I.  ĐẠI CƯƠNG:

Trong thủ thuật can thiệp tim mạch qua da, có 4 nhóm biến chứng chính có thể xảy ra: biến chứng tại vị trí tiếp cận mạch máu, tắc mạch cấp hoặc dọa tắc mạch, không có dòng hồi lưu, thủng mạch vành. Các biến cố này có thể gây thiếu máu cục bộ kéo dài, rối loạn huyết động, trụy mạch và tử vong. Tỷ lệ mắc phải của các biến chứng này phụ thuộc vào kỹ năng thủ thuật viên, công nghệ kỹ thuật và đặc điểm bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa chặt chẽ giúp giảm bớt sự xuất hiện các biến chứng. Thủ thuật viên có kinh nghiệm (can thiệp tối thiểu 75 đến 150 ca mỗi năm), với các dụng cụ hỗ trợ tốt hơn, thuốc kháng tiểu cầu mạnh thì tỷ lệ mắc phải biến chứng do can thiệp rất thấp: tử vong, tắc mạch cấp hay phải bắc cầu nối chủ – vành cấp cứu dưới 0,4%.

II. PHÂN LOẠI BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ

1. Biến chứng tại chỗ đâm kim tiếp cận mạch máu

1.1. Biến chứng khi tiếp cận qua động mạch đùi

Những tiến bộ trong can thiệp động mạch vành qua da đã làm giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng khi tiếp cận qua đường động mạch đùi như sử dụng các dụng cụ đóng mạch máu, sử dụng các dụng cụ ép cơ học khi rút sheath. Đặc biệt, việc sử dụng tiếp cận ngày càng nhiều đường vào động mạch quay.
Các bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng khi tiếp cận đường vào động mạch đùi như: giới nữ, cao tuổi, béo phì, bệnh mạch máu ngoại biên, đang dùng các loại thuốc chống đông đường uống, tiếp cận lập lại cùng vị trí.

1.1.1. Giả phình động mạch

Giả phình động mạch đùi hình thành do vị trí tiếp cận động mạch ban đầu không đóng lại và có dòng máu chảy liên tục vào mô xung quanh mạch máu, sau đó được tổ chức hóa bao quanh (Hình 1). Giả phình động mạch xuất hiện muộn biểu hiện lâm sàng là đau, sưng cục bộ và được chẩn đoán bằng siêu âm Doppler mạch máu với độ nhạy cao 94% –97%. Các yếu tố nguy cơ của giả phình động mạch như: đặt sheath vào động mạch đùi nông, khi rút sheath chèn ép đủ chặt, sử dụng nhiều loại thuốc kháng đông; Yếu tố bệnh nhân: béo phì, động mạch đùi vôi hóa, chạy thận nhân tạo.

Hình 1. Giả phình động mạch đùi trên siêu âm Doppler

[Hình ảnh giả phình động mạch đùi (P) bắt nguồn từ động mạch đùi chung (CFA).

Hình ảnh màu tròn là khối máu tụ được nuôi dưỡng bởi dòng máu từ động mạch qua cổ hẹp (N)]

Xử trí: Các giả phình nhỏ (<2 cm) thường tự đóng lại trong vòng 1 tháng. Đối với những giả phình lớn hoặc những túi nhỏ không đóng lại được, cần phải điều trị tích cực:

• Hai phương pháp điều trị phổ biến nhất là đè ép dưới hướng dẫn siêu âm với tỷ lệ thành công khoảng 74% và gây đau nhiều cho bệnh nhân
• Tiêm thrombin vào túi giả phình gây tắc với tỷ lệ thành công cao khoảng 96% và ít gây đau cho bệnh nhân, đặc biệt hiệu quả ở bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng đông, có thể được sử dụng trong các túi giả phình trên dây chằng bẹn.

Cách tiêm: Dùng kim 22G tiêm trực tiếp thrombin nồng độ 100 U trên 0,1 mL vào túi giả phình dưới hướng dẫn của siêu âm, cho đến khi hình thành huyết khối trong túi giả phình và không còn dòng Doppler (Hình 2).

• Can thiệp phẫu thuật đối với túi giả rất lớn hoặc trường hợp kháng tiêm thrombin.

Hình 2. Tiêm thrombin điều trị biến chứng giả phình động mạch

(A. hướng dẫn tiêm thrombin dưới siêu âm; B,C. Hình ảnh chụp mạch trước và sau tiêm thrombin)

1.1.2.  Thông động tĩnh mạch

Một biến chứng khác của tiếp cận động mạch là hình thành thông động – tĩnh mạch (AV) (Hình 3). Thông AV tạo ra thể tích dòng máu luồn thông (shunt) thấp (160–510 mL/ phút) so các shunt lớn trong tim từ trái sang phải hoặc shunt lọc máu (1000 mL/ phút). Lưu lượng shunt AV phải vượt quá 30% cung lượng tim để tạo ra các triệu chứng lâm sàng. Do đó, rất hiếm khi có một shunt thực sự lớn có triệu chứng từ thông AV đùi.

