Đau ngực liên quan đến cocain

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ AMI là bất thường trên những bệnh nhân có đau ngực liên quan đến cocaine (CACP).

■ ST chênh lên thường gặp trên bệnh nhân có CACP và có thể giả STEMI.

■ Liệu pháp tiêu huyết khối nên được sử dụng thận trọng trong nhóm bệnh nhân này, chỉ sử dụng khi ST chênh lên không nhầm lẫn với AMI và các điều trị khác thất bại.

■ Những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim cấp, đặc biệt nên được hỏi về sử dụng cocaine.

■ Chụp mạch ± can thiệp mạch vành qua dưới da (PCI) được ưu tiên.

ĐẠI CƯƠNG

Sử dung Cocaine gây ra hoạt hệ giao cảm gián tiếp cả trung tâm và ngoại vi điều này dẫn đến tăng huyết áp và nhịp nhanh và sau đó, dẫn đến tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sử dụng Cocaine cũng dẫn đến co mạch vành, vỡ mảng béo, hình thành huyết khối, ngưng tập tiểu cầu, và tăng vữa xơ mạch máu ở những người sử dụng lâu năm. Mặc dù sử dụng Cocaine ngắn hoặc dài hạn đều làm tăng nguy cơ AMI, nhưng tỷ lệ AMI trên bệnh nhân có đau ngực liên quan đến Cocaine (CACP) là thấp, khoảng từ 1% đến 6%. Tỷ lệ đặc biệt thấp nếu sử dụng Cocaine nhiều hơn 3 giờ trước khi khởi phát đau ngực. Hội chứng vành cấp (ACS) phần lớn Không phải do CACP do vữa xơ mạch máu. Đúng hơn, CACP phần lớn là do co thắt mạch vành hoặc co thắt mạch máu nhỏ có hồi phục , điều này không gây tổn thương mô đích (ví dụ, nó không làm thay đổi các marker sinh học, không thay đổi ECG, hoặc tác dụng bất lợi) (Case 21-1). Tuy nhiên, sự co thắt vành có thể dẫn đến AMI (Case 21-2). Nguồn gốc của đau thường không do thiếu máu (biết được thông qua xạ hình tưới máu cơ tim bình thường) và có thể có nguồn gốc từ các mô ngoài tim như thành ngực. Tỷ lệ AMI trong CACP đặc biệt thấp, nhưng là đáng kể khi khi tuổi bệnh nhân nhỏ hơn 30 tuổi. (Xem Cases 21-3 và 5-3, về người phụ nữ trẻ có CACP liên quan đến AMI và bệnh mạch vành khá nặng.) Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có CACP nhưng không có AMI lại biểu hiện ST chênh lên hơn cả tiêu chuẩn sử dụng tiêu huyết khối. Những bệnh nhân trẻ này có tỷ lệ cao ST chênh lên do tái cực sớm hoặc phì đại thất trái. Do đó, tiêu huyết khối nên được sử dụng rất thận trọng đối với bất cứ bệnh nhân nào dưới 30 tuổi có CACP và ECG của họ biểu hiện ST chênh lên, đặc biệt nếu sự chênh lên này ở V1—V4.

ECG Chẩn Đoán CACP

Không có hình ảnh ECG đặc hiệu đối với thiếu máu gây ra bởi cocaine. Tuy nhiên, như đã được đề cập ở trước, dương tính giả thường do tái cực sớm và phi đại thất trái (xem Chương 20 và 22). Ghi chuỗi ECG. Xem Case 21-4. (Cũng xem Case 10-8, về sử dụng cocain, đau ngực, phù phổi và ST chênh lên; và Case 22-12, về phì đại thất trái so với AMI trên bệnh nhân có sử dụng cocaine.)

ĐIỀU TRỊ

Tiêu huyết khối không chống chỉ định trong ngữ cảnh CACP phù hợp. Tuy nhiên, tỷ lệ ECG dương tính giả trong CACP là rất cao. Đối với bệnh nhân có ECG gợi ý đến thiếu máu cụ bộ (Type 1 hoặc 2):

■ Sử dụng aspirin.

■ Nitroglycerine (NTG), Dưới lưỡi ± TM (IV).

■ IV diltiazem, 0.3 mg/kg.

■ IV lorazepam, 1 – 4 mg, đặc biệt khi có lo âu, nhịp tim nhanh và/hoặc THA.

■ IV metoprolol hoặc esmolol nếu HATT vẫn > 150 mmHg, hoặc mạch vẫn > 100 lần/phút.

■ Tránh sử dụng beta-blockers không chọn lọc (ví dụ, propranolol; xem thảo luận ở sau).

■ Làm lại ECG. Nếu không thay đổi trên ECG, cân nhắc chụp mạch ± PCI. Nếu bệnh viện của bạn không có phòng can thiệp và ECG biểu hiện ST chênh lên không bị nhầm lẫn, thì điều trị bằng tiêu huyết khối. Nếu tiếp tục nghi ngờ , thi tiến hành ghi chuỗi ECG và/hoặc siêu âm tim, nếu có sẵn, để đưa ra quyết định tái tưới máu hay không.

