Chức năng của siêu âm tim trong việc chỉ định tái tưới máu

CÁC ĐIỂM CHÍNH

■ Siêu âm tim độ phân giải cao, nếu làm ngay lập tức, có thể giúp bổ trợ cho chẩn đoán trong trường hợp ECG type 1c bằng cách phát hiện hoặc loại trừ một rối loạn vận động vùng mới xuất hiện (WMA) hoặc chẩn đoán phình thất

■ Ngay lập tức, với mục tiêu định hướng, siêu âm tim tại giường có thể được thực hiện bởi bác sĩ lâm sàng với kinh nghiệm hạn chế và có thể có ích khi làm thường quy để phát hiện dịch màng ngoài tim liên quan đến thủng tim

ĐẠI CƯƠNG

Dòng chảy bị gián đoạn tại mạch vành dẫn đến thiếu máu cơ tim và làm cơ tim co bất thường, hoặc gây ra rối loạn vận động vùng (WMA), có thể phát hiện được qua siêu âm tim. Một WMA được thể hiện qua sự giảm động, vô động, rối loạn vận động(phình), hoặc bóp méo phình thất thì tâm trương. Sự hiện diện của WMA không thể giúp phân biệt NMCT cấp và NMCT cũ

Tuy nhiên khi chẩn đoán phân biệt trên ECG là NMCT cấp với “NMCT cũ và ST chênh lên dai dẳng”, sự hiện diện của dấu hiệu bóp méo thất thì tâm trương + vách tim mỏng và rối loạn vận động (phình thất) giúp chẩn đoán NMCT cũ được chắc chắn hơn (Chương 23)

WMA mới xuất hiện hỗ trợ thêm cho chẩn đoán thiếu máu cơ tim và, kết hợp với ST mới chênh lên ở những vùng ECG liên quan , giúp chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên được chắc chắn hơn (STEMI). Một WMA mới xuất hiện kết hợp với ECG không rõ ràng (Type 1c) , cùng với lâm sàng tương ứng, là một chỉ định cho biện pháp tái tưới máu cơ tim

Vận động vùng bình thường dùng để loại trừ trường hợp vùng thiếu máu cơ tim lớn, nhưng siêu âm tim không nhạy cho các vùng thiếu máu cơ tim nhỏ, nên vận động vùng bình thường trong trường hợp ECG có dấu hiệu của NMCT không loại trừ rõ ràng STEMI vùng nhỏ.Tuy nhiên, nếu ECG không rõ ràng (type 1c) kèm vận động vùng bình thường trên siêu âm tim , được thực hiện bởi bác sĩ siêu âm có nhieu kinh nghiệm, sẽ cho thấy bằng chứng chống lại chẩn đoán NMCT cấp và là lý do tốt để trì hoãn dùng tiêu huyết khối

SIÊU ÂM TIM VÀ ECG

Các lợi ích của kết quả siêu âm tim trong việc đánh giá các triệu chứng thiếu máu cơ tim

Siêu âm tim bổ trợ thêm trong việc đánh giá các triệu chứng thiếu máu cơ tim và quyết định dùng phương pháp tái tưới máu trong các trường hợp ECG có thấy những dấu hiệu sau đây

1) ST chênh lên không đặc hiệu (type 1c) phù hợp với NMCT cấp. Có phải NMCT cấp hay dày thất trái , tái cực sớm, viêm màng ngoài tim , hoặc phình thất? Có chỉ định biện pháp tái tưới máu?

a. Nếu có WMA mới xuất hiện, bệnh nhân được chỉ định tái tưới máu (ca 7-3 NMCT cấp thành dưới và bên đã được chẩn đoán nhầm viêm màng ngoài tim cho đến khi siêu âm tim cho thấy WMA, ca 12-4)

b. Nếu vận động vùng bình thường, có thể loại trừ NMCT cấp vùng lớn. Xem những ca sau đây , siêu âm tim loại trừ NMCT cấp vùng lớn bằng cách cho thấy vận động vùng bình thường: ca 10-8 ca 14-8 20-5 22-2 24-3 24-8

1. ST chênh xuống ở các chuyển đạo ngực phù hợp với STEMI thành sau thực hoặc cơn đau thắt ngực không ổn đinh/NSTEMI thành trước nhưng các chuyển đạo thành sau thực không được thực hiện

a. Nếu có WMA mới xuát hiện thành sau thực , bệnh nhân được chỉ định biện pháp tái tưới máu (ca 16-2).

