Các thuốc kết hợp với liệu pháp tái tưới máu trên bệnh nhân ami

Có nhiều thuốc quan trọng điều trị trong thời kỳ hồi phục và /hoặc ngăn ngừa STEMI thứ phát.Nhiều thuốc quan trọng trong thời kỳ sớm STEMI, dùng phối hợp với tiêu sợi huyết hoặc PCI. Chúng bao gồm: (a) Nitrat -NTG ngậm dưới lưỡi và NTG truyền tĩnh mạch, (b) Thuốc kháng ngưng kết tiểu cầu – Aspirin ,nhưng cũng có thể bao gồm clopidogrel và thuốc chẹn thụ thể GP IIb-IIIa (C) Thuốc kháng đông , đạc biệt là heparin và enoxaparin (d) Thuốc chẹn Beta giao cảm – metoprolol (e) Magnesium (f) ACE và (g) ARA

Các bệnh nhân STEMI có yếu tố tử vong cao , trung bình, thấp, liên quan một phần đến sự phục hồi chức năng thất trái.Việc kéo dài thơì gian sống trong nhóm bệnh nhân này là mục tiêu lớn nhất của các biện pháp phòng ngừa thứ phát.Trong các thuốc phối hợp vào đã được đề cập ở trên . thuốc chống loạn nhịp, thuốc chẹn kênh Calci, và đặc biệt các thuốc giảm lipid máu có thể quan trọng trong thời kỳ phục hồi và phòng ngừa thứ phát NMCT. Những thuốc này có thể giảm tỷ lệ tử vong từ 5-30%.

NITRATES: NTG NGẬM DƯỚI LƯỠI VÀ NTG TRUYỀN TĨNH MẠCH

Một vài bệnh nhân NMCT cấp có co thắt mạch vành, và NTG có thể giúp giãn mạch vành lớn (IRA) một cách an toàn . Một vài nghiên cứu nhỏ về sử dụng các yếu tố tiền tiêu sợi huyết đã chứng minh được sự giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch lớn nhờ dùng sớm NTG truyền tĩnh mạch .Một phân tích các thử nghiệm cho thấy sự giảm số lượng tử vong sau NMCT cấp khoảng 35% .Tuy nhiên, việc sư dụng các biện pháp tiêu sợi huyết dùng thường quy và aspirin, kèm điều trị kéo dài hạn với NTG qua da hoặc đường uống trong 24 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng đầu tiên đã chỉ ra không có thay đổi trong việc giảm tỷ lệ tử vong. Khi những dữ liệu này được tổng hợp, ta thây sự liên quan nhỏ trong việc giảm tỷ lệ tử vong .khoảng 4 bệnh nhân sống sót/1000 bệnh nhân được điều trị

Dữ liệu từ các nghiên cứu trên động vật , các nghiên cứu không ngẫu nhiên , và nghiên cứu ngẫu nhiên đã cho thấy tác động xấu của NTG truyền tĩnh mạch lên tác dụng của tPA. Những nghiên cứu này cho thấy NTG tĩnh mạch giảm tỷ lệ tái tưới máu bằng cách tăng lượng máu qua gan và , gây nên , chuyển hoá tPA. AHA không khuyến cáo dùng thường quy nitrat tĩnh mạch nhưng khuyến cáo nitrat tĩnh mạch các bệnh nhân NMCT cấp và tái thiếu máu cơ tim,suy tim toàn bộ hoặc tăng huyết áp. Tổng kết lại:

■ Sử dụng NTG ngậm dưới lưỡi (3 viên hoặc xịt mỗi 5 phút) ngay lập tức cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp với huyết áp tâm thu lớn hơn 90mmHg, ngoại trừ những bệnh nhân vừa được dùng sildenafil (Viagra) trong 24 giờ.

■ Sử dụng thường quy NTG tĩnh mạch với tiêu sợi huyết không được khuyến cáo. Việc sử dụng thường quy NTG tĩnh mạch phối hợp với PCI có thể có lợi ích trong đièu trị. Liều khởi đầu là 10 UI/ phút, điều chỉnh liều theo huyết áp và cơn đau mạch vành.

