Nhồi máu cơ tim thành dưới

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Tiêu chuẩn của AMI thành dưới là ST chênh lên ở II, III, và aVF, đồng thời có ST chênh xuống ở aVL.

■ LUÔN LUÔN tìm kiếm sử xảy ra đồng thời với AMI Thất Phải: tìm ST chênh lên ở V1; cũng có ST chênh xuống ở V5-V6.

■ Ghi ECG Bên Phải: tìm ST chênh lên ở V2R-V7R, đặc biệt là V4R. Sử dụng thận trong NTG IV trước khi loại trừ AMI thất phải xảy ra đồng thời.

■ AMI thành dưới nhỏ trên bệnh nhân có EF bình thường trước đó có nguy cơ tử vong thấp và có thể có lợi ích hạn chế khi sử dụng tiêu huyết khối. Cân nhắc sử dụng trên bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao.

GIẢI PHẪU

Động mạch vành phải (RCA) cấp máu cho thành dưới trong 80% đến 85% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn phải ưu thế” (Hình 13-1) Ngoài ra, động mạch mũ cấp máu cho thành dưới qua động mạch liên thất sau trong 15% đến 20% các cá thể; đây được gọi là “tuần hoàn trái ưu thế” (Hình 13-2). Nhánh bờ Phải (RV marginal branch) của RCA cấp máu cho thất phải. Thành bên và sau đều là những vùng cơ tim liên quan đến cả tuần hoàn phải hoặc tuần hoàn trái chiếm ưu thế.

■ Tắc RCA là nguyên nhân thường gặp nhất gây nên AMI thành dưới. Tắc đoạn gần RCA (Hình 13-lb) dẫn đến xảy ra đồng thời cả AMI thành trước và AMI thất phải. Tắc đoạn xa RCA đến nhánh bờ phải (RV marginal branch) thì thất phải vẫn được bảo tồn (Hinh 13-lb). Tắc RCA có nhánh bên sau lớn dẫn đến AMI thành bên dưới, sau dưới, hoặc bên sau dưới.

■ Tắc động mạch mũ trong hệ tuần hoàn trái chiếm ưu thế gây nên AMI thành dưới thường ít gặp hơn tắc RCA trong hệ tuần hoàn phải chiếm ưu thế; tuy nhiên, tắc động mạch mũ dẫn đến AMI thành bên dưới gặp nhiều hơn là tắc RCA. Trong AMI thành dưới, ST đẳng điện hoặc chênh lên ở DI , ít gặp hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL và ST chênh lên ít nhất 0,5 mm ở V5 và V6 thường là do tắc động mạch mũ. ST chênh lên ở DII ³ DIII dự đoán do tắc động mạch mũ gây nên có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 90%

ECG CHẨN ĐOÁN AMI THÀNH DƯỚI

ST Chênh lên ở II, III, aVF

ST chênh lên < 1 mm ở các đạo trình thành dưới có thể dấu hiệu bình thường, nhưng ST chênh lên ³ 0.5 mm nên được cân nhắc có bất thường cho đến khi chứng minh được một tình trạng khác bằng bất kì hoặc tất cả các ý sau:

■ Không có sự thay đổi so với các ECG cũ.

■ Không có sự thay đổi ở chuỗi ECG hoặc theo dõi đoạn ST

■ Không có ST chênh xuống ở aVL; ST chênh xuống soi gương bình thường là hiếm gặp.

ST Chênh lên ở đạo trình khác trong AMI thành dưới ST chênh lên ở V1 gợi ý đến AMI thất phải. ST chênh lên ở các đạo trình bên trái có thế kéo dài từ V1-V5, có giảm độ cao của đoạn ST. Điều này có thể tương tự như AMI thành trước (“AMI giả trước vách,” xem Cases 13-3 và 15-6). Ghi các đạo trình trước ngực bên phải để xác định AMI thất phải. Tìm kiếm ST chênh lên ở V2R —V7R, đặc biệt là V4R (V2R trùng với V1) (xem Chương 15). ST chênh lên ở các đạo trình thành bên I, aVL, và/hoặc V5—V6 gợi ý AMI thành bên dưới và có thể là do tắc RCA rất rộng hoặc tắc động mạch mũ rất rộng (xem Case 7-3).

