổ trợ thêm cho thời gian khởi phát triệu chứng, cho thấy NMCT cấp đã tiến triển quá lâu để có thể dùng tiêu sợi huyết.