Thông AV được nhận biết khi khám lâm sàng bằng một cảm giác sờ thấy rung miu hoặc nghe âm thổi liên tục.

Xử trí:

• Điều trị bảo tồn với theo dõi thận trọng là phương thức điều trị phổ biến nhất (90%), một phần ba thông AV sẽ tự đóng lại trong 12 tháng đầu. Hầu hết các thông AV dai dẳng không có triệu chứng và không cần sửa chữa.
• Hiếm khi, trường hợp luồn shunt AV lớn có triệu chứng và gây đau sẽ yêu cầu phẫu thuật, chiếm khoảng 10% .

Hình 3. Hình ảnh chụp mach thông động – tĩnh mạch

(Bơm thuốc cản quang qua động mạch đùi thấy hình ảnh cản quang qua tĩnh mạch đùi)

1.1.3.  Nhiễm trùng

Một biến chứng hiếm gặp của tiếp cận động mạch đùi là nhiễm trùng. Hiệp hội Can thiệp và Chụp mạch vành có hướng dẫn chi tiết về kiểm soát nhiễm trùng cho phòng thông tim. Kỹ thuật vô trùng thích hợp, bao gồm rửa tay và sử dụng mũ, khẩu trang, áo choàng và găng tay, đã hạn chế nhiễm khuẩn chỉ 0,64% các trường hợp thủ thuật can thiệp, nhiễm trùng huyết chỉ xảy ra trong 0,24% trường hợp.

Không khuyến cáo điều trị dự phòng bằng kháng sinh thường quy trước khi thông tim. Tuy nhiên, nếu có bất kỳ lo ngại nào về sự nhiễm trùng nơi đặt sheath (vận chuyển giữa các phòng can thiệp, bệnh nhân chạm tay vào chỗ đặt sheath, thay sheeth trong một quy trình thủ thuật), tiêu chuẩn dự phòng là cho 1g cephalexin. Nếu bệnh nhân bị dị ứng cephalexin thì thay bằng 1g vancomycin.

Một biến chứng lây nhiễm liên quan không kém phần quan trọng là sự tiếp xúc của các bác sĩ hoặc nhân viên y tế với các mầm bệnh tiềm ẩn của bệnh nhân. Tất cả mọi người trong phòng thông tim can thiệp đều phải tuân theo các biện pháp phòng ngừa chung. Nếu có tiếp xúc nghề nghiệp, cần tuân thủ cách quản lý thích hợp theo hướng dẫn của bệnh viện.

1.1.2.  Chảy máu

Biến chứng phổ biến nhất của đường vào động mạch đùi là chảy máu (Hình 4). Máu tụ lớn ở đùi chiếm khoảng 2,8% và khoảng 0,3% của chảy máu sau phúc mạc. Tụ máu sau phúc mạc hoặc tụ máu vùng đùi đáng kể (> 5 cm) thường phải truyền máu và nằm viện kéo dài. Chảy máu nghiêm trọng có thể cần phải phẫu thuật, và chảy máu nghiêm trọng liên quan đến

PCI đã được chứng minh là tương quan với tỷ lệ tử vong. Các yếu tố nguy cơ đối với chảy máu như: giới nữ, lớn tuổi, sử dụng heparin nhiều, suy thận nặng, sử dụng sheath lớn, thời gian thủ thuật kéo dài.

Biến chứng chảy máu đáng quan tâm nhất là tụ máu sau phúc mạc vì một lượng lớn máu có thể lấp đầy khoang chậu và có thể gây sốc nhanh chóng. Hầu hết máu tụ sau phúc mạc là do chảy máu từ động mạch chậu ngoài phía trên dây chằng bẹn hoặc động mạch thượng vị dưới.

Xử trí:

Khi có triệu chứng nghi ngờ tụ máu sau phúc mạc: huyết áp thấp, nhịp tim chậm, đau lưng, đau bụng, dấu hiệu Gray Turner (bầm tím dọc mạn sườn – xuất hiện muộn), dấu hiệu Cullen (bầm tím quanh rốn – xuất hiện muộn). Nếu nghi ngờ cao, nên chỉ định bù dịch, truyền máu càng sớm càng tốt, đồng thời siêu âm bụng hoặc chụp CT scaner bụng, công thức máu, đông máu toàn bộ- xem xét trung hòa heparin. Hội chẩn bác sĩ phẫu thuật mạch máu khẩn. Tìm và kiểm soát chỗ chảy máu bằng can thiệp nội mạch (covered stent), hoặc phẫu thuật chiếm khoảng 16% các trường hợp. Tuy nhiên, phần lớn (84%) các trường hợp tụ máu ổn định bằng cách theo dõi sát và can thiệp nội khoa: bù dịch, máu, trung hòa heparin và đè ép chỗ thoát mạch.

