Phương pháp tổng kết tỷ số lợi ích/nguy cơ của tiêu sợi huyết

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Tiếp cận nguy cơ NMCT cấp dựa trên lâm sàng và đặc điểm ECG

■ Tiếp cận nguy cơ của phương pháp tiêu sợi huyết

■ Tỷ số lợi ích/nguy cơ thường được đánh giá thấp, và bệnh nhân hầu như không được điều trị với tiêu sợi huyết Có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp trên ECG nhưng ở những bệnh nhân này những nguy cơ của phương pháp tiêu sợi huyết lớn hơn nhiều so với lợi ích mà nó mang lại.Tuy nhiên ,nên nhớ rằng nguy cơ lớn nhất cho hầu hết các bệnh nhân là không được điều trị với tiêu sợi huyết-trường hợp âm tính giả, ngược lại với trường hợp điều trị không cần thiết ở những bệnh nhân dương tính giả.

CÁC LỢI ÍCH

Khi xác định các nguy cơ của phương pháp tiêu sợi huyết , nên biết về các lợi ích của nó. Một trường hợp NMCT cấp nguy cơ cao có nguy cơ cao xảy ra tác dụng phụ do dùng tiêu sợi huyết hơn trường hợp NMCT cấp nguy cơ thấp sử dụng tiêu sợi huyết.ví dụ, một bệnh nhân 85 tuôit với các yếu tố nguy cơ xuất huyết não có thể có nguy cơ xuất huyết não từ tiêu sợi huyết là 5% ,nhưng nguy cơ chết từ NMCT cấp thành trước là 30-40%.Tiêu sơị huyết có thể có nguy cơ cao gây chảy máu, trừ khi can thiệp vành ngay lập tức được thực hiện.

Những yếu tô tăng lợi ích của tiêu sợi huyết ở bệnh nhân NMCT cấp bao gồm (a) thời gian ngắn hơn từ lúc bắt đầu triệu chứng tấn công, (b) ST chênh lên nhiều hơn và xuất hiện ở nhiều chuyển đạo,(c) NMCT cấp vùng thành trước, (d) NMCT vùng sau dưới kèm NMCT cấp thất phải, (e) ST chênh xuống soi gương, (f) Tiền sử NMCT trước đây ở vùng khác.

TỔNG HỢP CÁC VẤN ĐỀ ĐÁNG LƯU Ý

■ Có Tiền sử NMCT trước đây với sóng Q ở cùng một vị trí? Nhồi máu cơ tim ở những mạch vành đã bị tắc hẹp này có thể cho thấy ít lợi ích về giảm mức độ tử vong bằng phương pháp tiêu sợi huyết.

■ Có đang bỏ qua NMCT cấp thành bên?

■ Có đang bỏ qua NMCT cấp thành sau thực? Bạn đã ghi lại các chuyển đạo V7 V8 V9 chưa?

■ Có đang bỏ qua NMCT cấp thất phải?

■ Có chẩn đoán nhầm NMCT cấp thành trước với ST chênh lên thành tái cực sớm không?

■ ST chênh lên có liên quan đến phình thất , viêm màng ngoài tim, tái cực sớm, block nhánh, dày thất trái, hoặc tăng Kali máu?

■ Bạn đã so sánh ECG này với ECG trước đó không?

■ Có NMCT cấp thành sau dưới không? Mặc dù tiêu sợi huyết được chỉ định cho NMCT cấp thành sau dưới không biến chứng, nhưng lợi ích về việc giảm tỉ lệ tử vong chưa được chứng minh trên những bệnh nhân NMCT cấp vùng nhỏ . Nên một bệnh nhân nhập viện điều trị trong giai đoạn muộn của bệnh hoặc có nhiều chống chỉ định., các nguy cơ cũng có thể rất nhiều và nặng nề

■ Nếu ECG chưa được chẩn đoán rõ ràng (Types lc, 2, 3, or 4), Bạn có đang ghi lại nhiều ECGs đẻ theo dõi?

■ Có suy tim nặng (Killip Class III hoặc IV) hoặc shock tim? Nếu có, cap thiệp vành được ưu tiên hơn

BẠN CÓ ĐANG QUÁ BẢO THỦ?

Bạn đang từ chối dùng tiêu sợi huyết cho bệnh nhân:

■ người già?

■ triệu chứng điển hình và LBBB?

■ ST chênh lên chỉ ở 2 chuyển đạo hoặc ngay cả một chuyển đạo với chẩn đoán rõ ràng?

■ Với sóng Q đã xuất hiện (không phải sóng QS sâu và ST chênh lên thấp liên quan đến phình thất?

■ Không đau ngực , ngay cả khi ECG đã được chẩn đoán rõ ràng?

■ Tiền sử bắc cầu nối chủ vành?

■ Nguy cơ cao đột quỵ mặc dù NMCT vùng rất lớn?

■ Những bệnh nhân nhập viện từ 6-12 tiếng sau triệu chứng đau ngực tấn công,mặc dù NMCT cấp vùng rộng và ST còn chênh rất cao và sóng T dương tính?

■ Bởi vì các triệu chứng đã và đang tiếp diễn hơn 12 tiếng?Bạn có lưu ý rằng thời gian bắt đầu nhồi máu cơ tim (đối nghịch với thời gian cơn đau ngực) xảy ra sớm hơn?