b. Nếu có WMA mới xuất hiện thành trước , bệnh nhân có Cơn đau thắt ngực không ổn định/ NSTEMI và không được chỉ định biện pháp tái tưới máu

2. Khi ECG không đặc hiệu cho bất kỳ loại nào của HC vành cấp (type 3 hoặc type 4). Bệnh nhân không đủ pháp lý để dùng tiêu huyết khối , nhưng chụp mạch vành+- PCI có thể được chỉ định. Các triệu chứng của bệnh nhân có do thiếu máu cơ tim gây ra?

a. WMA mới xuất hiện bổ trợ cho chẩn đoán thiếu máu cơ tim cấp nhưng cũng có thể cho thấy NMCT ở bất kỳ thời điểm nào từ kết quả siêu âm tim cuối cùng.

b. Không có dấu hiệu WMA mới xuất hiện loại trừ NMCT cấp vùng lớn nhưng không thể loại trừ thiếu máu cơ tim cấp vùng nhỏ hoặc thiếu máu cơ tim thoáng qua đã tự tái tưới máu.

3. Khi ST chênh lên và xuất hiện sóng QS, và chẩn đoán phân biệt là NMCT cấp với phình thất (NMCT cũ với ST chênh lên trường diễn) 30

a. Sự xuất hiện dấu hiệu bóp méo thất thì tâm trương và vách thất mỏng bổ trợ cho chẩn đoán phình thất và ST chênh lên giống như đã xảy ra trước đó

b. Vô động hay giảm động với không có rối loạn vận động ,tuy nhiên không cần thiết phải xác định có dấu hiệu trên ECG mới xuất hiện. NMCT cũ với ST chênh lên trường diễn có thể liên quan đến rối loạn vận động thì tâm thu , vô động, hoặc giảm đông mà không có phình thất.

Điểm Hạn Chế Của Siêu Âm Tim

Siêu âm tim không thể:

■ Phân biệt giữa STEMI và UA/NSTEMI, ngay cả khi có WMA

■ Xác định thời gian xảy ra NMCT Cấp. Nếu ECG rõ ràng cho chẩn đoán NMCT Cấp (Type 1a) , siêu âm tim cung cấp thông tin không có ích cho quyết định tái tưới máu và trì hoãn không cần thiết các biện pháp tái tưới máu này

Siêu âm tim gắng sức

■ Siêu âm tim gắng sức ở bệnh nhân loại trừ NMCT cấp với men tim âm tính giúp chẩn đoán đau ngực ít liên quan đến thiếu máu cơ tim và là một dấu hiệu chỉ điểm hữu ích cho việc tiên lượng tốt trên bệnh nhân . Điều trị dài hạn những bệnh nhân type 3 và type 4 trên ECG nằm ngoài mục tiêu cuốn sách này

Hạn Chế Của Siêu Âm Tim Tại Giường Bệnh

Siêu âm tim tại giường bệnh có thể được thực hiệnh trong vài dây đến vài phút bới các bác sĩ lâm sàng ít kinh nghiệm . Nó giúp phát hiện dịch màng ngoài tim, có thể do thủng tim hoặc xuất huyết ngoại tâm mạc do biến chứng dùng tiêu huyết khối ( ca 8-4 và 28-1). Tất cả các bệnh nhân shock tim nên được phòng ngừa chèn ép tim

Nếu viêm màng ngoài tim trên ECG là một chẩn đoán phân biệt, sự hiện diện của dịch màng ngoài tim bổ trợ thêm cho chẩn đoán .Tuy nhiên , viêm màng ngoài tim thường xảy ra mà không có dịch màng ngoài tim. Hơn nữa , NMCT cấp với Viêm màng ngoài tim vùng sau NMCT cấp PIRP kèm hoặc không kèm theo thủng tim có thể có dịch màng ngoài tim.

Một WMA và /hoặc rlvd toàn thể giảm chức năng thất trái có thể thinh thoảng được chẩn đoán rõ ràng ngay cả khi bác sĩ siêu âm tim không được đào tạo chuyên nghiệp . Tuy nhiên, bác sĩ siêu âm tim cần được đào tạo dài hạn và có nhiều kinh nghiệm.