Hình 4. Tụ máu vùng bẹn đùi phải sau tiếp cận động mạch đùi

1.2. Biến chứng khi tiếp cận qua động mạch quay

1. 2.1 Tắc động mạch quay

Tắc động mạch quay (RAO) (Hình 5) là biến chứng thường gặp nhất khi tiếp cận qua động mạch quay, chiếm 5–11%, và thường không có triệu chứng do tuần hoàn kép tồn tại giữa động mạch quay và động mạch trụ trong việc cấp máu cho bàn tay. Thiếu máu cục bộ

nghiêm trọng ở tay do RAO là rất hiếm, trừ khi có khiếm khuyết tuần hoàn cung gan tay nông và sâu hoặc rối loạn chức năng mạch máu.

Các yếu tố nguy cơ gây RAO bao gồm kháng đông không đầy đủ, dùng sheath quá lớn so với kích thước mạch máu, động mạch quay bị tổn thương khi đưa ống thông lên tim, đè ép sau thủ thuật quá mức và kéo dài, tiếp cận lặp lại nhiều lần.

Xử trí:

Mặc dù RAO thường không cần điều trị, nhưng cần các biện pháp phòng ngừa: Thực hiện Allen’s test trước thủ thuật để chọn bệnh nhân có cung gan tay nông – sâu đủ cung cấp máu cho bàn tay. Hiện nay, việc sử dụng heparin là một quy trình tiêu chuẩn trong tiếp cận qua động mạch. Hơn nữa, có một số thiết bị băng ép động mạch quay có bán trên thị trường với đủ khả năng duy trì tưới máu trong quá trình ép, đã được chứng minh là làm giảm RAO.

Hình 5. Hình ảnh chụp mạch động ghi nhận mạch quay tắc và động mạch trụ co thắt lan tỏa

1.2.2 Co thắt động mạch quay

Co thắt động mạch quay (RAS) vẫn là một trong những thách thức lớn khi tiếp cận qua động mạch quay, có thể dẫn đến việc thao tác khó khăn với các thiết bị và cuối cùng dẫn đến thất bại thủ thuật. RAS được định nghĩa là sự thu hẹp tạm thời, đột ngột của động mạch quay (Hình 6) và tỷ lệ được báo cáo thay đổi từ 4 – 20%.

Hình 6. Hình ảnh chụp mạch ghi nhận động mạch quay co thắt

Động mạch quay thường nhỏ và chứa nhiều thụ thể adrenergic α1, có nhiều phân nhánh và mạch máu uốn lượn. Do đó, RAS thường xảy ra khi bệnh nhân lo lắng quá mức, gây tê tại chỗ không đủ, thao tác đẩy ống thông quá mạnh, đi dây dẫn vào nhánh bên và kích thích gây đau. Đường kính động mạch nhỏ, giới nữ, trọng lượng cơ thể thấp, tuổi cao, kích thước ống thông lớn hơn và thủ thuật viên thiếu kinh nghiệm được coi là các yếu tố nguy cơ xảy ra RAS.

Nếu RAS trầm trọng, việc dùng lực kéo và xoay ống thông có thể gây gãy ống thông và chấn thương động mạch. Do đó, một số biện pháp đã được áp dụng để ngăn ngừa hoặc điều trị RAS, bao gồm sử dụng các loại thuốc giãn mạch, thay ống thông có kích thước nhỏ, thao tác đặt ống thông nhẹ nhàng, gây tê tại chỗ đầy đủ và an thần trước phẫu thuật nếu bệnh nhân lo lắng nhiều.

1.2.3.  Thủng động mạch quay

Thủng động mạch quay (RAP) là một biến chứng không phổ biến (Hình 7), nếu không được xác định kịp thời, có thể dẫn đến tụ máu nặng ở cẳng tay và hội chứng chèn ép khoang. Tỷ lệ mắc RAP được báo cáo là từ 0,1 đến 1%, thường xuyên thường ở phụ nữ lớn tuổi, với các động mạch uốn lượn.

Các yếu tố nguy cơ của RAP: động mạch quay nhỏ, chống đông máu quá mức và thao tác mạnh tay đối với dây dẫn. RAP trong quá trình thủ thuật khó phát hiện vì ống thông trong lòng mạch gây chèn ép cầm máu tạm thời chỗ thủng. Thường biểu hiện tụ máu dạng khối u ở cẳng tay sau khi rút ống thông.

