Nhồi máu cơ tim thành trước

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ AMI thành trước có nguy cơ tử vong và các biến chứng cao nhất và là tối khẩn cấp để thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

■ ST chênh lên < 1 mm có thể là biểu hiện sớm của AMI thành trước.

■ Hình ảnh AMI thành trước có thể tương tự như tái cực sớm và có thể đọc sai.

■ Khi có nghi ngờ lâm sàng cao và có bất kì ST chênh lên nào, Hoặc khi so sánh ECG TRƯỚC ĐÓ VÀ CHUỖI ECG; thì AMI thành trước có thể trở nên rõ ràng sau khi so sánh.

GIẢI PHẪU

Động mạch vành trái chính cấp máu cho động mạch liên thất trước (LAD) và động mạch mũ. Tắc động mạch vành trái (Hình 12-1) thường dẫn đến

Shock tim và chết nếu không có tái tưới máu. LAD cấp máu cho thành trước, thành trước bên, và phần lớn vách liên thất. Động mạch LAD cũng có thể kéo dài vòng qua mõm tim xuống cấp máu cho thành dưới, trong trường hợp này, nó được gọi là “wraparound LAD.” Vùng cơ tim nguy cơ trong AMI thành trước phụ thuộc vào vị trí tắc ở đoạn gần so với đoạn xa và nguồn cung cấp máu của tuần hoàn vành bên.

■ Tắc đoạn gần LAD (Hình 12-1) ảnh hưởng đến nhánh chéo đầu tiên (1st diagonal) và/hoặc nhánh xuyên vách đầu tiên (1st septal perforator), gây nên AMI thành trước bên, AMI trước vách, hoặc AMI thành bên trước vách.

■ Tắc đoạn giữa LAD gây nên AMI thành trước.

ĐẠI CƯƠNG

AMI thành trước có nguy cơ tử vong và tỉ lệ biến chứng cao nhất trong các loại AMI. Số lượng cơ tim bị đe dọa trong AMI thành trước lớn hơn so với các vị trí khác. Phân số tống máu (EF) sau nhồi máu cũng trầm trọng hơn trong AMI thành trước so với các vị trí khác, ngay cả khi kiểm soát kích thước bằng định lượng creatine kinase (CK) giải phóng. Do vậy, AMI thành trước cần phải thực hiện liệu pháp tái tưới máu khẩn cấp nhất.

ECG CHẨN ĐOÁN AMI THÀNH TRƯỚC

Các vị trí ST Chênh lên trong AMI thành trước

■ AMI thành trước biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4, cao nhất ở V2-V3.

■ AMI thành trước bên thường là do tắc đoạn gần LAD và chiếm khoảng 50% các trường hợp nhồi máu thành trước. Trên ECG biểu hiện ST chênh lên ở V1 (hoặc V2) – V4, và ST chênh lên ở V5, V6, và/hoặc DI, aVL. ST chênh lên ở aVL > 0.5 mm thì rất nhạy, và >1.0 mm thì rất đặc hiệu đối với tắc từ đoạn gần đến nhánh chéo đầu tiên (1st diagonal).

■ AMI trước vách biểu hiện ST chênh lên ở V1-V4, cao nhất ở V2-V3. Khi có Bất kì ST chênh lên ở aVR thi là do tắc đoạn gần LAD đến nhánh vách đầu tiên (1 st septal perforator) có độ nhạy 43% và độ đặc hiệu 95%.

■ AMI thành trước dưới là do tắc “wraparound LAD” khi nó là nguồn cung cấp máu chủ yếu cho thành dưới. ECG biểu hiện ST chênh lên ở V2—V4 (có hoặc không có ST Hình 12-1. Tắc động mạch vành trái; đoạn gần và đoạn giữa động mạch liên thất trước (LAD). 12 13% có KT to lớn 18% lớn 40% vừa 29% nhỏ EF < 30% EF 30% to 39% EF 40% to 49% EF >50% chênh lên ở V1, V5, I, aVL) VÀ ở DII, DIII, aVF. AMI thành trước dưới có thể bị nhầm lẫn với “AMI giả trước vách,” và có thể nhầm lẫn với viêm màng ngoài tim. (xem Case 24-7.)

