YHOVN 2 năm trước

Nhịp thất nhân tạo bằng máy tạo nhịp và nhồi máu cơ tim cấp

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Chẩn đoán STEMI trong ngữ cảnh nhịp thất nhân tạo bằng máy tạo nhịp về bản chất có chẩn đoán giống với ngữ cảnh khi có Block Nhánh Trái.

NHỊP THẤT NHÂN TẠO BẰNG MÁY TẠO NHỊP

Nhịp thất nhân tạo bằng máy tạo nhịp làm thay đổi ECG bởi vì sự khử cực không lan truyền theo các sợi dẫn truyền biệt hóa (Hình 19-1). Do vậy, sự tái cực cũng bị thay đổi, có thể so sánh như là Block nhánh trái. Phần lớn các đạo trình nhịp máy được đặt vị trí trong thất phải, điều này làm cho hình ảnh ECG rất giống Block nhánh trái. Giải thích về đoạn ST cũng rất khó và do vậy, các phương pháp chẩn đoán AMI khi có biểu hiện của nhịp máy được cho là có thể so sánh với Block nhánh trái. Tuy nhiên, các nghiên cứu được công bố về nhịp máy ít hơn Block nhánh trái. Và khi các đạo trình nhịp máy (pacing leads) được đặt trong thất trái sau phẫu thuật, thì dẫn đến hình ảnh ECG tương tự như là Block Nhánh Phải.

ECG Biểu Hiện Của Nhịp Máy

Tìm các đặc điểm ECG sau trên bệnh nhân có nhịp máy nhân tạo:

■ Que xung (spike)

■ Trục chuyển trái (trục QRS nằm giữa 0 và – 90)

■ Phức bộ QRS rộng

■ QRS âm ở các đạo trình V1—V4, II, III, và aVF (và thường có ở V5-V6)

■ QRS dương ở I, aVR, và aVL (và đôi khi thấy ở V5-V6)

■ ST chênh không đồng bộ (ngược hướng với QRS) và sóng T không đồng bộ.

Sự khử cực khác với Block nhánh trái, trong đó Block nhánh trái luôn có QRS dương ở I, aVL, V5, và V6 và thường có QRS dương ở các đạo trình dưới II, III, và aVF. Bởi vì QRS trong nhịp máy thường âm trong tất cả các đạo trình trừ I, aVR, và aVL (và đôi khi V5-V6), nên ST chênh lên không đồng bộ biểu hiện như là một dấu hiệu bình thường trong phần lớn các đạo trình. Giải thích ECG trong nhịp máy rất giống như khi trong Block nhánh trái. Xem Case 19-1.

NHỊP THẤT NHÂN TẠO BẰNG MÁY TẠO NHỊP VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Đầu tiền, tìm kiếm các nhịp không phải nhịp máy trên ECG, điều này có thể phát hiện bằng QRS âm kèm theo sự thay đổi bên trong ST. Nếu không có các nhịp trên, thì việc chẩn đoán AMI khi có biểu hiện của nhịp thất tạo bởi máy tạo nhịp là giống với việc chẩn đoán AMI khi xảy ra đồng thời Block nhánh trái (xem Chương 18). Như trong Block nhánh trái:

■ ST chênh lên đồng bộ (> 1 mm) là nghi ngờ cao đến AMI (ECG Type 1a). Trong các đạo trình có QRS dương (các đạo trình bên I và aVL và đôi khi V5-V6), khi có ST chênh lên đồng bộ, thì chẩn đoán là AMI thành bên.

■ ST chênh xuống đồng bộ là nghi ngờ AMI. Trong các đạo trình dưới có QRS âm, khi có ST chênh xuống đồng bộ thì nghi ngờ đến AMI thành bên. Trong các đạo trình V1-V3, ST chênh xuống đồng bộ thì có nghi ngờ cao đến AMI thành sau.

■ Đoạn ST cao quá mức (> 5 mm hoặc không cân xứng với độ cao QRS), ngay cả khi nó không đồng bộ, thì đều nghi ngờ cao đến AMI. Xem Cases 19-2 đến 19-5

Điều trị

Nếu không có ST chênh bất kì đạo trình nào, thì tiêu huyết khối có thể không được chỉ định. Tuy nhiên, Chụp mạch ± PCI ngay lập tức có thể được chỉ định. Theo các hướng dẫn trong Chương 18 đối với ECG chẩn đoán và điều trị Block nhánh trái và có nghi ngờ AMI. Xem sơ đồ hinh 18-5 và 18-6. Cần nhớ:

■ Biểu hiện lâm sàng (có thể qua các test ban đầu) là quan trọng.

■ So sánh với ECG trước đó.

■ Ghi chuỗi ECG cần được thực hiện.

■ Cân nhắc đến các chống chỉ định của tiêu huyết khối và sử dụng chụp mạch và PCI nếu có sẵn ■ Không điều trị thường gặp nhiều hơn điều trị xảy ra các biến chứng.