Phòng ngừa và xử trí RAP: khi đưa dây dẫn hoặc ống thông vào gặp khó khăn, nên dừng lại và chụp xác định xem có mạch máu dị dạng hoặc uốn lượn, gấp góc, để chọn dụng cụ và phương pháp xâm nhập thích hợp như balloon-assisted tracking (Hình 8) để đưa ống thông qua chỗ mạch máu uốn lượn hoặc gập góc. Nếu có hình ảnh cản quang thoát mạch thì cho băng ép tại vị trí thoát mạch; và nếu nó tiến triển thành khối máu tụ lớn làm tăng nguy cơ hội chứng chèn ép khoang thì cần phải can thiệp ngoại khoa.

Hình 7. Hình ảnh chụp mạch ghi nhận thủng động mạch quay và thoát cản quang khi bơm thuôc

Để tiếp tục thủ thuật ở bệnh nhân RAP, hai chiến lược đã được áp dụng: chuyển đổi sang tiếp cận động mạch đùi và băng ép RAP hoặc tiếp tục thủ thuật bằng cách sử dụng một sheath dài nhằm chèn ép chỗ thủng hoặc một bóng ngoại vi để đóng lỗ thủng.

Hình 8. Hình động mạch quay bị thủng và tiếp tục thủ thuật với kỹ thuật BAT

1.2.4 Chảy máu và tụ máu

Do vị trí của động mạch quay nằm nông ngay trên xương quay, nên dễ dàng cầm máu sau thủ thuật. Tuy nhiên, biến chứng chảy máu vẫn cần được cảnh giác và nếu bỏ qua có thể

dẫn đến tụ máu cẳng tay, và thậm chí là hội chứng khoang với kết cục nặng nề. Chảy máu trong cẳng tay có thể xảy ra nếu có bất kỳ vết thủng nào trên đường đi của động mạch quay bị bỏ qua, đặc biệt với việc sử dụng dây dẫn ái nước và giải phẫu xoắn vặn của động mạch quay cũng làm tăng nguy cơ thủng.

Bertrand phân độ tụ máu cẳng tay như sau:

• Độ I: tụ máu bề ngoài có đường kính ≤5 cm (5,3%)
• Độ II: tụ máu bề ngoài có đường kính ≤10 cm (2,5%)
• Độ III: khối máu tụ >10 cm nhưng chứa dưới mức khuỷu tay (1,6%)
• Độ IV: tụ máu kéo dài trên khuỷu tay (0,1%)
• Độ V: chảy máu bất kỳ liên quan đến nguy cơ thiếu máu cục bộ ở bàn tay (hiếm)

Phòng ngừa: Hạn chế sử dụng dây dẫn thẳng ưa nước thường quy. Chảy máu phải được nhận biết sớm trong trường hợp có tụ máu hoặc đau ở cẳng tay sau thủ thuật. Nếu sheath vẫn chưa rút, chụp mạch máu có thể chứng minh sự thoát mạch của thuốc cản quang và do đó xác định được vị trí và mức độ chảy máu.

Băng ép bằng cách sử dụng băng huyết áp quấn quanh cẳng tay bơm giữ ở chỉ số huyết áp trung bình trong 10 phút xả 1 lần, thường làm 3-4 lần, ngưng kháng đông nếu không thật sự cần thiết, đa số các trường hợp được kiểm soát tốt. Tuy nhiên, chảy máu vào cẳng tay có thể dẫn đến hội chứng chèn ép khoang. Đây sẽ là biến chứng nghiêm trọng nhất khi tiếp cận qua động mạch quay vì nó đe dọa toàn bộ bàn tay và phải được nhận biết và điều trị ngoại khoa cấp cứu.

2.  Dọa tắc mạch hay tắc mạch cấp

Dọa tắc mạch (threatened closure) được định nghĩa là hẹp lòng mạch trên 50% trong khi can thiệp, kèm với bằng chứng thiếu máu cục bộ diễn tiến (đau ngực hoặc biến đổi ECG). Nguyên nhân gây tắc mạch cấp bao gồm bóc tách, co thắt mạch vành, thuyên tắc do khí, do mảng xơ vữa và/ hoặc huyết khối. Tuy nhiên, nguyên nhân thường gặp nhất là do bóc tách.

2.1.  Bóc tách động mạch vành

Bóc tách động mạch vành gây dọa tắc mạch do vỡ mảng xơ vữa khi nong bóng hay thao tác dụng cụ kéo theo sự tách các lớp thành mạch. Một bóc tách có thể rất lành tính không gây ảnh hưởng huyết động hoặc có thể gây tắc lòng mạch. Ranh giới chuyển tiếp từ vỡ mảng xơ vữa khi thực hiện thủ thuật thành một bóc tách nguy hiểm là rất khó xác định. Tỷ lệ bóc tách mạch vành qua chụp mạch là 10%, cao hơn khi có dùng IVUS.