CÁC THUỐC KHÁNG NGƯNG KẾT TIỂU CẦU: ASPIRIN, CLOPIDIGREL, VÀTHUỐC CHẸN THỤ THỂ GP Ilb/IIIa

Aspirin giảm tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân NMCT cấp. Điều này đã được chứng minh rằng an toàn hơn biện pháp tiêu sợi huyết và có vai trò quan trọng ngang bằng tiêu sơi huyết. Liều 160mg-325mg nên được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có thể có NMCT cấp, với liều hàng ngày 81mg-325mg ở những bệnh nhân được xác định rõ ràng hơn về NMCT cấp sau đó.

Clopidigrel chẹn thụ thể ADP tiểu cầu và an toàn hơn ticlodipine trong điều trị dài hạn .Clopidogrel nên được dùng kèm theo với các biện pháp tái tưới máu khi aspirin bị chống chỉ định, tiên phát ở những ca dị ứng aspirin như hen. Clopidogrel thường được thêm vào dùng chung với Aspirin khi PCI sắp được thực hiện , một liều nạp 300mg có thể được chỉ định với sự chấp thuận của bác sĩ can thiệp tim mạch.Clopidogrel tổng quan an toàn như liều trung bình aspirin

GP Ilb/IIIa inhibitors, bao gồm abciximab, là thuốc chẹn thụ thể tiểu cầu. Như đã được tranh luận ở chương 36, có thể có lợi nếu chúng ta dùng phổi hợp 1/2 liều tiêu sợi huyết với abciximab. Chúng được chỉ định trước khi PCI, bao gổm PCI cho điều trị STEMI.Sử dụng dài hạn các thuốc đường uống không đưa ra lợi ích tương tự cho việc phòng ngừa NMCT.

CÁC THUỐC KHÁNG ĐÔNG: HEPARIN VÀ HIRUDIN

GISSI-2 và ISIS-3 cho thấy không có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong khi dùng SK và tPA khi dùng chung với heparin dưới da, tuy nhiên GUSTO-1 cho thấy tPA với heparin tĩnh mạch có hiệu quả nhất. Heparin tĩnh mạch thường được khuyến cáo dùng thường quy với các thuốc tiêu sợi huyết – phân rã fibrin như tPA và rPA để tái thông mạch vành và hạn chế tối đa nguy cơ tái thuyên tắc liên quan đến tái tạo thành huyết khối. 38 ISIS-3 và GISSI-2 cho thấy việc dùng phối hợp heparin dưới da với SK không cải thiện tình trạng bệnh nhân sau ra viện, và GUSTO-1 cho thấy , việc phối hợp với SK , Heparin đường tĩnh mạch lẫn tiêm dứoi da đều không cho thấy lợi ích gì. Tuy nhiên , ở những bệnh nhân được dùng SK và có nguy cơ cao thuyên tắc hệ thống (như NMCT cấp thành trước rộng , huyết khối thất trái, rung nhĩ, hoặc Tiền sử đột quỵ nhồi máu) , heparin dưới da được khuyến cáo. Liều được khuyến cáo dưới đây:

■ Với tPA, rPA, hoặc TNK-tPA, dùng Heparin tĩnh mạch với liều 60U/kg tiêm nhanh (tối đa 4000U) , sau đó 12U/kg/giờ( tối đa 1000U/giờ) tiếp tục ít nhất 48 giờ. Heparin trọng lượng phân tử thấp enoxparin (30mg tĩnh mạch kèm dưới da 1mg/kg mỗi 12 tiếng trong 7 ngày) phối hợp với liều đủ TNK-tPA . đã cho thấy những điểm ưu việt hơn heparin trọng lượng phân tử thấp

■ Với SK, anistreplase, urokinase hoặc các thuốc tiêu sợi huyết không đặc hiệu, các bệnh nhân nguy cơ cao thuyên tắc hệ thống , dùng heparin dưới da với liều 12500 U 2 lần mỗi ngày trong suốt thời gian nằm viện.