Case 19-1

Nhịp Thất Nhân Tạo Bằng Máy Tạo Nhịp Không Có Thiếu Máu Hoặc Nhồi Máu

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 60 tuổi biểu hiện đau ngực, Tiền sử Nhồi máu cơ tim và nhiều lần biểu hiện đau ngực, tất cả các ECG đều tương tự nhau.

ECG 19-1 (Type 1c)

■ Que xung (spike); QRS rộng; và có bất thường đoạn ST và sóng T là điển hình của hình nhịp máy.

■ ST chênh lên không đồng bộ: II, III, aVF; chênh xuống soi gương không đồng bộ: aVL; ST chênh lên không đồng bộ: VI—V5; tất cả sóng T đều không đồng bộ. ST chênh lên này có thể là do AMI, đặc biệt nếu có tăng ST chênh lên so với ECG trước đó. Nó cũng có thể chi do nhịp máy..

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã được loại trừ AMI với nồng độ cTnI âm tính.

Kết Luận

ECG này trong ngữ cảnh có máy tạo nhịp nhân tạo có thể biểu hiện ST chênh lên, ngay cả khi có hình ảnh ST chênh xuống soi gương, điều này có thể giả AMI.

Case 19-2

ECG Chần Đoán AMI Thành Bên Khi Có Biểu Hiện Của Nhịp Thất Nhân Tạo

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 71 tuổi biểu hiện đau ngực sau xương ức 3 giờ. Ông ta có Tiền sử THA và đặt máy tạo nhịp vì hội chứng suy nút xoang.

ECG 19-2 (Type 1a)

■ Que xung (spike); QRS rộng, âm chiếm ưu thế: V1—V6, II, III, và aVF; QRS dương : I, aVR, aVL; và trục QRS lệch trái bình thường là các đặc điểm của nhịp máy.

■ Sóng T đồng bộ ở: I, aVL; và ST chênh lên đồng bộ với sóng T cao cấp tính: I, aVL, chẩn đoán AMI thành bên.

Case 19-3

AMI Thành Sau Dưới Kèm Theo Nhịp Thất Nhân Tạo Không Điển Hình Biểu Hiện Bằng ST Chênh Lên và ST Chênh Xuống Đồng Bộ

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 76 tuổi có đặt một máy tạo nhịp thất, biểu hiện đau ngực sau xương ức 1 giờ và khó thở.

ECG 19-3 (Type 1a)

■ Que xung (spike); và QRS rộng, âm ưu thế: aVL, V1-V3, là các đặc điểm của nhịp máy. QRS dương: II, III, aVF, V4—V6 , là một biểu hiện của trục không điển hình.

■ ST chênh lên đồng bộ: II, III, aVF; và ST chênh xuống soi gương đồng bộ ở: aVL, chẩn đoán AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống đồng bộ: V2-V3, nghi ngờ AMI thành sau.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân được sử dụng tiêu huyết khối và Đau ngực và bất thường ECG đã được giải quyết nhanh. AMI được xác định bởi CK-MB.

Kết Luận

AMI có thể được chẩn đoán khi có biểu hiện của nhịp thất nhân tạo

Case 19-4

AMI và Nhịp Máy Chẩn Đoán Bởi ST Chênh Lên Không Đồng Bộ Ở Thành Dưới và ST Chênh Xuống Đồng Bộ

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 65 tuổi có đặt một máy tạo nhịp nhân tạo, biểu hiện Đau ngực.

ECG 19-4A (Type 1a)

■ Que xung (spike); QRS rộng, âm: II, III, aVF, V1-V5; QRS dương: I, aVR, aVL; và trục trái, là các đặc điểm của nhịp máy kèm theo bất thường dẫn truyền.

■ ST chênh lên không đồng bộ quá mức: 7 mm, II, III, aVF, chẩn đoán AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống đồng bộ: 4mm, V2, chẩn đoán là AMI thành sau.

ECG 19-4B (Type 1a), được ghi vài phút sau đó.

■ Nhịp trên thất nhanh hơn, không đều ức chế nhịp máy. Sự dẫn truyền bình thường phát hiện có AMI rõ ràng.

■ ST chênh lên: II, III, aVF; kèm theo ST chênh xuống soi gương: aVL, chẩn đoán là AMI thành dưới.

■ ST chênh xuống sâu: V1-V4, chẩn đóan AMI thành sau rõ.

■ ST chênh lên: V5-V6, đã bị che lấp bởi nhịp máy,chẩn đoán là AMI thành bên.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân đã được sử dụng tiêu huyết khối. AMI được xác định bởi CK-MB.

Kết Luận

Trong một số trường hợp, hình ảnh của STEMI khi có biểu hiện của nhịp máy là giống với hình ảnh khi có biểu hiện nhịp trên thất tự nhiên và dẫn truyền bình thường.