Viện quốc gia Tim Phổi và Huyết học phân loại bóc tách như trình bày Bảng 1.

Bảng 1. Phân loại bóc tách động mạch vành

Hình 9. Hình ảnh bóc tách loại D dạng xoắn ốc

(A, Một đường bóc tách xoắn ốc mỏng; B, Hình ảnh bóc tách xoắn ốc trở nên rõ ràng sau khi tiêm thuốc cản quang. C, IVUS chứng minh lòng thật và lòng giả. Có thể nhận thấy rằng ống thông IVUS nằm trong lòng ống giả)

Xử trí bóc tách:

Các yếu tố xác định tiên lượng sau khi xảy ra bóc tách bao gồm: (1) chiều dài đoạn mạch máu bóc tách và (2) sự bảo tồn của dòng chảy xuôi chiều. Bóc tách nhỏ và không làm ảnh hướng đến dòng chảy không cần phải điều trị. Nếu đường kính mạch máu < 2.5 mm, thì chiến lược tốt nhất là bơm bóng chèn áp lực thấp kéo dài với bóng kích cỡ hơi lớn hơn. Bóc

tách dài gây hẹp tồn lưu hơn 50% và gây rối loạn dòng chảy được xem là nặng thì cần được nhanh chóng đặt stent, đặc biệt nếu đường kính mạch máu > 2.5 mm. Các biện pháp đề phòng và chiến lược để đảo ngược tình trạng tắc mạch cấp được liệt kê ở Bảng 2. Bảo đảm giữ wire băng qua ĐM bị tắc là điều quan trọng nhất trong xử trí tắc mạch cấp. Trong trường hợp bóc tách dạng xoắn, đặt stent phải phủ hết đầu gần và đầu xa đoạn mạch bị bóc tách nhằm ngăn chặn bóc tách lan rộng. Tuy nhiên, có một vài bóc tách không thể đặt stent (2-3%) vì đoạn mạch gần quá xoắn vặn, kích thước mạch máu nhỏ, ….

Phần lớn các bóc tách không gây biến chứng thiếu máu cục bộ cấp tính lành theo thời gian, không để lại ảnh hưởng bất lợi nào trên tỷ lệ tái hẹp.

Bảng 2. Các biện pháp phòng ngừa và đảo ngược tắc mạch cấp

Bóc tách do cài ống thông, có thể gây bóc tách tại lỗ LM, RCA, LIMA, SVG và có thể lan rộng ra đoạn xa hoặc góc ĐM chủ. Khi nghi ngờ có bóc tách ngược dòng, kéo lui ống thông và bơm cản quang vào xoang vành sẽ giúp xác định sự hiện diện bóc tách ngược dòng lan đến ĐM chủ. Xử trí là nhanh chóng đặt stent tại ngõ vào của bóc tách. Nếu dây dẫn được đưa vào ở cùng vị trí đầu ống thông gây bóc tách, dây dẫn sẽ có thể đi vào lòng giả của mặt phẳng bóc tách (Hình 2). Vì vậy cần quan sát cẩn thận hình ảnh chụp mạch khi bóc tách xuất hiện và đổi hướng đầu ống thông. Sau đó, đưa dây dẫn vào lòng thật.

Bóc tách do nong bóng trước gây vỡ quá mức của mảng xơ vữa của sang thương. Xử trí bóc tách tại chỗ là nhanh chóng đặt stent. Trong trường hợp bóc tách từ lỗ LM hay RCA lan rộng đến đoạn xa, nên đặt stent lỗ LM hay RCA trước để ngăn bóc tách lan lên góc ĐMC, sau đó đến đoạn bóc tách xa. Bóc tách xuôi dòng có khả năng dừng lại ở trước vùng được đặt stent vì sự đè ép cả 3 lớp thành động mạch do stent. Bóc tách xảy LCX thường không lan ra quá xa, do LCx được bao bọc bên trong rãnh nhĩ thất, tuy nhiên dễ xâm lấn gây hẹp lòng mạch nặng hơn. Đây là điểm khác biệt so với LAD và RCA nằm trên bề mặt thượng mạc nên bóc tách dễ dàng lan đến đoạn xa.