■ Với các trường hợp can thiệp sửa chữa mạch vành, liều cao heparin(10,000 U, hoặc100 U/kg tiêm nhanh tĩnh mạch, sau đó tiêm 1000U/kg) được khuyến cáo để có thể có được thời gian đông máu hoạt động (ACT) từ 300 đến 350 giây trong suốt thời gian can thiệp. Khi abciximab được dùng với Heparin trong suốt thời gian can thiệp mạch vành qua da , liều thấp heparin được sử dùng, với mục tiêu ACT từ 150-300s.

Mặc dù các thuốc chẹn trực tiếp yếu tố kháng thrombin mới hơn như hirudin và các tổng hợp đồng phân của nó lepirudin cho thấy nhiều hứa hẹn lợi ích trong điều trị ở các thử nghiệm trên bệnh nhân NMCT cấp và UA/NSTEMI, những thử nghiệm lớn hơn đã bị ngừng dùng thứ phát vì nguy cơ lớn xuất huyết não ở những bệnh nhân điều trị vói các thuốc tiêu sợi huyết. Việc dùng thường quy Warafin không được khuyến cáo. ACC/AHA chấp thuận việc dùng Warafin trong 3 tháng ở những bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc cao như NMCT vùng thành trước, giảm nặng chức năng thất trái , suy tim toàn bộ, Tiền sử thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc hệ thống trước đó, và siêu âm tim cho thấy huyết khối trong buồng tim

CÁC THUỐC CHẸN BETA GIAO CẢM: METOPROLOL, ESMOLOL

Các thuốc chẹn Beta giao cảm có thể giảm nhu cầu oxy cơ tim bằng cách giảm tần số tim, giảm áp lực động mạch hệ thống và giảm co cơ tim. Trong thời kỳ điều trị trước tiêu sợi huyết , sử dụng chẹn beta được chỉ ra có ảnh hưởng đến kích thước vùng nhồi máu và giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn. Khi phối hợp với phương pháp tiêu sợi huyết, chẹn beta đường tĩnh mạch giúp giảm tỷ lệ tái nhồi máu không trầm trọng và cơn đau thắt ngực tái diễn

■ Chẹn Beta nên được sử dụng thường quy trên bệnh nhân STEMI và dĩ nhiên là sử dụng tiếp tục sau đó.

■ Chỉ định metoprolol 5 mg mỗi 5 phút cho 3 liều, sau đó 50mg đường uống

■ Ngược lại, chỉ định esmolol trong một liều 500 ug/kg tiêm nhanh, sau đó 50 ug/kg/phút. Esmolol có thể ngưng nếu tác dụng phụ xảy ra. Bạn có thể lặp lại liều nhanh và tăng tốc độ truyền nến tần số tim bệnh nhân không được kiểm soát

■ Chống chỉ định bao gồm hen, nhịp chậm (tần số < 60), Block av độ 2 ,3 , PRI > 0,24s, hạ huyết áp (huyết áp tâm thu< 100 mmHg), và bệnh mạch máu ngoại biên trầm trọng.

■ Chẹn Beta nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc insulin và giảm chức năng thất trái trung bình và nặng

MAGNESIUM

Các tác dụng bảo vệ tim của Mg bao gồm dãn mạch , giảm ngưng kết tiểu cầu, ổn định màng tế bào, bảo vệ cơ tim từ catecholamine- gây ra hoại tử cơ tim. Một phương pháp nghiên cứu nhỏ , các thử nghiệm ngẫu nhiên đăng lên từ 1984-1991 cho thấy Mg giảm tỷ lệ tử vong, và LIMIT 2 báo cáo giảm 24% tỷ lệ tử vong và giảm 25% suy tim hoàn toàn. Những thử nghiệm này trai ngược với kết quả từ ISIS -4, cho thấy không giảm tỷ lệ tử vong và có thể còn gây hại của Mg.Những điểm khác biệt này có thể liên quan đến việc dùng Mg muộn và nhóm bệnh tử vong do kiểm soát kém 7,2% ở nghiên cứu ISIS-4. Thử nghiệm MAGIC có thể lớn và ngẫu nhiên để kiểm tra tác dụng của Mg trong thời kỳ sớm tái tưới máu ở những bệnh nhân nguy cơ cao, trên 65 tuổi hoặc những bệnh nhân chống chỉ định với biện pháp tái tưới máu.