ST chênh lên ở các đạo trình tước ngực thành sau V7-V9 gợi ý vùng nhồi máu lớn hơn với tỉ lệ có nguy cơ cao và lợi ích từ liệu pháp tái tưới máu lớn hơn.

ST Chênh Xuống Trong AMI Thành Dưới

ST chênh xuống ở aVL (và thường ở DI), là hình ảnh soi gương của ST chênh lên ở DIII là đặc trưng chẩn đoán rất quan trọng. Đạo trình aVL đối diện với DIII một góc 150° và có điện thế ngược nhau. Đạo trình DI đối diện DIII một góc 120° (xem Hình 4-2). Hầu hết tất cả AMI thành dưới có hình ảnh soi gương ST chênh xuống ở aVL. Đây không phải là “thiếu máu thành bên.” Loại trừ: xảy ra đồng thời AMI thành bên có có thể chênh lên ở aVL đến đẳng điện hoặc thực tế có chênh lên và bị che lấp bởi hình ảnh soi gương chênh xuống ở aVL (xem Case 7-3).

ST chênh xuống ở aVL giúp phân biệt AMI thành dưới với viêm màng ngoài tim lan tỏa và tái cực sớm, chúng không có ST chênh xuống ở aVL. Viêm màng ngoài tim lan tỏa có thể dẫn đến ST chênh lên ở aVL. Viêm màng ngoài tim cũng thường chỉ ra ST chênh lên cao nhất ở II, không phải III. Do đó viêm màng ngoài tim và AMI thành dưới do tắc động mạch mũ rất khó để phân biệt được (xem Chương 24).

ST chênh xuống ở các đạo trình V1-V6 xảy ra đồng thời với ST chênh lên ở thành dưới phản ánh vùng cơ tim nguy cơ rộng hơn, tử vong cao hơn, và lợi ích từ liệu pháp tái tưới máu lớn hơn. ST chênh xuống này thường do xảy ra đồng thời tổn thương thành sau (AMI thành sau dưới), không phải do thiếu máu dưới nội tâm mạc thành trước. Xem Case 13-4. (hoặc Cases 16-9 và 16-10). ST chênh xuống ở V5—V6 có thể là biểu hiện của AMI thất phải (xem Cases 15-2 và 15-4. )

ST chênh xuống V1—V3 xảy ra cùng với ST chênh lên ở đạo trình bên, kết hợp với ST chênh lên đạo trình dưới, gợi ý AMI thành bên – sau dưới (xem Case 13-5). ST chênh xuống nhỏ ở V1-V5 giúp xác nhận rằng ST chênh lên nghi ngờ ở đạo trình dưới là do AMI thành dưới (xem Case 5- 5, một trường hợp bệnh nhân được xuất viện và đã chết do nghi ngờ AMI thành sau dưới, nhưng đã đọc sai.)

Giả Nhồi Máu Thành Dưới

ST chênh lên trong tái cực sớm thường ít xảy ra ở các đạo trình dưới II, III, và aVF. ST chênh lên ở các đạo trình dưới Không phải là tái cực sớm nếu không có biểu hiện ở các chuyển đạo trước ngực thành trước. ST chênh lên trong tái cực sớm không biểu hiện hình ảnh soi gương ST chênh xuống. Viêm màng ngoài tim thường giả AMI thành sau dưới, đặc biệt viêm màng ngoài tim khoanh vùng (xem Chương 24). WPW cũng có thể giả AMI thành dưới.

VÙNG NGUY CƠ THÀNH DƯỚI

Kích thước ổ nhồi máu Nghiên cứu của Selvester về kích thước ổ nhồi máu trước khi tái trưới máu trên 301 bênh nhân chỉ ra :

Dự đoán về AMI lớn hơn và tỉ lệ tử vong cao hơn

AMI thành dưới rộng có nguy cơ tử vong cao. Tử vong trên những bệnh nhân sử dụng tiêu sợi tơ huyết là 5% trong tất cả bệnh nhân có AMI thành dưới so với 9.9% AMI thành trước. Dự đoán về kích thước ổ nhồi máu lớn hơn, nguy cơ tử vong cao hơn, và do đó có lợi tích từ liệu pháp tái tưới máu cao hơn bao gồm:

■ Xảy ra đồng thời với AMI thất phải, đặc biệt là có biểu hiện ở V4R.

