YHOVN 2 năm trước

“Phình thất”: st chênh lên duy trì sau nhồi máu cơ tim trước đó

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Sóng QS với ST chênh lên £ 3mm và không có sóng T cao ở V1-V3 gợi ý đến biểu hiện của phình thất thành trước.

■ Trong phình thất thành dưới, sóng QR có thể biểu hiện.

■ Phình thất có thể nhầm lẫn với STEMI.

■ Tiền sử và các ECG trước đó, cũng như là siêu âm tim ngay lập tức, có thể giúp phân biệt phình thất với AMI.

ĐẠI CƯƠNG

ST chênh lên có thể duy trì sau STEMI. Điều này xảy ra lên đến 60% nhồi máu cơ tim thành trước, nhưng nó thường ít gặp sau nhồi máu cơ tim thành dưới. Những bệnh nhân có ST chênh lên duy trì sau nhồi máu cơ tim trước đó có thể biểu hiện đau ngực, chẩn đóan nhầm thành nhồi máu cơ tim cấp, và được điều trị liệu pháp tiêu huyết khối là “không phù hợp” (xem Chương 3). Các nghiên cứu trên các tử thi đã xác nhận mối liên quan giữa ST chênh lên duy trì sau nhồi máu cơ tim trước đó với phình thất trái trên giải phẫu, được quan thấy trên hình ảnh pháp y là thành cơ tim mỏng và phình lên. Thông qua việc đo đạc bằng chụp thất và quan sát trên điện tim, phình thất thực thế giải phẫu được miêu tả như là sự biến dạng tâm trương và thành cơ tim mỏng. Bởi vì có mối quan hệ với đặc điểm giải phẫu này, mà hình ảnh ST chênh lên duy trì sau nhồi máu cơ tim được biết như là do “phình thất trái” hoặc đơn giản là, “phình thất.” Qua việc sử dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh gần đây đã chứng minh rằng trong nhồi máu cơ tim cũ, ST chênh lên duy trì cũng có thể liên quan đến không hoặc rối loạn hoạt động thì tâm thu, hoặc một vùng cơ tim hoại tử rộng lớn, ngay cả khi không có biểu hiện của phình thất thực tế trong giải phẫu. (Case 23- 1). Chúng tôi đặc biệt cho rằng, hình ảnh ECG ST chênh lên liên tục của nhồi máu cơ tim cũ là “phình thất,” có thể có hoặc không có phình thất biểu hiện.

Biểu hiện hoặc không biểu hiện của phình thất thực tế chỉ quan trọng trong việc đưa ra quyết định sử dụng tiêu huyết khối nếu siêu âm tim được sử dụng để phân biệt ST chênh lên của nhồi máu cơ tim cấp với nhồi máu cũ có ST chênh lên duy trì. Nếu bạn nghi ngờ rằng ST chênh lên là do nhồi máu cũ và bạn thấy có rối loạn tâm trương và thành cơ tim dày của phình thất thực tế trên siêu âm tim, thì điều này gợi ý mạnh đến chẩn đoán ST chênh lên duy trì do nhồi máu cũ, có giá trị dự đoán dương tính cao (PPV). Nếu bạn thấy không hoạt động, rối loạn hoạt động hoặc giảm hoạt động thành cơ tim thì tâm thu, tuy nhiên, những điều này đều có thể là do nhồi máu cấp hoặc nhồi máu cũ có ST chênh lên duy trì . Mặc dù rối loạn hoạt động thành cơ tim thì tâm thu gợi ý đến nhồi máu cơ tim không cấp tính, nhưng dấu hiệu không hoặc giảm hoạt động thành cơ tim không được bỏ quên.

Biểu hiện lâm sàng

Những bệnh nhân phình thất thường có biểu hiện khó thở và phù phổi do giảm chức năng thất trái. Họ cũng có thể biểu hiện nhịp nhanh thất hoặc rung thất do sẹo cơ tim (xem Case 26-8).

ECG CHẨN ĐOÁN PHÌNH THẤT

ST chênh lên của phình thất có thể giả nhồi máu cơ tim cấp và dẫn đến việc sử dụng tiêu huyết khối “không phù hợp” (xem Cases 23-2 và 23-3); các dấu hiệu giúp phân biệt hai điều này gồm :

ST Chênh Lên của Phình Thất (Nhồi máu cơ tim cũ)

■ Thường biểu hiện nhất ở V1-V3.

■ Thường £ 3 mm và phần lớn luôn luôn £ 4 mm.