NTG và chẹn kênh calcium có tác dụng chống lại sự co mạch vành. Tránh sử dụng beta-blockers không chọn lọc, đặc biệt là propranolol và labetolol, bởi vì because they leave the vasoconstricting alpha-adrenergic effect of cocaine unopposed by the vasodilating effects of beta-2 stimulation. Selective betablockers are probably safe but are not proven. Further evaluation should be cautious, as it is for other patients with CP, and is beyond the scope of this book. It may include additional serial ECGs, serial troponin, exercise stress testing, radionuclide imaging, or angiography. Clinical parameters (symptoms, risk factors, and ECG characteristics), with the exception of age of less than 30 years, have proven poor at distinguishing those with AMI from those without AMI (as diagnosed by CK).

Case 21-1

CACP Có ECG Biểu Hiện Phì Đại Thất Trái và ST Chênh Lên Kèm Theo Đảo Ở Phần Cuối: cTnI Bình Thường

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 43 tuổi biểu hiện đau ngực hai ngày trước trong khi sử dụng Cocaine.

ECG 21-1A (Type 1c)

V1-V6

■ LVH qua tiêu chuẩn điện thế.

■ ST chênh: 2 mm: V2-V4, phù hợp với STEMI nhưng lại nhiều điển hình của Phì đại thất trái đơn thuần.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân ra viện không tuân theo điều trị của bác sĩ và trở lại sau đó với tình trạng đau ngực tiếp diễn.

ECG 21-1B (Type 1d)

Chỉ có V1 – V6

■ ST chênh lên kèm theo sóng T đảo ở cuối: V3. Bàn luận Đây có phải là do tái tưới máu của STEMI có tổn thương cơ tim (Hội chứng Wellens), hay là sự thiếu máu được hồi phục hoàn toàn biểu hiện bằng sóng T đảo? Các triệu chứng trở nên tồi tệ và ECG đầu tiền không điển hình cho STEMI gợi ý đến điều sau.

Diễn biến lâm sàng

Liệu pháp tái tưới máu không được chỉ định. Bác sỹ lâm sàng chỉ định liệu pháp chống thiếu máu. Các triệu chứng được giải quyết và ECG trở về lại hình ảnh như ECG 21-1A trong 4 giờ. Bàn luận Sóng T chênh lên này biểu hiện đã khôi phục thiếu máu, không giả bình thường do tái tắc của STEMI.

Diễn biến lâm sàng

CK toàn phần đạt đỉnh tại 771 IU/L nhưng cTnI lại bình thường và siêu âm tim chỉ có LVH. Theo dõi ECG sau đó thì tương tự như ECG 21-1A. Bệnh nhân đã thừa nhận là tương tự 6 tháng sau đó.

Kết Luận

Sử dụng Cocaine có thể gây ra tình trạng thiếu máu có thể khôi phục hoàn toàn. ST chênh lên có thể bị nhầm lẫn.

Case 21-2

CACP và ST Chênh Lên Kèm Theo cTnI Dương Tính Nhưng Mạch Vành Hoàn Toàn Bình Thường: NSTEMI Nhỏ Do Co Thắt Vành

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 45 tuổi biểu hiện đau ngực trái kiểu màng phổi và đau ở nách 2 ngày nay.

ECG 21-2

Ghi lúc 23:18

■ ST chênh lên: V1-V5, nghi ngờ cao đến AMI.

Diễn biến lâm sàng

Ghi Chuỗi ECG trên 7 giờ là giống nhau. Tiêu huyết khối không được chỉ định và cTnI trở lại 6.0 ng/mL. Chụp mạch ở ngày tiếp theo chi ra mạch vành bình thường nhưng chụp xạ hình thất trái phát hiện có phì đại thất trái và giảm hoạt động nặng thành trước mõm và phân suất tống mau (EF) 48%. Nước tiểu dương tính với các chất chuyển hóa của Cocaine. Các ECG sau đó có biểu hiện sóng T đảo ở V3-V6 trong vòng 12 giờ, nhưng không có sóng Q và sóng R không thay đổi. Siêu âm tim bình thường. Đoạn ST không thay đổi và chênh lên tương 2 năm sau đó, gợi ý đến ST chênh này là biến đổi thứ phát bình thường.

Kết Luận

Các động mạch vành bình thường xác nhận rằng sự phá hủy cơ tim (cTnI dương tính, Siêu âm tim dương tính – EF 48%, và ECG có tiến triển) là do sử dụng Cocaine dẫn đến co thắt vành hơn là do huyết khối thoáng qua. STEMI thoáng qua là rất không thể, do ST chênh lên là giống nhau qua theo dõi và không có bằng chứng tắc do huyết khối qua chụp mạch. Viêm cơ tim cũng có khả năng xảy ra trong trường hợp này.