Hình 10. Bóc tách xoắn ốc do thao tác ống thông can thiệp

(A, Tiêm thuốc cản quang chụp mạch vành phải chẩn đoán có tổn thương hẹp đoạn giữa (mũi tên). B, Thao tác ống thông can thiệp Amplatz gây ra một sự bóc tách hình xoắn ốc kéo dài đến tổn thương. C, Không thể đi dây dẫn vào lòng thật, mặc dù đã đổi ống thông Judkins có hình dạng phù hợp. D, Hình tròn trong hình IVUS bên trái chứng tỏ dây dẫn và ống thông nằm trong lòng giả (mũi tên trắng). Trong hình ảnh bên phải, lòng thực (mũi tên đen) bị nén bởi lòng giả)

Bóc tách do nong lại trong stent, có thể xảy ra ở bờ hai đầu stent. Trong trường hợp này không rút lui dây dẫn đã băng qua tổn thương. Xem xét lại cẩn thận các hình ảnh chụp mạch để đánh giá mức bóc tách và quyết định chiến lược điều trị tiếp theo. Nếu chỉ là một bóc tách nhỏ thì không cần điều trị, trường hợp bóc tách bờ stent gây hẹp lòng tồn lưu lớn hơn 50% hoặc nằm tại vị trí quan trọng (LM hay lỗ các nhánh chính) thì nên đặt stent.

Phòng ngừa bóc tách:

Thao tác khi cài ống thông phải nhẹ nhàng và đồng trục, nhằm hạn chế gây bóc tách tại lỗ hay đoạn gần trước tổn thương.

Nong bóng trước nên khởi đầu với áp lực thấp 6-8 atm (tỷ lệ bóng: động mạch ≤ 0,9), trường hợp tổn thương vôi hóa nặng nong bóng trước đặt stent bằng bóng áp lực cao và nhỏ hơn kích thước stent dự định đặt. Nong sau đặt stent nên dùng bóng áp lực cao có kích thước bằng kích thước stent được đặt, và nong trong lòng stent (chú ý vai bóng so với vị trí marker) để tránh bóc tách bờ ở 2 đầu stent.

Khi có bóc tách nặng, nên nhanh chóng tiến hành đặt stent che phủ hết tổn thương bóc tách để tránh bóc tách lan rộng.

2.2.  Bóc tách động mạch chủ ngược dòng thứ phát

Bóc tách động mạch chủ ngược dòng thứ phát là cơn ác mộng của thủ thuật viên can thiệp. Biến chứng này có thể xảy ra khi cài ống thông hay can thiệp đoạn gần RCA (Hình 3) hoặc LCA. Mặc dù hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm, nên phải được loại trừ ngay khi có đau ngực hay tụt huyết áp mà không thể giải thích được trong qúa trình thủ thuật. Nếu được phát hiện sớm, các biện pháp điều trị tức thì bao gồm nhanh chóng đặt stent che phủ hoàn toàn tổn thương lỗ là vị trí ngõ vào nhằm phong tỏa bóc tách ngược. Cần hội chẩn ngoại khoa khi có hở chủ có ý nghĩa, bóc tách lan đến các nhánh bên cung ĐM chủ, bóc tách tiến triển. Nếu không có các yếu tố trên, thái độ tốt nhất là theo dõi sát huyết động, siêu âm tim, CT scan ngực để có chỉ định ngoại khoa kịp thời.

Bảng 3. Phân loại bóc tách động mạch vành ngược dòng vào gốc động mạch chủ

Các tổn thương nhóm I và II có tiên lượng tốt và có thể được điều trị bằng đặt stent che phủ hoàn toàn lỗ mạch vành bị bóc tách ngược, theo dõi kiểm soát huyết áp tốt trên lâm sàng, theo dõi diễn tiến bóc tách bằng CT hoặc TEE. Nếu bệnh nhân ổn định sau hơn 24 đến 48 giờ có thể cho xuất viện.

Các tổn thương nhóm III thường nên được điều trị ngoại khoa và có tỷ lệ tử vong tương đối cao.

Hình 11. Ống thông gây bóc tách lỗ động mạch vành phải lan rộng ra xoang vành và gốc động mạch chủ

2.3.  Tắc mạch cấp do huyết khối

Mặc dù các kỹ thuật can thiệp đã hoàn thiện, khả năng bị tắc mạch cấp do kết tập tiểu cầu không được kiểm soát và huyết khối mới hình thành vẫn tồn tại và không phải là hiếm gặp. Huyết khối được nhận biết khi có hình ảnh sáng (không cản quang) tiến triển lớn dần hay di động trong lòng mạch. Nguy cơ huyết khối ở bệnh nhân hội chứng mạch vành mạn thấp. Tuy nhiên, ở bệnh nhân hội chứng vành cấp, tổn thương dài lan tỏa, cầu nối tĩnh mạch thoái hóa, nguy cơ bị huyết tắc cao hơn. Sau đặt stent, huyết khối bán cấp trong stent có thể xảy ra nếu stent không áp sát thành mạch.