■ Số lượng các đạo trình có hình ảnh soi gương nhiều hơn.

■ Số lượng các đạo trình có ST chênh lên nhiều hơn.

■ Đoạn ST cao hơn.

■ Tổng toàn bộ đoạn ST chênh hoàn toàn, dương và âm. Tổng lớn hơn 1.2 mV (12 mm) có nguy cơ cao.

ĐIỀU TRỊ

■ AMI thành dưới nhỏ, trên bệnh nhân có EF bình thường, có nguy cơ tử vong thấp. Do đó có lợi ích thấp hơn từ tiêu huyết khối nếu AMI Chỉ biểu hiện ST chênh lên ở II, III, aVF, ST chênh xuống Chỉ ở aVL. Trường hợp có chống chỉ định với tiêu huyết khối và AMI xảy ra trên 6 giờ, thì tiêu huyết khối không được chỉ định. Chụp mạch ± PCI được khuyến cáo, nếu có sẵn, để tránh nguy cơ gây chảy máu nội sọ.

■ Ghi ECG bên phải để tìm kiếm xảy ra đồng thời AMI thất phải (xem Chương 15).

■ Sử dụng thận trọng NTG IV khi có biểu hiện nghi ngờ AMI thất phải (xem Chương 15).

Case 13-1

Trì Hoãn Tiêu Sợi Tơ Huyết Trên Bệnh Nhân Có AMI Thành Dưới Nhỏ

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 68 tuổi biểu hiện sau 3h đau ngực. Cô ấy không có liên quan đến chống chỉ định với tiêu sợi tơ huyết.

ECG 13-1 (Type 1b)

■ ST chênh lên: thấp, II, III, aVF; ST chênh xuống: thấp, aVL; sóng T hyperacute: II, III, aVF. Mặc dù điểm ST thấp và ST chênh lên chỉ ở 3 đạo trình (kèm theo hình ảnh soi gương ở aVL), nhưng ECG này vẫn chẩn đoán là AMI thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

ECG bên phải được làm sau đó cho kết quả âm tính. Bệnh nhân không có chống chỉ định với tiêu sợi tơ huyết. Tuy nhiên, bác sĩ không nhận ra AMI. ECG thứ hai phát hiện tăng ST chênh. Bác sĩ đã chỉ định tiêu sợi tơ huyết 108 phút sau khi biểu hiện. Đỉnh CK toàn phần là 380 IU/L mặc dù trì hoãn.

Kết Luận

ECG này, có điểm ST nhỏ, biểu hiện một AMI nhỏ; tuy nhiên, liệu pháp tiêu sợi tơ huyết nhanh chóng được chỉ định

Case 13-2

AMI Thành Dưới và Trì Hoãn Liệu Pháp Tái Tưới Máu

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 56 tuổi biểu hiện 45 phút đau ngực. .

ECG 13-2 (Type 1b)

■ ST chênh lên: thấp, II, III, aVF; và ST chênh xuống: thấp, aVL, chẩn đoán là AMI thành dưới.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ đã không nhận ra AMI và gửi lên đơn vị tim mạch cao hơn mà không thực hiện liệu pháp tái tưới máu. Làm lại ECG 2 h sau đó, chẩn đoán rõ là AMI. Tiêu huyết khối được chỉ định và mạch máu đã tái tưới máu. Nong mạch sau đó để mở thông đoạn giữa RCA bị tắc. Siêu âm tim khi nghỉ ngơi phát hiện có rối loạn hoạt động thành dưới nhưng phân số tống máu vẫn trong giới hạn bình thường.

Kết Luận

Liệu pháp tái tưới máu không cần thiết trì hoãn đến tận 2h.

Case 13-3

Nhồi Máu Cơ Tim Cấp Giả Trước Vách

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 52 tuổi biểu hiện 2 đến 3 ngày có các cơn bỏng rát vùng thượng vị, ngày sau đó xuất hiện khó thở và ngất. HA tâm thu = 70 đến 80.

ECG 13-3 (Type 1a)

■ ST chênh lên: II, III, aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: aVL, chẩn đoán AMI thành dưới.

■ ST chênh lên: V1-V3, cao nhất ở V2. Đây Không phải là AMI thành trước.