Case 21-3

Một Phụ Nữ 36 Tuổi Có CACP Rất Không Điển Hình và ECG Nghi Ngờ Đến AMI Thành Bên: Điều Này Đã Bị Bỏ Qua và Cô Đã Được Xác Định Là Có AMI

Bệnh sử

Bệnh nhân nữ 36 tuổi than phiền về đau ngực kiểu màn phổi, đột ngột, sau khi sử dụng Cocaine. Đau của cô giảm sau khi điều trị bằng antacid và xylocaine tiết nhầy trong khoa cấp cứu (ED).

ECG 21-3A (Type 3, nhưng có thể gợi ý)

Ghi lúc 0 giờ

■ ST chênh lên: 1 mm, V1-V4, phù hợp với tái cực sớm.

■ ST chênh lên: < 1 mm, I, aVL; và chênh xuống soi gương: III. ECG này rất nhạy cảm, nhưng nhưng nghi ngờ đến AMI thành bên. Điều trị bằng thuốc và ghi chuỗi ECG được chỉ định, có chụp mạch ± PCI nếu đau và ECG bất thường liên tục.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân hết đau, không ghi lại ECG, và cô ấy được cho ra viện. Nồng độ cTnI trở lại 7.8 ng/mL và cô ấy được gọi trở lại.

ECG 21-3B (Type 3)

Ghi lúc 12 giờ

■ Sóng T đảo: aVL, V5-V6.

Case 21-3

Một Phụ Nữ 36 Tuổi Có CACP Rất Không Điển Hình và ECG Nghi Ngờ Đến AMI Thành Bên: Điều Này Đã Bị Bỏ Qua và Cô Đã Được Xác Định Là Có AMI (tiếp)

 ECG 21-3C (Type 2)

Ghi lúc 40 giờ sau đó

■ Sóng T đảo: sâu hơn, aVL, V5—V6.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân từ chối điều trị và rời khỏi bệnh viên mà không tuân theo điều trị bác sỹ. Cô ấy trở lại sau đó trong tình trạng Đau ngực sau khi hút thuốc có chứa nhiều Cocaine. ECG 21-3D Ghi lúc 68 giờ

■ Sóng T ở các đạo trình bên giả bình thường, gợi ý đến tái tác/tái nhồi máu.

Diễn biến lâm sàng

Bệnh nhân bắt đầu sử dụng aspirin, heparin, và NTG; các triệu chứng của cô đã cải thiện; ST chênh lên đã trở về đẳng điện; và sóng T đã chuyển trở lại. Chụp mạch phát hiện có hẹp 99% phần đầu nhánh chéo đầu tiên, đã được đặt stent; hẹp 80% đoạn giữa động mạch mũ, hẹp 85% nhánh bờ thứ hai, và hẹp 90% nhánh sau bên đầu tiên. Đoạn giữa động mạch vành phải (RCA) đoạn giữa LAD đều có hẹp 40%. Phân suất tống máu (EF) lúc nghỉ ngơi bình thường.

Kết Luận

Bệnh nhân có CACP có thể có bệnh mạch vành nghiêm trọng. Trong trường hợp này, CACP có liên quan đến AMI và nghi ngờ ST chênh lên bị bỏ qua. Tái tưới máu ngay lập tức không được chỉ định do sử dụng Cocaine, đau ngực không điển hình, tuổi, các triệu chứng đã cải thiện, và các dấu hiện ECG thì không đủ rõ ràng. Quan sát kĩ, ghi chuỗi ECG, và cân nhắc chụp mạch nếu có sẵn. Trong Case này, tiêu huyết khối không được chỉ định khi không có biểu hiện tiến triển ECG của STEMI.

Case 21-4

CACP và ECG Có ST Chênh Lên Rộng và Thay Đổi Không Đáng kể So Với ECG Trước Đó, Động Mạch Vành Bình Thường

Bệnh sử

Bệnh nhân nam 29 tuổi đau ngực dữ dội sau khi hút thuốc chứa cocaine. Anh ta biểu hiện tương tự như vậy 10 ngày trước đây. ECG 21-4A và ECG 21-4B Chỉ có V1 – V3

■ Sự khác nhau của hai ECG này không rõ ràng; đoạn ST chênh lồi ở cao hơn ở ECG 21-3A (ECG trước đó).

Diễn biến lâm sàng

Máy tính đọc ECG đọc là “Nhồi máu cấp” đối với ECG 21-4A. Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp chống thiếu máu cục bộ, có nồng độ cTnI nhiều lần đều bình thường, và có động mạch vành bình thường.

Kết Luận

Bệnh nhân có CACP mà không có bệnh mạch vành (CAD) có thể có ECG phù hợp với chẩn đoán STEMI, và ECG này thay đổi không rõ theo thời gian. Liệu pháp tái tưới máu chỉ được chỉ định khi các triệu chứng vẫn còn dai dẳng khi đã điều trị bằng thuộc VÀ ECG điển hình cho STEMI hoặc siêu âm tim xác nhận có bất thường hoạt động thành cơ tim (WMA). Chụp mạch ± PCI được ưu tiên.