Xem Cases 12-1 đến 12-3 là các ví dụ về AMI thành trước. (cũng xem Cases 3-1 và 3-2, ECG chỉ ra tắc đoạn gần của LAD.)

AMI Giả Trước Vách

AMI giả trước vách trông giống như AMI thành nhưng thực tế thì là AMI thất phải rộng, cao do tắc đoạn gần của Động mạch vành phải (RCA). AMI thất phải:

■ Biểu hiện ST chênh lên ở V1-V3 (± V4-V5).

■ Gần 7% các trường hợp có ST chênh lên ở V1—V5.

■ Thường xảy ra đồng thời với AMI thành dưới, có biểu hiện ST chênh lên ở II, III, aVF. ST chênh lên cao nhất V1 và giảm từ V1—V5 (xem Case 13-3).

■ Cũng có thể phát triển thành sóng Q ở V1—V3.

■ Khi có biểu hiện của phì đại thất phải(RVH), gần như là không phân biệt được với AMI thành trước (xem Case 15-6).

ST Chênh Xuống Soi Gương Ở Đạo Trình Dưới Trong Nhồi Máu Cơ Tim

ST chênh xuống ở các đạo trình dưới trong AMI thành trước, đặc biệt > 1 mm ở DII, có thể dự đoán cao là tắc đoạn gần LAD đến nhánh chéo đầu tiên (1st diagonal). Đây có thể là biểu hiện của đúng hình ảnh soi gương của nhồi máu thành trước cao hoặc xảy ra đồng thời với nhồi máu thành bên cao, và khả năng tắc đoạn gần LAD xảy ra cao hơn nếu có ST chênh xuống ở DIII. Tìm kiếm ST chênh lên ở aVL và I, kèm theo có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở các đạo trình thành dưới.

ST chênh xuống ở DIII ³ ST chênh lên ở aVL thì rất đúng đối với tắc đoạn gần của LAD đến cả nhánh chéo đầu tiên và nhánh vách đầu tiên.

Khi có biểu hiện của hình ảnh soi gương thì có liên quan với ST chênh lên cao hơn ở các đạo trình trước ngực và có tiên lượng xấu hơn AMI thành trước mà không có hình ảnh soi gương.

Các Trường Hợp Có Hình Ảnh Tương Tự AMI Thành Trước

Hình ảnh AMI thành trước có thể tương tự như tái cực sớm và bị bỏ qua chẩn đoán (xem Case 12-4). Ngược lại, tái cực sớm, LVH, phình thất, và thỉnh thoảng, viêm màng ngoài tim thường có hình ảnh giả nhồi máu, gây nên giả AMI thành trước (xem Chương 20, 22-24). So sánh với ECG trước đó, ghi chuỗi ECG và tìm ra những thay đổi (xem Case 12-5).

ST Chênh lên < 1 đến 2 mm Có Thể Là Biểu Hiện Của AMI Thành Trước

“Tiêu chuẩn” ST chênh lên đối với tiêu huyết khối trong AMI CHỈ LÀ HƯỚNG DẪN. Nhiều nghiên cứu sử dụng tiêu chuẩn ST chênh lên > 2 cm ở hai đạo trình hoặc hơn. The American College of Cardiology (ACC) và American Heart Association (AHA) và nhóm nghiên cứu TAMI và TIMI sử dụng tiêu chuẩn ST chênh lên 1 mm (xem Chương 6). Nếu bệnh nhân có đoạn ST đẳng điện không chênh lên, nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) ở giai đoạn sớm có thể biểu hiện ST chênh lên < 1 mm trên ECG đầu tiên. Xem Case 12-6. (cũng xem Case 9-5, AMI thành trước rất nghi ngờ; và Case 11-2 có sóng Q nhỏ trên ECG rất nghi ngờ giúp chẩn đoán AMI thành trước.)

VÙNG NGUY CƠ TRONG AMI THÀNH TRƯỚC

Dự đoán về AMI lớn hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn

Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do AMI thành trước đã được sử dụng tiêu huyết khối là 9.9%, so với 5.5% đối với AMI thành dưới . Dự đoán về AMI lớn hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn gồm các yếu tố sau :

■ ST chênh lên ở nhiều đạo trình hơn

■ ST chênh lên cao hơn

■ Biểu hiện hình ảnh soi gương ST chênh xuống

■ Tổng đoạn ST chênh hoàn toàn (dương hoặc âm) lớn hơn 1.2 mV (12 mm)

■ Hình ảnh QRS biến dạng ở phần cuối trước đoạn ST (xem hình 6 – 2 n—p) Những yếu tố này cũng biểu hiện tăng lợi ích của liệu pháp tái tưới máu.