■ Kiểm tra Mg ở tất cả những bệnh nhân NMCT cấp và dùng sớm Mg ở những bệnh nhân NMCT cấp không thích hợp dùng tiêu sợi huyết và Mg huyết < 2.0 mEq/L.

■ Liều: 2 grams trong hơn 5-15 phút, sau đó 18 grams trong hơn 24 giờ.

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN (ACE)

ACE giảm quá trình rối loạn chức năng dãn thất trái, giảm và làm chậm quá trình tiến triển đến suy tim toàn bộ, giảm tỷ lệ tử vong sau NMCT cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân NMCT cấp thành trước hoặc Tiền sử suy tim toàn bộ. Bắt đầu dùng ACE trong suốt vài ngày đầu cho đến vài tuần sau NMCT ở những bệnh nhân chọn lọc và tiếp tục dùng trong thời gian dài giúp giảm tỷ lệ tử vong tronh nhiều thử nghiệm lớn. Sử dụng ACE tĩnh mạch trong 24 giờ NMCT cấp có thể gây nguy hiểm, tuy nhiên chỉ trên những bệnh nhân lớn tuổi nguy cơ cao, vì họ có thể bị tụt huyết áp sau khi dùng ACE.

■ Chỉ định ACE trong 24 giờ đầu nếu nghi ngờ hoặc chẩn đoán xác định AMI. Đặc biệt cần thiết ở những bệnh nhân NMCT cấp thành trước rộng hoặc suy tim toàn bộ trên lâm sàng , EF < 40%. Chỉ định lisinopril: 5 mg po, 5 mg sau 24 giờ, và 10 mg hàng ngày sau đó nếu đáp ứng tốt.

■ Tiếp tục dùng ACE trong 4-6 tuần trên tất cả các bệnh nhân NMCT cấp và không có chống chỉ định. Tiếp tục trên bệnh nhân có Tiền sử rối loạn chức năng thất trái, có hoặc không có triệu chứng

■ Chống chỉ định: huyết áp tâm thu < 100mmHg, sau dùng chẹn beta

■ Cấm dùng enalapril tĩnh mạch

CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN (ARA)

ARA chưa được nghiên cứu rộng rãi , các nghiên cứu lâm sàng sau NMCT. Dữ liệu từ các nghiên cứu về tăng huyết áp và suy tim tonaf bộ cho thấy sự phù hợp khi sử dụng ACE với ít tác dụng phụ hơn. Mặc dù việc sử dụng thường quy không được khuyến cáo ở những bệnh nhân sau NMCT , những thuốc này nên được chỉ đinh thay thế cho ACE ở những bệnh nhân không đáp ứng vói ACE.

CÁC THUỐC GIÚP HỒI PHỤC VÀ NGĂN NGỪA THỨ PHÁT NMCT CẤP

Bổ sung cho các thuốc đề cập ở trên, các thuốc chống loạn nhịp, chẹn kênh Calci và đặc biệt các thuốc giảm lipid máu có thể quan trọng trong thời kỳ hồi phục và ngăn ngừa AMI thứ phát

Thuốc Chống Loạn Nhịp

Từ 4-18% bệnh nhân nMCT cấp xảy ra rung thất nguy hiểm tính mạng trong 24-48 giờ đầu. Dẫn đến việc sử dụng các thuốc chống loan nhịp nhóm I để phòng ngừa, đặc biệt là Lidocaine truyền tĩnh mạch.Một nghiên cứu ngẫu nhiên khi dùng Lidocaine phòng ngừa trong thời kỳ trước khi dùng tiêu sợi huyết cho thấy sự giảm rung thất trong nhồi máu cơ tim, các lợi ích bị bù lại khi bệnh nhân tử vong lien quan đến vô tâm thu và phân ly điện cơ.Tuy nhiên , một vài nghiên cứu gần đây về sử dụng Lidocaine khi sử dụng tiêu sợi huyết không cho thấy sự gia tăng các biến chưng nguy hiểm