Diễn biến lâm sàng

Truyền dịch tĩnh mạch làm tăng huyết áp. Chụp mạch phát hiện tắc đoạn gần RCA đến nhánh bờ phải . PCI đặt stent dẫn đến TIMI-3 và ST ngay lập tức trở về đẳng điện.

Kết Luận

Đây là AMI thành dưới có AMI thất phải rộng, nếu không điều trị, có thể dẫn đến hình thành sóng Q gây nên giả AMI thành trước.

Case 13-4

AMI Thành Sau Dưới Có Tái Tưới Máu và Tái Tắc Nghẽn

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 52 tuổi biểu hiện ngất và đau ngực 80 phút.

ECG 13-4A (Type 1a)

Ghi lúc 03:00 Ngày 1.

■ ST chênh lên: II, III, aVF; và hình ảnh soi gương ST chênh xuống: aVL, chẩn đoán là AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống: sâu, V2-V6, chẩn đoán là AMI thành sau.

Diễn biến lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng chỉ định sử dụng tiêu huyết khối. ECG 13-4B (Type 2) Ghi lúc 04:31 Ngày 1.

■ Tất cả ST chênh ở ECG 13-3A đã trở về đẳng điện lớn hơn 50%, biểu hiện của tái tưới máu.

AMI Thành Sau Dưới Có Tái Tưới Máu và Tái Tắc Nghẽn (tiếp)

ECG 13-4C (Type 1a)

Ghi lúc 07:56 Ngày 2

■ Block nhĩ thất (AV) độ 3, có nhịp thoát rộng.

■ ST chênh lên tái phát: II, III, aVF, gợi ý đến tái tắc nghẽn.

■ V1-V3: Ngoại tâm thu thất (PVCs) và nhịp thoát bao gồm cả ST chênh xuống của AMI thành sau.

Diễn biến lâm sàng

Nong mạch mở thông tổn thương mức độ cao của RCA chiếm ưu thế.

ECG 13-4D (Type 2)

Ghi lúc 08:20 Ngày 2

■ ST trở về đẳng điện: II, III, aVF, và V1-V6.

■ Sóng T đảo đối xứng > 3 mm: II, III, aVF, điển hình của tái tưới máu trong MI.

■ Sóng T cao ở các đạo trình trước ngực, điển hình của tái tưới máu AMI thành sau.

Kết Luận

Theo dõi kỹ AMI thành dưới rộng này để phát hiện tái tưới máu và tái tắc nghẽn.

Case 13-5

AMI Thành Sau Bên – Dưới Rộng và AMI Thất Phải

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 68 tuổi biểu hiện hạ huyết ap và nhịp tim chậm sau 30 phút đau ngực trước khi vào viện. Cô ấy được dùng atropine, và ghi nhịp chỉ ra ST chênh lên 8 mm ở D II.

ECG 13-5 (Type 1a)

■ ST chênh lên: 6 mm, II, III, aVF; và hình ảnh soi gương: I, aVL, chẩn đoán là AMI thành dưới. ■ ST chênh xuống: V1—V4, lớn nhất V3, chẩn đoán là AMI thành sau.

■ ST chênh lên: V5—V6, chẩn đoán AMI thành bên.

■ Điểm ST: 18 mm (1.8 mV) hoặc 33 mm nếu ST chênh xuống ở đạo trình thành trước được tính là ST chênh lên của AMI thành sau. Đây là AMI rộng.

Diễn biến lâm sàng

ECG bên phải được ghi sau đó chỉ ra ST chênh lên ở V4R. Bệnh nhân được đặt nội khí quản, máy tạo nhịp tạm thời, và được sử dụng tiêu sợi tơ huyết sau 18 phút đến viện. Động mạch vành phải chiếm ưu thế đã tái tưới máu và cô ấy hồi phục tốt. Sau đó chụp mạch phát hiện ra “tổn thương RCA và LAD,” mất hoạt động thành dưới, giảm nhẹ chức năng thất trái, nhưng siêu âm tim không phát hiện có rối loạn hoạt động thành và EF bình thường.

Kết Luận

Chẩn đoán và điều trị sớm giúp bệnh nhân có kết quả tốt mặc dù AMI rộng. Hình ảnh soi gương quan sát rõ ở aVL bởi vì xu hướng chênh lên của đoạn ST ở aVL (do AMI thành bên) bị “lấn át” bởi sự đối ngược điện thế ở D III (Do AMI thành dưới).