■ Serial ECG không có sự thay đổi kể cả khi so sánh với các ECG trước đó, ngược lại khi có sự thay đổi là biểu hiện của sự tắc mới của mạch vành dẫn đến nhồi máu HOẶC có sự thay đổi đáng kể về Tần Số hoặc Huyết Áp.

■ Có thể xảy ra đồng thời với LVH (xem Case 23-4).

Những đặc điểm khác bao gồm:

■ Sóng T dẹt hoặc đảo, KHÔNG cao hoặc nhọn.

■ Sóng Q sâu và rõ ràng.

■ Phình thất thành trước: 23

■ Dạng QS (không có sóng R hoặc có thể có sóng R nhỏ) ở V1-V3.

■ Dạng QR, thay vì QS, có thể ở V4 (xem Case 23-5)

■ Phình thất thành dưới:

■ Dạng QR là thường gặp (xem Case 23-6). Phân biệt với nhồi máu cơ tim cấp thành dưới có sóng Q phát triển rõ là rất khó (xem Case 11-4).

■ Dạng QS có thể thường ít gặp (xem Case 35-3).

■ Hỉnh ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL có thể xảy ra, như khi có nhồi máu cơ tim cấp (xem Cases 23-7 và 7-5, bệnh nhân có phình thất thành dưới được điều trị với tiêu huyết khối).

ST Chênh Lên Của Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

■ Phần lớn luôn luôn có sự biểu hiện của sóng R (sóng R hoặc dạng QR), nếu không có thì nhồi máu cơ tim cấp xảy ra rất muộn trọng sự tiến triển của nó (bán cấp).

■ Nếu sóng Q biểu hiện, nó nhiều khả năng là hẹp hoặc biên độ nhỏ.

■ Sóng T vẫn cao và/hoặc nhọn, nếu không thì nhồi máu cơ tim là bán cấp.

■ Dạng QR với ST chênh lên có thể do phình thất nếu nó biểu hiện ở các đạo trình dưới, nhưng trong trường hợp không có thông tin khác như ECG trước đó, nó nên được cho là do nhồi máu cơ tim cấp.

■ Dạng QS ở V1-V3 có thể chuyển sang dạng QR khi có Block nhánh phải (RBBB) đi kèm (hoặc, ở aVL, do Block phân nhánh trái trước – LAFB) (xem Case 23-8).

■ Sự trở về bình thường của ST chênh lên trước đó duy trì do phình thất có thể là biểu hiện của AMI thành sau.

Xem bảng 23-1 về tần suất xuất hiện các dấu hiệu ECG của 4 nghiên cứu trên các bệnh nhân có phình thất trái. (Xem các Case: Case 26-8; Case 33-1; Case 35-1, trên bệnh nhaanh có nhồi máu cơ tim thành bên xảy ra trên bệnh nhân có phình thất thành trước; và Case 33-7.)

ĐIỀU TRỊ

Việc điều trị tiêu huyết khối khi không có sự biểu hiện của STEMI luôn luôn gây ra những phiền phức, tuy nhiên những bệnh nhân có phình thất là một yếu tố nguy cơ thêm vào bởi vì phình thất thực tế giải phẫu có thể chứa đựng cục huyết khối có thể gây nên tắc mạch; điều này có thể hiếm gặp.

Các Yếu Tố Góp Phần Vào Chẩn Đoán

Các yếu tố thêm vào có thể cần thiết để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp.

■ So sánh với ECG trước đó. ST chênh lên mới so với ECG trước đó có thể là biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp. Một chú ý quan trọng là nhồi máu mới xảy ra trong vùng của nhồi máu cũ (vùng có sóng Q sâu hoặc sóng QS) thì lợi ích của liệu pháp tái tưới máu sẽ thấp hơn so với nhồi máu xảy ra ở vị trí mới.

■ Thực hiện ghi chuỗi ECG

■ Tiến hành siêu âm tim. Tìm kiếm sự biến dạng thì tâm trương và thành cơ tim mỏng, là biểu hiện của phình thất thực sự; điều này ủng hộ chẩn đoán ECG của phình thất. Ngược lại, rối loạn hoạt động, không hoặc giảm hoạt động thì tâm thu ủng hộ chẩn đoán ECG của nhồi máu cơ tim cấp. Tuy nhiên, phải có sự quan sát tốt sự thay đổi trên siêu âm. “Rối loạn hoạt động” do người siêu âm này chẩn đoán có thể là “không hoạt động” khi do người khác siêu âm.

