Bóng đối xung động mạch chủ IABP

GIỚI THIỆU

Bơm bóng đối xung trong động mạch chủ (Intra Aortic Balloon Pump – IABP) là phương pháp cơ học giúp hỗ trợ tuần hoàn tạm thời dựa t rên nguyên tắc giảm hậu tải trong thời kỳ tâm thu và tăng tưới máu thời kỳ tâm trương cho thất trái, cải thiện cung  lượng tim, phân suất tống máu, tưới máu vành, giảm sức căng thành thất trái, giảm áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi.

Chủ đề được trích từ phác đồ điều trị 2023 của Viện Tim TP.HCM

TỔNG QUAN

Lịch sử

• Vào năm 1959, bác sĩ Adrian Kantrowitz làm thực nghiệm kích thích cơ hoành gây hiệu quả tăng huyết áp tâm trương lên 25% nhằm mục đích cải thiện tưới máu mạch vành trên mô hình chó.
• Năm 1962, Moulopoulos và cộng sự dùng ống ca-tê-te polyethylene gắn bóng latex, bơm khí CO₂, hoạt động dựa trên sóng R điện tâm đồ.
• Năm 1971, Krakauer và cộng sự công bố kinh nghiệm dùng IABP cho 30 bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim không đáp ứng điều trị bằng thuốc với tỉ lệ ra khỏi sốc trên 80% và tỉ lệ sống xuất viện 45%.

Cơ chế hoạt động

Trong thời kỳ tâm trương, bóng được bơm lên trong động mạch chủ ngực làm tăng huyết áp tâm trương lên hơn 30 mmHg, giúp tăng tưới máu mạch vành. Trong thời kỳ tâm thu, bóng nhanh chóng xẹp xuống, tạo thuận lợi cho tâm thất tống máu ra khỏi tim (khoảng 20%).

Đường biểu diễn áp lực đo trong động mạch chủ khi bóng được bơm theo tỉ lệ 1:2

Chỉ định

 Nhóm chỉ định có lợi ích rõ ràng

• Hội chứng giảm cung lượng tim nặng sau phẫu thuật tim hở
• Hở van 2 lá nặng cấp tính
• Nhồi máu cơ tim cấp gây thủng vách liên thất
• Rối loạn nhịp thất kháng trị
• Đau thắt ngựng không ổn định trơ với điều trị nội khoa
• Suy tim mất bù cần hỗ trợ để chuẩn bị ghép tim hay tim nhân tạo
• Hỗ trợ bệnh nhân ECMO VA

 Bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da (PCI)

• Không sử dụng thường quy cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp biến chứng sốc tim. Nghiên cứu SHOCK II cho thấy ở bệnh nhân sốc tim do NMCT, IABP không giảm tử vong so với nhóm chứng, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày khoảng 40%.
• Nên sử dụng khi can thiệp mạch vành qua da cho những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp có huyết áp không ổn định hoặc sốc tim do biến chứng cơ học.
• Can thiệp mạch vành qua da trên những bệnh nhân nguy cơ rất cao (can thiệp thân chung mạch vành trái, can thiệp chỉ còn một nhánh mạch vành duy nhát, tổn thương nặng nhiều nhánh mạch vành) có suy chức năng tâm thu thất trái nặng (phân suất tống máu < 35%) hoặc mới bị suy tim mắt bù: IABP để sẵn phòng khi có biến chứng hoặc sốc tim.

 Nhóm chỉ định có lợi ích tương đối

• Hẹp khít van động mạch chủ mắt bù.
• Hỗ trợ chu phẫu cho bệnh nhân bắc cầu chủ-vành nguy cơ cao.
• Bệnh nhân can thiệp mạch vành nguy cơ cao.

 Nhóm chỉ định lợi ích chưa rõ ràng

• Nhiễm khuẩn huyết

Chống chỉ định

 Tuyệt đối

• Hở van động mạch chủ nặng
• Bóc tách động mạch chủ

 Tương đối

• Bệnh lý động mạch đùi chậu (xơ vữa nặng)
• Phình động mạch chủ bụng
• Đặt stent động mạch chậu
• Mảnh ghép đùi-chậu
• Bệnh rối loạn đông cầm máu

TRANG BỊ CHUẨN BỊ ĐẶT BÓNG IABP

Bộ phận điều khiển

• Thiết bị vi tính có các cổng nối, có màn hình hiển thị, có bàn điều khiển.
• Hiện có 2 hãng sản xuất chính là Datascope và Arrow.
• Thiết bị được dùng ở Viện Tim TP. HCM là model CS 100 và CS 300 (MAQUET).

Bộ phận điều khiển và bóng

Bóng

Đa số là bóng 2 nòng, một nòng dùng để theo dõi huyết áp xâm lấn và một nòng dùng để bơm khí Helium. Một số hãng dùng bóng có sợi quang để theo dõi huyết áp và hỗ trợ hoạt động chính xác hơn. Các loại bóng thường dùng:

• 25 cm³ cho bệnh nhân < 1,5 m.
• 34 cm³ cho bệnh nhân 1,5-1,6 m.
• 40-50 cm³ cho bệnh nhân từ 1,6-1,8 m.