ĐIỀU TRỊ

So sánh ECG nghi ngờ với các ECG trước đó và ghi chuỗi ECG. Nhận biết các hình ảnh giả nhồi máu. Điều trị tiến triển bằng liệu pháp tái tưới máu

Case 12-1

ECG Chẩn Đoán AMI Thành Bên Trước Vách Mặc Dù ST Chênh lên < 2 mm

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 60 tuổi, Tiền sử chưa mắc bệnh mạn tính gì, biểu hiện đau ngực điển hình 5h. Khám thực thể phát hiện các rale. X-quang ngực biểu hiện của suy tim xung huyết (CHF).

ECG 12-1A (Type 1c)

■ ST chênh lên: < 2 mm, V1-V3 (đo tại vị trí điểm J hoặc 80s sau điểm J); điểm J và sóng T cao của tái cực sớm lành tính là không rõ ràng và bệnh nhân > 45 tuổi đưa ra chẩn đoán này là không thể.

■ Sóng Q: V2; Sóng R tiến triển chậm; ST chênh xuống: thấp ở II, III, aVF, có thể là hình ảnh soi gương của ST chênh lên tối thiểu ở aVL. Máy tính đọc ECG này là “có thể là nhồi máu cơ tim cũ trước vách.”

ECG 12-1B (Type 4)

ECG từ 2 năm trước

■ Đây là một ECG bình thường gửi từ một bệnh viện khác chứng minh rằng ECG 12-1A có sự thay đổi rõ và chẩn đoán là AMI thành bên trước vách.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng hoạt hóa plasminogen ở mô (tPA). ECG chỉ ra không có sự cải thiện sau 90 phút điều trị, vì vậy bệnh nhân được cho đi chụp mạch và có thể là can thiệp mạch vành qua da (PCI). Hẹp 95% đoạn gần của LAD đến nhánh chéo đầu tiên và nhánh xuyên vách đầu tiên đã được giãn mạch và đặt stent. Troponin I (cTnI) và CK toàn phần lần lượt là 3.5 ng/mL và 700 IU/L lúc vào viện, và đạt đỉnh là 560 ng/mL và 7,600 IU/L. Siêu âm tim phát hiện giảm chức năng thất trái (LV) nhẹ và bất thường hoạt động ở thành trước và thành bên, đoạn xa của vách và mõm tim từ vừa đến nặng.

Kết Luận

ST chênh lên ³ 2 mm không phải là một điều kiện tất yếu để thực hiện liệu pháp tái tưới máu trong AMI thành trước. Mặc dù, tổng ST chênh trong trường hợp này là nhỏ, nhưng vùng nhồi máu là rất lớn.

Case 12-2

AMI Thành Trước – Bên – Vách

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 78 tuổi biểu hiện đau ngực 1h và nôn. Có Tiền sử bệnh động mạch LAD đoạn gần và động mạch mũ và ghép đoạn giữa LAD gần đây.

ECG 12-2 (Type 1b)

■ ST chênh lên: < 2 mm tại điểm J, V1-V5 nhưng 5 mm tại 80 ms sau điểm J, chẩn đoán AMI thành trước.

■ ST chênh lên: aVL; có hình ảnh soi gương ST chênh xuống: II, III, aVF, V6. Điều này xác định chẩn đoán AMI thành trước bên và có thể gợi ý là tắc LAD từ đoạn gần đến nhánh chéo đầu tiên. ST chênh lên: aVR và V1, gợi ý liên quan đến Vách.

Diễn biến lâm sàng

Tiêu sợi tơ huyết được chỉ định ngay lập tức, sau đó ST chênh lên và các triệu chứng đã được giải quyết.

Kết Luận

Đoạn gần LAD được cho là thủ phạm nhưng chụp mạch lại không được thực hiện.