Case 23-1

ST Chênh Lên Duy Trì Giả Nhồi Máu Cơ Tim Cấp, nhưng Siêu Âm Không Phát Hiện Có Phình Thất Thực Tế

Bệnh sử

Người phụ nữ 83 tuổi biểu hiện đau ngực điển hình và khó thở.

ECG 23-1 (Type 1c)

■ Block phân nhánh trái trước (LAFB), với trục chuyển trái và hướng đến aVL

■ QS sâu, rộng và ST chênh lên: V2—V3; Sóng T điện thế thấp và/hoặc đảo: V2-V6. Phình thất có thể xảy ra và Nhồi máu cơ tim cấp là có thể.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim ngay lập tức phát hiện không có phình thất và biểu hiện của bất thường hoạt động thành cơ tim ở vùng mõm, có thể có lớn thất trái, và có thể có huyết khối ở thất trái. Các ECG cũ được ghi nhận trước đó xác định nhồi máu cơ tim trước đó với ST chênh lên duy trì. Serial ECGs vẫn không thay đổi và các marker sinh học âm tính.

Kết Luận

ST chênh lên duy trì có thể biểu ngay cả khi KHÔNG có phình thất thực tế.

Case 23-2

Bệnh Nhân Có Phình Thất và Đau Ngực (Không AMI) Được Sử Dụng Tiêu Huyết Khối Không Phù Hợp

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 71 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 23-2 (Type 1c)

■ ST chênh lên và sóng Q sâu ở các đạo trình dưới, với ST chênh lên chỉ 1mm và sóng T bình thường. ECG này nghi ngờ cao đến Phình thất.

Diễn biến lâm sàng

Tiêu huyết khối đã được sử dụng điều trị nhưng marker sinh học âm tính, và so sánh với ECG trước đó phát hiện không có sự thay đổi.

Kết Luận

Phình thất có thể dẫn đến ST chênh lên dương tính giả.

Case 23-3

Bệnh Nhân Có ST Chênh Lên Duy Trì và Đau Ngực (Không AMI) Được Sử Dụng Tiêu Huyết Khối

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 58 tuổi biểu hiện đau ngực.

ECG 23-3 (Type 1c)

■ ST chênh lên: tới 2mm, V3 – V4; sóng Q sâu: V3 – V4, gợi ý đến phình thất. Sóng T là bình thường. ECG này gợi ý cao đến phình thất.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dụng tiêu huyết khối, không phù hợp. Các marker sinh học đều âm tính và so sánh với ECG trước đó phát hiện không có sự thay đổi.

Case 23-4

Phình Thất

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 80 tuổi có Tiền sử nhồi máu cơ tim có biểu hiện đau ngực

ECG 23-4 (Type 1c)

■ LVH qua tiêu chuẩn điện thế: aVL.

■ Sóng QS sâu và ST chênh lên tới 2 mm: V1-V5, chẩn đoán là phình thất. Mặc dù sóng QS ở V1-V3 có thể chỉ do LVH, sóng QS ở V4-V5 không ủng hộ là do LVH.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân có CK-MB bình thường. Siêu âm tim phát hiện phình thất thành trước, không hoạt dộng thành bên, và giảm hoạt động thành dưới, kèm theo giảm chức năng thất trái nặng và không có LVH. Do vậy, các dấu hiệu trên ECG là xảy ra trước đó.

Case 23-5

Đau Ngực và Các Dấu Hiệu ECG Phù Hợp Với Nhồi Máu Cơ Tim Cấp nhưng ECG Cũ và Các ECG Tiếp Theo Xác Định Là Phình Thất

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 72 tuổi Tiền sử bệnh mạch vành phàn nàn về cơn đau ngực đã 4 giờ lan đến cằm. Bà cảm thấy giảm đau sau khi dùng 3 viên NTG dưới lưỡi.

ECG 23-5 (Type 1c)

■ Sóng QS rõ: V1-V3; ST chênh lên: 3 mm, V1-V3 gợi ý đến phình thất.

■ ST chênh lên và sóng QR: V4, nghi ngờ cao đến nhồi máu cơ tim cấp.

Diễn biến lâm sàng

Tương tự như các ECG cũ và các ECG tiếp theo không có sự thay đổi đã xác định chẩn đoán phình thất thành trước mỏng và rộng. Các marker sinh học đều âm tính.

Kết Luận

Trường hợp không có các ECG cũ, thì không thể phân biệt được với STEMI cấp trên điện tim.