Bình khí Helium gắn vào bộ phận điều khiển

Cáp huyết áp và transducer

KỸ THUẬT VÀ VẬN HÀNH

Chuẩn bị vùng động mạch đùi (trái hoặc phải)

• Sát khuẩn rộng vùng chích.

Dùng kỹ thuật Seldinger

• Dùng kỹ thuật Seldinger để đưa catheter vào động mạch đùi.
• Trong trường hợp khó, có thể bộc lộ vùng động mạch đùi.
• Luồn nhẹ dây dẫn theo catheter vào động mạch đùi hướng lên quai động mạch chủ.
• Nếu có màn tăng sáng sẽ biết vị trí đầu dây dẫn dễ dàng.
• Nếu không có, có thể ước chừng theo khoảng cách đùi và khoảng ức sườn II.

Dùng bộ nong

• Dùng bộ nong để mở rộng vùng da, dưới da, chuẩn bị cho việc đặt Sheath/INTRODUCER. Thường dùng 7,5-8 F.
• Việc dùng Sheath giúp bảo vệ bóng khi đưa bóng lên vị trí cần thiết, hạn chế chảy máu, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
• Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh lý mạch máu, nên dùng kỹ thuật không sheath để giảm nguy cơ thiếu máu cục bộ chi dưới.

Đưa bóng còn nguyên lõi thép bên trong

• Đưa bóng còn nguyên lõi thép bên trong qua Sheath theo sự hướng dẫn của màn tăng sáng hay dựa vào khoảng cách ước chừng.
• Khi đầu bóng cách động mạch dưới đòn trái 1-2 cm, ta cố định bao bảo vệ thân bóng vào sheath.
• Rút dây thép ra khỏi nòng, theo dõi máu trào ra.
• Dùng syringe hút nhẹ máu ra khỏi nòng cho tới khi không còn bọt khí, nối với bộ phận dây dẫn theo dõi huyết áp đã đuổi khí.
• Chỉnh Zero và tiến hành theo dõi huyết áp xâm lấn trực tiếp trong động mạch chủ ngực.
• Nối nòng dẫn khí vào cổng khí helium qua dây dẫn vô khuẩn.

Vận hành

• Các máy IABP ngày nay có hệ thống xử lý tốt trong việc canh chỉnh thời gian xả bóng và bơm bóng giúp cho việc vận hành rất dễ dàng.
• Có thể điều chỉnh hoàn toàn tự động, bán tự động hoặc theo ý riêng.
• Có thể dùng các nguồn từ ECG, huyết áp, máy tạo nhịp …
• Trong quá trình vận hành: theo dõi tưới máu chỉ mỗi giờ; kiểm tra aPTT mỗi 12 giờ và chỉnh liều heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt aPTT từ 1,5 đến 2 lần chứng; theo dõi công thức máu (bao gồm số lượng tiểu cầu) mỗi ngày.
• Khi huyết động bệnh nhân cải thiện, tiến hành cai bóng trong 1-2 ngày tùy từng trường hợp. Khi rút bóng, cần chú ý chèn chỗ chích động mạch đùi đủ thời gian.

Một số sai sót khi điều chỉnh

Đường biểu diễn áp lực trong động mạch chủ (bơm bóng theo tỷ lệ 1:2) khi bóng được bơm sớm, bơm trễ, xả sớm hoặc xả trễ.

Trên hình là đường biểu diễn áp lực trong động mạch chủ khi bóng được bơm sớm, bơm trễ, xả sớm hoặc xả trễ. Tất cả các sai sót này đều giảm hiệu quả hỗ trợ huyết động của IABP.

BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN

Tùy thuộc vào tuổi (nguy cơ tăng khi tuổi > 75), giới (nữ nguy cơ cao hơn) và bệnh lý mạch máu kèm theo.

Chảy máu, tán huyết, giảm tiểu cầu

• Tùy theo mục đích điều trị, duy trì Hb tối thiểu 8 g/dL và tiểu cầu > 100.000/mm³

Thiếu máu cục bộ chi

• Bàn chân lạnh, đổi màu, mạch mu chân nhỏ khó bắt, mất mạch.

Nhiễm khuẩn huyết, huyết khối, thuyên tắc mạch máu não

Đặt nhầm vào tĩnh mạch đùi

• Đặt mù cho bệnh nhân cấp cứu.

Thất bại khi đặt bóng

• Giải phẫu bất thường, rách bóng.

Tử vong liên quan đến IABP

• Rất thấp 0,05%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, et al, for the IABP-SHOCK II Trial Investigators. Intraaortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock. N Engl J Med 2012; 367:1287-1296.
2. Werdan K, Gielen S, Ebelt H, et al.Mechanical circulatory support in cardiogenic shock. European Heart Journal 2014;35:156–167.
3. Pilarczyk K, Boening A, Jakob H, et al. Preoperative intra-aortic counterpulsation in high-risk patients undergoing cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials†. Eur J Cardiothorac Surg 2016;49:5-17
4. Ryan EW, Foster E. Images in cardiovascular medicine. Augmentation of coronary blood flow with intra-aortic balloon pump counter-pulsation. Circulation 2000;102:364-5
5. Rihal CS, Naidu SS, Givertz MM, Wilson Y. 2015 SCAI/ACC/HFSA/STS Clinical Expert Consensus Statement on the Use of Percutaneous Mechanical Circulatory Support Devices in Cardiovascular Care. JACC 2015;65.