Case 12–3

Tái Tưới Máu Tự Phát Trong AMI Thành Trước Có Sóng T Đảo Phần Cuối (Hội Chứng Wellen)

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 51 tuổi có Tiền sử nong động mạch vành phải (RCA) và đặt stent đến bệnh viện bằng xe cứu thương sau 48 h đau ngực thành cơn và 1 h đau ngực liên tục.

ECG 12-3A

(ECG trước nhập viện)

■ ST chênh lên: MCL III (tương ứng với V3), nghi ngờ AMI thành trước

ECG 12-3B

(ECG trước nhập viện)

■ ST chênh xuống soi gương: DIII, nghi ngờ xảy ra đồng thời cả AMI thành trước hoặc thành bên hoặc thiếu máu thành dưới. Bệnh nhân được ngậm 4 viên nitroglycerine (NTG) dưới lưỡi và đau ngực của cô đó giảm. ECG 12-3C (ECG trước nhập viện) 15 phút sau, khi hết đau

■ ST chênh lên giảm bớt ở các đạo trình trước ngực (MCL) III; tái tưới máu có thể xảy ra. ECG 12-3D (Type 2) Tại khoa cấp cứu (ED):

■ Sóng T đảo ở phần cuối: V2—V4, do tái tưới máu tự phát trong AMI thành trước; đây là Hội chứng Wellens. Hình ảnh này cũng được thấy sau khi thực hiện liệu pháp tái tưới máu.

■ ST chênh xuống: thấp, vẫn còn ở II, III, aVF.

Diễn biến lâm sàng

ECG trước đó không có hình ảnh sóng T như được thấy trong ECG 12-3D. Bệnh nhân được sử dụng aspirin, heparin không phân đoạn, metoprolol, NTG IV, và ức chế thụ thể glycoprotein (GP) Ilb-IIIa. cTnI đạt đỉnh 1.5 ng/mL, có thể gợi ý vùng cơ tim hoại tử rất nhỏ. Nhà can thiệp đã nong mạch thành công và đặt stent, tắc 95% đoạn giữa LAD, 85% đoạn xa LAD và 95% tắc đoạn xa RCA.

Kết Luận

Hội chứng vành cấp (ACS) và ST chênh lên có sóng T đảo phần cuối (hội chứng Wellens) là dấu hiệu tái tưới máu tự phát khi có tắc động mạch vành (thường có hẹp nặng).

Case 12-4

STEMI Tương Tự Tái Cực Sớm nhưng Hoàn Toàn Là Do AMI Thành Trước

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 56 tuổi biểu hiện đau ngực trầm trọng lan đến cả hai tay, vã mồ hôi, và thở nông (SOB).

ECG 12-4A (Type 1c)

Ghi lúc 10:12

■ ST chênh lên: V2—V3, phù hợp với tái cực sớm hoặc STEMI. ECG 12-4B (Type 1c như trước đó, nhưng là Type 1b sau khi so sánh với 12-4A) Ghi lúc 10:28, chỉ có V1-V6

■ ST chênh lên: tăng hơn.

Diễn biến lâm sàng

Siêu âm tim xác định có rối loạn hoạt động thành trước nghiêm trọng. Bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng tPA, các triệu chứng giảm nhanh và hoàn toàn.

ECG 12-4C (Type 4)

Ghi lúc 32 phút sau, chỉ có V1-V3

■ Tất cả các đoạn ST đều đẳng điện.

Diễn biến lâm sàng

Duy trì heparin và aspirin. cTnI đạt đỉnh là 13.3 ng/mL. ECG sau đó có phát triển sóng T đảo. Chụp mạch xác nhận có hẹp 90% đoạn gần LAD. Siêu âm lại thấy bình thường.

Kết Luận

Đối với bệnh nhân không có ST chênh lên lúc bình thường thì bất kì ST chênh lên nào đều có thể là do AMI. Không nên thừa nhận tái cực sớm; sử dụng chuỗi ECG và siêu âm tim nếu cần thiết.

Case 12-5

Sóng T hyperacute Tương Tự Như Tái Cực Sớm Trong AMI Thành Trước Do Tắc Đoạn Giữa LAD

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 76 tuổi nói tiếng Nga có Tiền sử bệnh mạch vành (CAD) biểu hiện 1h đau ngực.