Case 23-6

Phình Thất Thành Dưới Với Hình Ảnh Dạng QR

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 77 tuổi biểu hiện phù phổi cấp nhưng không có đau ngực. với phình thất thành dưới hoặc nhồi máu cơ tim cũ thành dưới có diễn ra nhồi máu cơ tim cấp mới. Lâm sàng không có đau ngực là bằng chứng chống lại nhồi máu cơ tim cấp.

ECG 23-6 (Type 1c)

■ LVH xác định qua tiêu chuẩn điện thế.

■ ST chênh lên: III, aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: aVL, chỉ 1 mm.

■ Sóng QR ở các đạo trình dưới là điển hình của phình thất thành dưới.

■ ST chênh xuống: V5 —V6, phù hợp với LVH.

■ ECG bên phải là không có sẵn, mặc dù nó được chỉ định trong trường hợp này. Chẩn đoán phân biệt ECG bao gồm nhồi máu cơ tim thành dưới bán cấp (bắt đầu sóng Q)

Diễn biến lâm sàng

Tiêu huyết khối được sử dụng, marker sinh học đều âm tính, và siêu âm tim xác định có phình thất.

Kết Luận

So sánh với ECG trước đó là tiêu chuẩn để chẩn đoán. Hoặc có thể lựa chọn, siêu âm cấp cứu có thể rất có ích. Lâm sàng không có đau ngực và ECG biểu hiện phù hợp của phình thất, tiêu huyết khối không được chỉ định. Chụp mạch ± PCI được chỉ định nếu có sẵn.

Case 23-7

Ngừng Tim và Phình Thất Thành Sau Dưới Nhầm Thành Nhồi Máu Cơ Tim Cấp

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 84 tuổi có đau chân và lưng đột ngột. Nhân viên y tế phát hiện ra bà với hai cân có các đốm và mạch đập yếu. Sau đó bà bị ngừng tim và đã được shock điện. ECG sau lần hồi sinh đầu tiền chỉ ra có rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và ST chênh lên ở các đạo trình dưới kèm theo ST chênh xuống ở đạo trình trước bên. Tần số tim chậm lại khi dùng diltiazem. Bà được chuyển đến trung tâm chăm sóc với chẩn đoán là bóc tách động mạch chủ. Khi đến bà có huyết động ổn định.

ECG 23-7 (Type 1c)

■ Sóng Qr (R nhỏ) với ST chênh lên: III, aVF; và soi gương ST chênh xuống ở: aVL.

■ Sóng QS:V1—V3, có thể là nhồi máu cơ tim cũ thành trước.

■ ST chênh xuống: V1-V4, phù hợp với AMI thành sau (hoặc Phình thất ?). Đây có thể là nhồi máu cơ tim cấp, nhưng gợi ý cao đến phình thất thành sau dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng cho rằng đây là nhồi máu cơ tim cấp. Bởi vì bác sĩ phẫu thuật tiên lượng phẫu thuật động mạch chủ bụng là nặng, một phần là do xảy ra đồng thời nhồi máu cơ tim cấp, nên gia đình bệnh nhân không sẵn lòng cho cuộc phẫu thuật. Cuối cùng, huyết khối ở chỗ phân chi động mạch chủ bụng được lấy ra và bệnh nhân đã sống xót. cTnI âm tính. Siêu âm sau đó chỉ ra có phình thất thành sau dưới.

Kết Luận

Phẫu thuật bị trì hoãn, với các hậu quả tiềm tàng, bởi vì bác sĩ đã không nhận ra hình ảnh phình thất này và chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp. Nhận ra hình ảnh ECG, cộng thêm siêu âm tim cấp cứu chứng minh có phình thất, sẽ làm dễ dàng đưa ra quyết định can thiệp phẫu thuật sớm hơn.

Case 23-8

Block Nhánh Phải Chuyển Dạng QS Thành Dạng QR, Che Lấp Chẩn Đoán Phình Thất

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 79 tuổi biểu hiện khó thở. Ông cho biết là đã biểu hiện thở nhanh nông 1 tháng trước và có nhồi máu cơ tim nhưng không đau.

ECG 23-8A (Type 1c)

■ Block nhánh phải.

■ ST chênh lên: V2-V3; và dạng QR: V2—V3, vì vậy bác sĩ lâm sàng không nghi ngờ đến phình thất.

Diễn biến lâm sàng

Tiêu huyết khối được sử dụng điều trị mà không có các biến chứng. Marker sinh học đều âm tính. Bệnh nhân đã về nhà 5 ngày sau đó đến bác sỹ khác, với biểu hiện khó thở. ECG thu được tại thời điểm này tương tự với ECG 23-8 và và tiêu huyết khối được sử dụng lại, mà không có các biến chứng.