YHOVN 2 năm trước

Thuốc sử dụng trong hội chứng vành cấp.

1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu, chống đông dùng trước, trong và sau can thiệp

a. Trong STEMI

Trong STEMI cần sử dụng một thuốc chống đông (ưu tiên UFH) và kháng kết tập tiểu cầu kép với liều nạp ngay, bao gồm aspirin với một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tiểu cầu (hoặc ticagrelor, hoặc prasugrel hoặc clopidogrel). Liều nạp và duy trì như bảng dưới đây.

NHÓM THUỐC KHÁNG KẾT TẬP TIỂU CẦU Theo khuyến cáo của ESC trong điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên, ưu tiên dùng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu P2Y12 mới như Ticagrelor hoặc Prasugrel. Khi không có mới dùng Clopidogrel. Nhóm ức chế Glycoprotein IIb/IIIa nên cân nhắc là biện pháp cứu vãn khi có bằng chứng của no-reflow hoặc biến chứng huyết khối (IIa).
Aspirin	Liều nạp 150-300 mg uống hoặc 75-250 mg tĩnh mạch nếu không thể uống, sau đó duy trì 75-100 mg/ngày.
Clopidogrel	Liều nạp 300-600 mg, sau đó duy trì 75 mg/ngày.
Prasugrel	Liều nạp đường uống 60mg, sau đó duy trì 10mg/ngày. Bệnh nhân < 60 kg, duy trì 5 mg/ngày. Chống chỉ định: Tiền sử đột quỵ và ở những bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên nhìn chung không khuyến cáo.
Ticagrelor	Liều nạp 180 mg uống, sau đó 90 mg x 2 lần/ngày.
Abciximab	Bolus 0,25 mg/kg tĩnh mạch và truyền liên tục 0,125 μg/kg/phút (tối đa: 10 μg/phút) trong 12 giờ.

Eptifibatide	Bolus 2 lần 180 μg/kg tĩnh mạch (dùng trong khoảng 10 phút) sau đó truyền 2 μg/kg/phút tới 18 giờ.
Tirofiban	25 μg/kg trong 3 phút tĩnh mạch sau đó truyền duy trì 0,15 μg/kg/phút tới 18 giờ.
LIỆU PHÁP CHỐNG ĐÔNG Không cần dùng kéo dài thuốc chống đông sau khi can thiệp thành công. Trừ khi có một số chỉ định: Phình thất trái và/hoặc huyết khối, rung nhĩ, nằm bất động kéo dài, trì hoãn rút sheath, dùng IABP (bóng đối xung động mạch chủ).
Heparin không phân đoạn	70 -100 UI/kg bolus tĩnh mạch nếu không định dùng ức chế GP IIb/IIIa 50-70 UI/kg bolus nếu dùng kèm ức chế GP IIb/IIIa. Tuy nhiên, liều bolus tĩnh mạch không nên quá 5000 UI. Nếu có điều kiện thì thời gian ACT nên được kiểm tra trước khi tiến hành can thiệp và khi bolus thêm heparin. Mục tiêu ACT là từ 200-250 giây nếu có dùng ức chế GP IIb/IIIa và từ 250-300 giây nếu không dùng.
Enoxaparin	0,5 mg/kg bolus sau đó điều trị tiêm dưới da.
Bivalirudin	0,75 mg/kg bolus tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,75mg/kg/giờ cho tới vài tiếng trước can thiệp.
Fondaparinux	Fondaparinux không còn được khuyến cáo sử dụng trong bệnh cảnh NMCT ST chênh lên (III-B). Tuy nhiên, trong trường hợp không còn sự lựa chọn nào khác, thì dùng liều đầy đủ của heparin không phân đoạn trong quá trình can thiệp nếu trước đó dùng Fondaparinux.

b. Trong NSTE-ACS

Liều lượng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu và chống đông sử dụng trong hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS) cũng tương tự như trong nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI).

Tuy nhiên, cập nhật 2020 của ESC về NSTE-ACS có nhấn mạnh về vấn đề điều trị trước (Pre-treatment) với các thuốc kháng P2Y12 khi mà giải phẫu mạch vành chưa được rõ. Dựa trên các dữ liệu hiện tại, không khuyến cáo điều trị trước với kháng P2Y12 như Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel ở bệnh nhân NSTE-ACS khi chưa biết giải phẫu mạch vành và có kế hoạch chụp mạch sớm.

Còn khi có kế hoạch can thiệp xâm lấn trì hoãn, có thể cân nhắc điều trị trước với kháng P2Y12 tùy theo từng bệnh nhân cụ thể dựa theo đánh giá nguy cơ chảy máu của bệnh nhân.

6.2. Vai trò của tiêu sợi huyết trong điều trị hội chứng vành cấp

Hiện tại, điều trị tiêu sợi huyết chỉ được chi định trong STEMI. Đây là biện pháp tái lập dòng chảy ở những bệnh nhân STEMI ở xa trung tâm can thiệp, không thể tiếp cận trong vòng 120 phút. Tuy nhiên, đây không phải là điều trị tiêu chuẩn đơn độc. Vì dù có tiêu sợi huyết thành công, bệnh nhân STEMI cũng cần phải chụp và/hoặc can thiệp để đặt được tái tưới máu mạch vành.

Liệu pháp tiêu sợi huyết liên quan tới tăng đáng kể nguy cơ đột quỵ, chủ yếu xảy ra trong ngày đầu điều trị. Đột quỵ não sớm hầu hết là chảy máu não, đột quỵ muộn thường là nhồi máu não do huyết khối/thuyên tắc mạch, và có thể xảy ra sau can thiệp. Các yếu tố tiên lượng xuất huyết nội sọ như: tuổi cao, nhẹ cân, giới nam, tiền sử bệnh mạch não, tăng huyết áp tâm thu, tâm trương khi nhập viện.

Trong trường hợp thất bại với tiêu sợi huyết, lặp lại liều thứ 2 không chứng minh được hiệu quả và bệnh nhân nên được chuyển ngay đến trung tâm có thể chụp và can thiệp mạch vành.

Chiến lược dành cho những bệnh nhân đã tiêu sợi huyết thành công (giảm chênh đoạn ST > 50% sau 60-90 phút, có rối loạn nhịp đặc trưng cho tái tưới máu, hết đau ngực) vẫn còn tranh cãi, bao gồm: Chụp mạch vành xem xét can thiệp sớm trong thời gian từ 2-24 giờ sau tiêu sợi huyết nếu không có chống chỉ định; hoặc Theo dõi và chờ đợi, chỉ chụp qua da khi bệnh nhân có suy chức năng thất trái hoặc biểu hiện thiếu máu cục bộ nặng tự nhiên/sau gắng sức.

25 lượt xem | 0 bình luận