Để phòng ngừa huyết khối, trong trường hợp thủ thuật ngắn và tổn thương nội mạc ít, bên cạnh các kháng đông được dùng như heparin và bivalirudin, điều trị trước thủ thuật bằng kháng kết tập tiểu cầu đường uống như aspirin kèm thuốc ức chế P2Y12 như clopidogrel, Ticargrelor, prasugel rất có hiệu quả. Liều nạp 300 mg clopidogrel tối thiểu 24 giờ hoặc 600 mg clopidogrel tối thiểu 6 giờ trước thủ thuật, hoặc Ticargrelor 180mg tối thiểu 2 giờ trước thủ thuật,… Trong trường hợp tổn thương nội mạc diện rộng nguy cơ tái lập huyết khối cao, có thể được ngăn chặn bằng truyền ức chế glycoprotein IIb IIIa trong thủ thuật.

Trong khi điều trị huyết khối, các biện pháp cấp cứu thông thường cần phải được thực hiện để giữ huyết áp ở mức chấp nhận được như đặt IABP, máy tạo nhịp tạm thời, truyền dịch, … và thời gian đông máu hoạt hóa (activated clotting time – ACT) cần nằm trong khoảng 250 giây.

2.4.  Không có dòng hồi lưu

Không có dòng hồi lưu (no-reflow) được định nghĩa khi có sự ứ đọng cản quang ở mạch máu phần xa mà không có hiện diện tắc nghẽn ở phần gần. Tỷ lệ mắc phải là 2% đối với tạo hình bằng bóng đơn thuần, 7% đối với thủ thuật khoan cắt mạch, 12% đối với can thiệp tiên phát, và cao hơn nhiều, khoảng 42% đối với can thiệp trên cầu tĩnh mạch bị thoái hóa. Nguyên nhân chính là do thuyên tắc mảnh vụn mảng xơ vữa và bị làm nặng thêm bởi các vi thuyên tắc (microembolization) do các huyết khối giàu tiểu cầu phóng thích các chất hoạt mạch (serotonine) dẫn đến co mạch mạnh ở mạch máu phần xa. Tử vong ở các bệnh nhân bị no-reflow là 8%.

2.5.  Thuyên tắc khí:

Tỷ lệ thuyên tắc khí hiếm gặp, nếu các biện pháp an toàn được thực hiện tốt. Khi xảy ra, bệnh nhân cũng sẽ bị đau ngực và tụt huyết áp tương tự như tắc động mạch vành trong nhồi máu cơ tim cấp. Một thuyên tắc khí nhỏ sẽ bị tiêu đi nhanh chóng.

Xử trí thuyên tắc khí: Bơm mạnh cản quang có thể làm tiêu tán các bóng khí vào các mạch máu xa. Đau ngực sẽ biến mất trong vòng dưới một phút. Tuy nhiên các trường hợp bóng khí lớn có thể cần phải dùng đến ống thông để hút.

3.  Thủng động mạch vành

Thủng ĐM vành do dây dẫn can thiệp đơn thuần có thể không gây hại gì. Can thiệp tổn thương tắc mãn tính, các dây dẫn cứng và dây dẫn laser có nguy cơ chọc thủng thành mạch ra ngoài, hoặc đi xuyên qua lớp dưới ngoại mạc rồi đi vào lòng thật ở phần xa. Việc nong tiếp theo sẽ xé rách lớp ngoại mạc và gây thủng mạch vành. Trong trường hợp nặng máu chảy tự do vào khoang màng ngoài tim gây chèn ép tim cấp. Nếu không có sự kiểm soát chảy máu và dẫn lưu khoang màng ngoài tim kịp thời, sẽ dẫn đến tử vong (Hình 4).

Bảng 4. Phân loại thủng động mạch vành

Biểu hiện thủng mạch vành muộn sau 5-24 giờ ở 20% trường hợp, thường gặp khi nong bóng cắt (cutting balloon).

Hình 12. Thủng động mạch vành loại III

( A, sang thương hẹp 70% đoạn gần LAD. B, Stent được định vị trong sang thương LAD và vị trí dây dẫn trong nhánh vách gây thủng và tràn thuốc cản quang vào tâm thất (mũi tên). C, Sau khi đặt stent, một lỗ thủng lớn gây thoát cản quang thành vòi ở vị trí gần nhánh chéo 1 (mũi tên lớn). Các mũi tên nhỏ cho thấy chất cản quang ứ động trong trong khoang màng ngoài tim)

Xư trí:

• Lập tức bơm bóng áp lực thấp tại vị trí thủng chèn giữ trong 10 phút (tỷ lệ động mạch: bóng là 0.9 : 1.1), đồng thời siêu âm tim theo dõi, đánh lượng dịch và dấu hiệu chèn ép tim cấp, chuẩn bị bộ chọc dò dẫn lưu khoang màng tim và báo động phẫu thuật tim.
• Đối với thủng type II, không bị chèn ép tim: Khởi đầu bơm bóng tưới máu chèn từ 15 đến 30 phút hoặc bóng thường 10 phút (có thể lập lại), tỷ lệ thành công 60-70% trường hợp, đồng thời dùng protamine 25-50 mg trong hơn 10-30 phút cho đến khi ACT < 150 giây. Nếu sau bơm bóng vẫn còn hình thoát mạch thì đặt stent phủ (coverStent)
• Đối với thủng type III: bơm bóng chèn và tiến hành đặt stent phủ đối với thủng đoạn gần hoặc đoạn giữa động mạch, thả coil hoặc bơm keo gây tắc đối với thủng đoạn tận của động mạch. Sau đặt stent phủ mà vẫn còn hình ảnh thoát mạch cản quang thì chuyển can thiệp phẫu thuật
• Chọc dẫn lưu màng ngoài tim nếu có dấu hiệu chèn ép tim.
• Khi không còn hình ảnh thoát mạch cản quang: bệnh nhân được theo dõi sát huyết động và lặp lại siêu âm tim ít nhất trong 4-6 giờ đầu, để xem có còn tràn dịch màng ngoài tim tiến triển không.

Các biện pháp phòng ngừa thủng mạch vành do dây dẫn gây ra: Để tránh gây thủng mạch vành, đầu dây dẫn cần được đẩy đi một cách nhẹ nhàng mà không gặp phải kháng lực và di động tự do. Tránh để đầu dây dẫn đi quá xa trong các nhánh nhỏ có thể thủng mạch. Vị trí đầu dây dẫn cần được kiểm soát trong lúc can thiệp, đặc biệt khi đẩy hay kéo lui dụng cụ như bóng, stent hay các dụng cụ khoan cắt mạch vành.

Các biện pháp phòng ngừa thủng mạch vành do nong bóng gây ra: Sau khi lên bóng, giữ bóng đã được xả tại chỗ, bơm một lượng nhỏ cản quang để kiểm tra xem có bóc tách nặng hay cản quang thoát mạch hay không. Nếu dòng chảy đoạn xa tốt và không có cản quang thoát mạch, thì kéo bóng lui vào trong ống thông và chụp kiểm tra. Khi chắc chắn
không có hình ảnh thoát mạch thì mới rút bóng ra; Nếu có hình ảnh thoát mạch thì bóng đã có sẵn trong ống thông giúp nhanh chống đưa vào bơm chèn chỗ thủng cầm máu.

4.  Rối loạn nhịp tim

Rối loạn nhịp có thể xảy ra vào bất kỳ thời điểm nào trong khi can thiệp (có thể là rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm). Các rối loạn nhịp nhanh không ổn định như nhanh thất hoặc rung thất thường gặp trong bối cảnh nhồi máu cơ tim cấp. Nhịp chậm thường gặp trong bối cảnh tắc RCA, sử dụng khoan mạch; đặc biệt ở nhánh RCA. Điều trị rối loạn nhịp trên các bệnh nhân này nên tuân thủ theo các hướng dẫn Hồi sinh tim phổi nâng cao. Nhìn chung, đối với bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh không ổn định thì nên sốc điện chuyển nhịp. Đối với các rối loạn nhịp chậm không ổn định, atropin có thể được cho và tiến hành tạo nhịp qua đường tĩnh mạch. Nếu tạo nhịp qua đường tĩnh mạch không sẵn sàng, tạo nhịp bằng dây dẫn (nối điện cực âm vào dây dẫn và điện cực dương vào người bệnh nhân) có thể được sử dụng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ashok Seth, Nguyen Ngoc Quang, Thach N. Nguyen. Complications. Practical handbook of advanced interventional cardiology 3^rd. Wiley-Blackwell 2008:281-313.
2. Azeem Latib, Flavio Airoldi. No reflow. Interventional cardiology: principles and practice 1^st. Wiley-Blackwell 2011:419-432.
3. Mauro Moscucci, Mauricio G. Cohen, Stanley J. Chetcuti. Atlas of Cardiac Catheterization and Interventional Cardiology, 1st edition. Wolters Kluwer Health. 2018: chapter 2.
4. Nguyễn Hữu Khoa Nguyên, Châu Ngọc Hoa. Các biến chứng của can thiệp động mạch vành. Can thiệp động mạch vành trong thực hành lâm sàng 2011:31-50.
5. Ryan Berg, Michael J. Lim. Complications of Percutaneous Coronary Interventions. The interventional cardiac catheterization handbook / Morton J. Kern – 3^rd. 2018:261-285.
6. Nguyễn Quang Tuấn. Chụp và can thiệp mạch vành qua da: một số nguyên lý và kỹ thuật cơ bản, Tập 1. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2017:337-411.
7. Yujie Zhou, Ferdinand Kiemeneij, Shigeru Saito, Wei Liu. Prevention and Management of Complications in Transradial PCI in Transradial approach for percutaneous interventions. Springer, 2017: 41-53.