■ Chỉ định Lidocaine chỉ trong những ca có loạn nhịp thất nặng nề hoặc ngăn ngừa chúng tái xảy ra

■ Liều khởi đầu: 1.0 – 1.5 mg/kg tiêm nhanh, thêm 0.5 – 0.75 mg/kg mỗi 5 – 10 phút cho đến tổng liều 3 mg/kg, sau đó truyền 1 – 4 mg/phút

CHẸN KÊNH CALCI

Thuốc chẹn kênh Calci có tác dụng chống cơn đau thắt ngực , dãn mạch và hạ áp. Các nghiên cứu riêng lẽ và các phân tích tổng hợp khi điều trị các thuốc này , cho thấy không có tác dụng giảm ty lệ tử vong khi dùng trong suốt thời gian hoặc sau khi NMCT cấp. Các thử nghiệm lâm sàng với nifedipine tác dụng ngắn không cho thấy lợi ích trong việc giảm ty lệ tử vong hoặc giảm tỷ lệ tái nhồi máu, mà thực sự cho thấy những tác dụng phụ trầm trọng. Dữ liệu trên nifedipine tác dụng chậm và các thuốc chẹn calci khác , như felodipine và amlodipine cũng được xem xét .Các thử nghiệm lâm sàng với verepamil chỉ ra tác dụng giảm tỷ lệ tái nhồi máu và tác dụng lớn trong việc giảm tỷ lệ tử vong.Các nghiên cứu lâm sàng lớn hơn cho thấy diltiazem không giảm tỷ lệ tử vong mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân suy tim toàn bộ và phù phổi

■ Các thuốc chẹn kênh Calci không được khuyến cáo sử dụng thường quy trên bệnh nhân NMCT cấp ngoại trừ những bệnh nhân mà thuốc chẹn beta không có tác dụng hoặc chống chỉ định như những bệnh nhân co thắt phế quản, những ca này, chẹn kênh calci được sử dụng để làm giảm thiếu máu cơ tim đang diễn ra hoặc kiểm soát tần số thất nhanh trong rung nhĩ. Niferdipine tác dụng ngắn tổng quan bị chống chỉ định (105).

Các Thuốc Giảm Lipid Máu

Ngăn ngừa thử phát NMCT là tác dụng chính của các thuốc giảm Lipid máu và chế độ ăn giảm cholesterol. Gần đây,4S đã chỉ ra sự giảm tỷ lệ tử vong ở tất cả các bệnh nhân và các bệnh nhân tử vong do tim mạch có HC vành cấp và tăng cholesterol máu trung bình (LDL=188mg/dL) sử dụng simvastatin. Những kết quả này được lặp lại trong nghiên cứu CARE , nghiên cứu về tác dụng của pravastatin trên mạch vành sau NMCT ở các bệnh nhân với mức cholesterol trung bình (LDL=139mg/dL) . Các kết quả tương tự được theo dõi trong thời gian dài can thiệp nội mạch với Pravastatin trong thử nghiệm LIPID . Tổng phân tích mỡ máu được khuyến cáo trên tất cả những bệnh nhân nhồi máu, ngay cả khi nhập viện hoặc trong 24 giờ đầu. Tuy nhiên, có thời kỳ tối thiểu 4 tuần chờ sau nhồi máu để ổn định sư phân đoạn mỡ máu. Trong suốt thời kỳ chuyển tiếp này, tất cả các bệnh nhân nên được điều trị với thực đơn AHA step II , cholesterol hàm lượng thấp và ít chất béo no. Nếu LDL vẫn >130mg/dL, điều trị thuốc nên được bắt đầu với mục tiêu đạt được LDL