■ Bởi vì ông ấy hoặc cô ấy có NMCT trước đó? Lợi ích giảm tỷ lệ tử vong của tiêu sợi huyết không rõ ràng hay lớn hơn ở những bệnh nhân có NMCT trước đây

Xem ca 35-1 -35-3 để lưu ý về tỷ só nguy cơ/lợi ích.Xem chương 34 về tranh luận giữa các chống chỉ định và nguy cơ tiêu sợi huyết. (Xem ca 16-5 , một bệnh nhân từ chối can thiêp tim mạch vù anh ta đang dùng coumadin và ca 17-10 và 17-11 , lợi ích của biện pháp tái tưới máu trên bệnh nhân NMCT cấp trước rộng rõ ràng nhiều hơn bất kỳ nguy cơ nào.

Case 35-1

Người phụ nữ lớn tuổi phình thất thành trước đau ngực , ST chênh lên cao hơn ở thành trước, và NMCT cấp thành bên cao: Người phụ nữ này được dùng tiêu sợi huyết và tử vong do xuất huyết não

Tiền sử

Bệnh nhân nữ 75 tuổi nhập viện vì đau ngực 1 tiếng trước. Bà ta không có chống chỉ định tương đối hay tuyệt đối nào về sử dụng tiêu sợi huyết, đặc biết không có Tiền sử đột quỵ hay tăng huyết áp

ECG 35-1A (Type 1c)

■ Sóng QS và ST chênh lên 2mm: V2—V3, Sóng T đảo sâu: V1—V6, phù hợp với chẩn đoán phình thất vùng trước

ECG 35-1B (Type 1a)

20 phút sau

■ ST chênh lên cao hơn: V2-V3 sóng T giả bình thường: V1-V5. Nhồi máu mới ở vùng NMCT cũ với sóng QS cũ có thể nhận được lợi ích trung bình từ biện phpas tái tưới máu.

■ ST chênh lên mới: V4 và aVL; và chênh xuống soi gương: II, III, aVF, chẩn đoán NMCT cấp thành bên mới xuất hiện, gợi ý có lợi ích nếu tái tưới máu.

Diễn tiến lâm sàng

Chụp vành ± PCI được ưu tiên, nhưng tiêu sợi huyết được chỉ định rõ ràng nếu chụp mạch không thể thực hiện được. Bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết và tái tứoi máu thành công nhưng tử vong vì xuất huyết não

Kết Luận

Đưa ra nhiều nguy cơ cần thiết đôi khi lại làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân. Rất quan trọng để nhớ rằng bệnh nhân này đã có một nguy cơ cao về cả tử vong và đột quỵ nếu không tiêu sợi huyết

Case 35-2

Shock,nôn ra máu, và NMCT cấp thành sau dưới sau thực (Không chụp lại ECG)

Tiền sử

Bệnh nhân nam 49 tuổi nôn ra máu. pH 6,7 . Ông ta được đặt nội khí quản, được nằm bất động và bù máu và dịch bù. Trước khi bù dịch và máu HGb:4/12, huyết áp 50 và mạch 120l/p.

Diễn tiến lâm sàng

ECG của ông ta cho thấy NMCT cấp rộng vùng sau dưới sau thực. Tiêu sợi huyết rõ ràng bị chống chỉ định.Mực dù can thiệp vành, với sự cần thiết dùng heparin, bị chống chỉ định cho đến khi cầm được máu. Bệnh nhân được nhanh chóng chuyển đi nội soi cầm máu và tiếp tục bồi phụ dịch và máu, và sau đó can thiệp vành thành công (tắc 100 % LCX) CK đạt đỉnh mức 2296 IU/L và cTnI đạt đỉnh mức 185ng/mL, 8 giờ sau nhập viện. Siêu âm tim thấy WMA trung bình vùng sau dưới sau thực. Bệnh nhân được xuất viện vài ngày sau đó.

Kết Luận

Tiêu sợi huyết rõ ràng bị chống chỉ đinh. Tuy nhiên , sau khi cầm máu, việc bỏ qua nguy cơ thuốc kháng đông trong khi PCI rõ ràng giúp cứu sống bệnh nhân.

Case 35-3

Sóng QS và ST mới chênh lên ở vùng sau dưới : Bệnh nhân được dùng tiêu sợi huyết và có các biến chứng chảy máu nhưng không xuất huyết não

Tiền sử

Bệnh nhân nữ 74 tuổi không nói Tiếng Anh, suy thận giai đoạn cuối (ESRD), tăng huyết áp, và thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạch nhập viện trong tình trạng yếu và đau tay trái

ECG 35-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên: 1 mm, II, III, aVF; ST chênh xuống soi gương: aVL.

■ Sóng QS: II, III, aVF, sóng Q nhỏ V4-V6. SÓng QS và ST chênh lên thấp có thể là phình thất vùng sau dưới , NMCT bán cấp (hơn 12 tiếng) hoặc NMCT cấp trên vùng NMCT cũ.

Diễn tiến lâm sàng

Bệnh nhân nhập CCU và dùng SK. Sóng Q được chủ ý sau đó đã tồn tại trước đó, nhưng ST chênh lên mới xuất hiện. Bà ta có biến chứng xuất hiện và buộc phải điều trị kháng SK. Men tim âm tính. Không chụp mạch vành cũng như siêu âm tim

Kết Luận

ECG này đơn giản chỉ là phinh thất thánh sau. Chỉ định tiêu sợi huyết ít có ích lợi. Từ một cách nhìn khác mặc dù ST chênh lên mới xuất hiện , lợi ích của của tiêu sợi huyết là tối thiểu cho NMCT cấp (ST mới chênh lên) ở cùng 1 vùng với NMCT trước đó có sóng QS.Men tim âm tính cho thấy 1 điều thú vị: CÓ phải NMCT cấp ST chênh lên thoáng qua mà không hoại tử cơ tim hoặc ST chênh lên không phải do tắc mạch vành? May mắn thay, biến chứng chảy máu rất nhẹ không ảnh hưởng nhiều