Cân nhắc dùng n-acetylcysteine hoặc sodium bicarbonate và bù đủ dịch để ngăn suy thận do thuốc cản quang

MICHAEL J. MORITZ, MD

Bệnh thận do thuốc cản quang là nguyên nhân đứng thứ 3 gây suy thận cấp, gặp khoảng từ 6-15% bệnh nhân dùng thuốc cản quang đường tĩnh mạch. Chất cản quang chứa Iod dùng để chụp động mạch (bao gồm cả thông tim) và chụp tĩnh mạch, sử dụng qua đường tĩnh mạch (IV) để chụp cắt lớp vi tính (CT) có cản quang. Tất cả các chất cản quang có chứa i-ốt được sử dụng để chụp X quang nội mạch đều có khả năng gây độc cho thận. Cơ chế của tổn thương thận chưa rõ nhưng có thể gây tổn thương do oxy hóa. Độc tính trên thận phụ thuộc vào các yếu tố của bệnh nhân và tăng lên theo các yếu tố sau: mức lọc cầu thânj; bệnh tiểu đường, u tủy, suy thận mạn, mất dịch, tuổi cao.

Để giảm nguy cơ độc lên thận do thuốc cản quang, bệnh nhân nên được bù đủ dịch trước khi dùng thuốc cản quang. Phác đồ hiện dùng gồm bù NaCl 0,45% 1 mL / kg / giờ trong 12 giờ đối với bệnh nhân nội trú hoặc 2 mL / kg / giờ trong ít nhất 4 giờ đối với bệnh nhân ngoại trú và sau phơi nhiễm ở mức 75 mL / giờ trong 12 giờ.

Ngoài việc bù dịch, nên cân nhắc dùng V-acetylcysteine (NAC), đặc biệt ở bệnh nhân suy thận. Một nghiên cứu tổng hợp cho thấy NAC (tương đối rẻ tiền và ít tác dụng phụ nếu dùng đường uống) gây ra nguy cơ nhiễm độc thận do thuốc cản quang ở những bệnh nhân suy thận mạn tính từ trước. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, dùng các liều khác nhau uống từ 400 đến 1500 mg và liều tiêm tĩnh mạch từ 50 đến 150 mg / kg được đưa ra với các khoảng thời gian và thời lượng khác nhau. Một số bác sĩ khuyến cáo rằng nếu sử dụng liều uống thì cần hơn 1 liều trước khi tiêm cản quang. Phác đồ hay dùng gồm uống NAC 600 mg trước tiêm cản quang với 2 liều cách nhau ít nhất 4h và sau tiêm dùng 2 liều cách nhau 12h. Đối với sử dụng đường uống, NAC tốt nhất nên dùng với đồ uống có hương vị mạnh như coca để lấp đi mùi vị khó chịu. Trong trường hợp khẩn cấp, tiêm tĩnh mạch 150 mg / kg trong 500 mL NaCl 0,9% trong 30 phút trước khi tiêm cản quang và 50 mg / kg trong 500 mL NaCl 0,9% trong 4 giờ sau khi tiêm cản quang dù sử dụng đường tĩnh mạch hay dùng trong điều trị quá liều acetaminophen. NAC tiêm tĩnh mạch có nguy cơ phản vệ cao hơn so với đường uống và bác sĩ phải cân nhắc tỷ lệ nguy cơ – lợi ích của việc sử dụng NAC tiêm tĩnh mạch để dự phòng suy thận.

Có lẽ lựa chọn tốt hơn là truyền natri bicarbonat 3 ampe pha trong một lít D5W. Một nghiên cứu gần đây cho thấy giảm nguy cơ suy thận do dùng cản quang khi dùng natri bicarbonate ở những bệnh nhân có cả chức năng thận bình thường và suy thận trước khi dùng thuốc cản quang. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được tiêm liều 3 mg / kg / giờ trong 1 giờ trước khi dùng thuốc cản quang iopamidol, sau đó truyền 1 mL / kg / giờ trong 6 giờ sau thủ thuật. Bệnh thận do thuốc cản quang xảy ra ở 1,7% bệnh nhân trong nhóm dùng bicarbonate, so với 13,6% ở nhóm chứng truyền natri clorua. Sử dụng natri bicacbonat có thể ưu thế hơn NAC trong trường hợp cấp cứu vì thời gian trước khi tiêm cản quang chỉ là 1h

Một lưu ý cuối cùng là NAC hoặc natri bicarbonate không cần với thuốc cản quang chụp cộng hưởng từ. Các chất cản quang này không chứa iod mà dùng 1 kim loại có đặc tính từ tính (ví dụ, sắt hoặc gadolinium) và có các độc tính khác nhau.

SUGGESTED READINGS

Alonso A, Lau J, Jaber BL, Weintraub A, Sarnak MJ. Prevention of radiocontrast nephropathy with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease: a meta-analysis of randomized, controlled trials. A J Kidney Dis 2004;43:1-9.

Fishbane S, Durham JH, Marzo K, Rudnick M. N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy. J Am Soc Nephrol, 2004;15:251-260.

MacNeill BC, Harding SA, Bazari H, et al. Prophylaxis of contrast-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography. Cath Cardiovasc Inter 2003;60:458-461.

Merten GJ, Burgess WP, Gray LV, et al. Prevention of contrast-induced nephropathy with sodium bicarbonate: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-2334.