ECG 12-5A (Type 1c)

■ ST chênh lên: V2—V4, 1 đến 2 mm (mặc dù > 2 mm tại 80 ms sau điểm J). Mặc dù ECG này trông giống như tái cực sớm, nhưng điều này không thể bởi vì bệnh nhân 76 tuổi, không có sự chuyển đổi (transition) sớm, và sóng T lớn hơn sóng R ở V2-V4.

ECG 12-5B (Type 3)

ECG ghi từ 3 ngày trước, chỉ có V1-V6.

■ ECG này chỉ rõ sự thay đổi rõ, dẫn đến ECG 12-4a chẩn đoán AMI thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng đã thực hiện ngay thành công PCI trên đoạn giữa LAD bị tắc. cTnI đạt đỉnh chỉ 0.6 ng/mL và siêu âm sau khi PCI là bình thường.

Kết Luận

Không được quy ST chênh lên là do tái cực sớm nếu nó xảy ra trong ngữ cảnh mà bệnh nhân có Tiền sử AMI điển hình. So sánh ngay với ECG trước đó giúp dễ dàng chẩn đoán nhanh và điều trị. Thực hiện ngay lập tức chụp mạch ± PCI và/hoặc chuỗi ECG nếu không có sẫn ECG trước đó.

Case 12-6

AMI Thành Trước Có ST Chênh Lên Bị Che Lấp Bởi Một Nữa Tiêu Chuẩn Điện Thế và Do Vậy Bị Bỏ Qua

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 49 tuổi có các yếu tố nguy cơ về bệnh mạch vành (hút thuốc, tăng lipid máu, phì đại đồng tâm thất trái) biểu hiện 8 h đau ngực nặng điển hình không liên tục.

ECG 12-6A (Type 1b)

Ghi lúc 01:13:

■ ST chênh lên: 1 mm, V2-V4.

■ Sóng Q: nhỏ, V3-V4, cũng có ở II, III, aVF, chẩn đoán là Nhồi máu cơ tim Cũ thành dưới.

■ Các đạo trình trước ngực được ghi với một nữa tiêu chuẩn điện thế, tức là 1 mm = 0.2 mV. ST chênh lên này là 0.2 mV và là đáng kể khi so sánh với độ lớn QRS. Đây không phải là tái cực sớm có biểu hiện sóng R lớn ở V2—V4. ECG này chẩn đoán AMI thành trước. ECG 12-6B (Type 1d) 80 phút sau, ghi với đúng tiêu chuẩn điện thế.

■ ST chênh lên: 2 đến 3 mm (2 mm tại điểm J và 3 mm tại 80 ms sau điểm J), V3-V4 (0.2 đến 0.3 mV); và sóng T đảo ở phần cuối: V2-V5, xác định chẩn đoán là AMI thành trước, và gợi ý là có tái tưới máu tự phát.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân cho biết xảy ra đau ngực. Liệu pháp tái tưới máu cấp không được thực hiện. Ông ta đã xác định là có AMI với cTnI là 51 ng/mL, CK toàn phần = 990 IU/L và có sự phát triển của sóng T đảo. Chụp mạch ở ngày tới phát hiện tắc 100% đoạn giữa LAD và hẹp 95% nhánh chéo đầu tiên; PCI đã mở thông và đặt stent cả hai động mạch tổn thương này. Phân số tống máu (EF) lúc nghỉ ngơisau PCI là 50% đến 55% kèm theo có phì đại đồng tâm thất trái và không có rối loạn hoạt động thành trước.

Kết Luận

Sóng T đảo sâu và men tim thấp sau đó, mặc dù tắc mạch máu liên tục, gợi ý đến có tuần hoàn bên tốt. Thật may mắn, vùng nhồi máu này nhỏ, không có rối loạn hoạt động thành cơ tim đáng kể mặc dù không thực hiện liệu pháp tái tưới máu cấp. Tuy nhiên, chức năng thất vẫn bị ảnh hưởng đáng kể. Chú ý nhớ đến tính toán kích cỡ trên ECG và đánh giá đoạn ST chênh lên liên quan đến độ lớn QRS. Có nhiều ví dụ khác về AMI thành trước, xem Chương 6, 9, và 10.