Cách chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận và suy gan

Cockcroft-Gault (1973)

Do Cockcroft DW phát triển từ năm 1973.
Chỉ số CrCl này được áp dụng để chỉnh liều thuốc
Áp dụng cho người 18 tuổi trở lên, và creatinin ổn định trong ngày.
CrCl (ml/phút) = [(140-tuổi) * cân nặng(kg) * (0.85 nếu là nữ) ]/ [72 * Creatinine máu (mg/dl)]
Mức lọc cầu thận hiệu chỉnh eGFR (ml/ph/1.73m² da) = GFR * 1.73 / Diện tính da
Diện tích da = [(cân nặng(kg) * chiều cao(cm)/3600]^0.5
Với người có BMI < 18.5 kg/m² chúng tôi áp dụng cân nặng thực tế (ABW) của bệnh nhân, với người BMI từ 18.5 đến < 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng lý tưởng (IBW), và với người có BMI ≥ 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng hiệu chỉnh (ADJBW) cho công thức trên.

Đánh giá mức độ suy thận

Phân độ	Đánh giá	eGFR ml/ph/1.73m² da
Bình thường	Mức lọc cầu thận bình thường	>=100
I	Nếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ I với mức lọc cầu thận bình thường	90-99
II	Nếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ II với mức lọc cầu thận giảm nhẹ	60-89
III	Suy thận độ III với mức lọc cầu thận giảm trung bình	30-59
IV	Suy thận độ IV với mức lọc cầu thận giảm nặng	15-29
V	Suy thận độ V giai đoạn cuối	<15

Chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận, suy gan

Thuốc	Chỉnh liều khi suy thận (crcl: ml/min/1.73 m²)		Chỉnh liều Khi suy gan	Chú ý
Thuốc	Crcl	Liều	Chỉnh liều Khi suy gan	Chú ý
Acebutolol	>50	100% liều	Không cần chỉnh
	25–49	Giảm 50% liều
	<25	Giảm 75% liều
Acyclovir (iv)	>50	5 mg/kg q8h	Không cần chỉnh
	25–50	5 mg/kg q12h
	10–25	5 mg/kg q24h
	0–10	2.5 mg/kg q24h
	Hd:	2.5 mg/kg q24h
Acyclovir (po)	200 mg q4h	(5 × /d) or 400 mg q12h	Không cần chỉnh
	>10	Không cần chỉnh
	0–10	200 mg q12h (5 × /d)
	800 mg q4h	(5 × /d)
	>25	Không cần chỉnh
	10–25	800 mg q8h
	0–10	800 mg q12h
Alfentanil	Không cân chỉnh liều		Giảm liều
Allopurinol	80	250 mg q24h	Không cần chỉnh
	60	200 mg q24h
	40	150 mg q24h
	20	100 mg q24h
	10	100 mg q48h
	0	100 mg q72h
Alprazolam	Không cần chỉnh		Giảm liều
Amantadine	≥80	100 mg bid	Không cần chỉnh
	60–79	200 mg/100 mg Thay đổi luân phiên 100 mg qd
	40–59	200 mg 2 × /week
	30–39	100 mg qd
	20–29	100 mg 3 × /week
	10–19	200 mg/100 mg Thay đổi luân phiên mỗi 7d
Amikacin	>160	Q6–8h	Không cần chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng của bênh nhân; ở bệnh Nhân nặng, tăng khoảng cách dùng Liều để giảm nguy cơ suy thận
	100–159	Q8–12h
	60–99	Q12–18h
	40–59	Q18–24h
	<40	Q24–48h
	HD: lọc Máu	Định lượng nồng độ 1 h Sau HD, chỉnh liều nếu Cần
Aminophylline	Không chỉnh		0.3 mg/kg/h	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Amiodarone	Không chỉnh		Giảm liều nếu Suy gan nặng	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Amlodipine	Không chỉnh		2.5 mg/d tới tôi đa 5 mg/d
Amoxicillin	10–50	250–500 mg q6–12h	Không chỉnh
	<10	250–500 mg q12–16h
	:HD	250–500 mg q16–24h Thêm 1 liều 250 mg sau Lọc máu (HD)
Amoxicillin-clavulanic Acid	>30	250–500 mg q8h	Không chỉnh
	15–30	250–500 mg q12–18h
	5–15	250–500 mg q20–36h
	<5	250–500 mg q48h
	HD:	Thêm liều sau lọc máu
Ampicillin (iv và po)	>50	0.25–2 g q4–6h	Không chỉnh
	10–50	0.25–2 g q6–12h
	<10	0.25–2 g q8–16h
	HD:	Thêm liều sau lọc máu
Ampicillin-sulbactam	≥30	1.5–3 g q6–8h	Không chỉnh
	15–29	1.5–3 g q8–12h
	5–14	1.5–3 g q24h
	HD:	Thêm liều sau lọc máu
Argatroban	Không chỉnh		Suy gan mức độ vừa: 0.5 μg/kg/min	Quá 4 h cần Dùng đủ liều chống đông sau Ngừng truyền
Atenolol	15–35	50 mg qd	Không chỉnh
	<15	25 mg qd
	HD:	25–50 mg sau lọc máu
Azathioprine	>10	Không chỉnh	Nên dùng thận trọng; giảm liều nếu Dùng với 6-mercaptopurine
Azathioprine	<10	Có thể cần giảm liều
Aztreonam	>30	0.5–1 g q8–12h	Không chỉnh
	10–30	1–2 g ban đầu, sau đó 0.25–1 g Q8–12h
	<10	1–2 g ban đầu, sau đó 0.125–0.5 G q8–12h
	HD:	Tương tự<10 ml/min thêm 1 liều 0.0625–0.250 g sau lọc máu
Benazepril	<30 or scr >3 mg/dl: 5 mg qd Tới tối đa 40 mg qd		Không chỉnh	Với crcl <30 ml/min, nên dùng lợi tiểu Quai hơn là thiazide
Betaxolol	Suy thận nặng or HD: 5 mg qd tới tối đa 20 mg qd		Không chỉnh
Bivalirudin	≥60	Không chỉnh
	30–60	Giảm 20% liều
	10–29	Giảm 60% liều
	HD:	Giảm 90% liều
Captopril	10–50	75% liều q12–18h	Không chỉnh
Captopril	<10	50% liều q24h	Không chỉnh
Carbamazepine	Không chỉnh		Giảm	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Caspofungin	Không chỉnh		Suy gan vừa: 70 mg Dùng liều tải, sau đó 35 mg q24h	Không có kinh nghiệm ở Bệnh nhân nặng
Cefadroxil	>50	0.5–1 g q12h	Không chỉnh
	25–50	0.5 g q12h
	10–25	0.5 g q24h
	<10	0.5 g q36h
Cefazolin	<55	1 g q6–8h	Không chỉnh
	35–54	1 g q8–12h
	11–34	0.5–1 g q12h
	<10	0.5–1 g q24h
	HD:	Thêm 1 liều sau HD
Cefepime	>60	0.5–2 g q12h	Không chỉnh
	30–60	0.5–2 g q12h
	11–29	0.5–1 g q24h
	<10	0.25–0.5 g q24h
	HD:	Thêm liều sau HD
Cefixim	21–60	300 mg qd	Không chỉnh
	<20	200 mg qd
	HD:	Không cần thêm liều
Cefotaxime	>20	1–2 g q4–12h	Có thể chỉnh liều với suy gan Nặng
	<20	0.5–1 g q4–12h
	HD:	0.5–2 g q24h thêm liều sau HD
Cefoxitin	>50	1–2 g q6–8h	Không chỉnh
	30–50	1–2 g q8–12h
	10–29	1–2 g q12–24h
	5–9	0.5–1 g q12–24h
	<5	0.5–1 g q24–48h
	HD:	1–2 g sau HD
Cefpodoxime	<30	100–200 mg q24h	Không chỉnh
Cefpodoxime	HD:	100–200 mg 3 × /wk sau lọc máu	Không chỉnh
Cefprozil	<30	250 mg q24h	Không chỉnh
Cefprozil	HD:	250 mg sau lọc máu	Không chỉnh
Ceftazidime	>50	1 g q8h	Không chỉnh
	31–50	1 g q12h
	16–30	1 g q24h
	6–15	0.5 g q24h
	<5	0.5 g q48h
	HD:	1 g ban đầu, sau đó 1g sau HD
Ceftibuten	>50	400 mg qd
	30–49	200 mg qd
	5–29	100 mg qd
	HD:	400 mg sau HD
Cefuroxime	>20	0.75–1 g q8h	Không chỉnh
	10–20	0.75 g q12h
	<10	0.75 g q24h
	HD:	Thêm liều sau HD
Chloramphenicol	Xem xử trí		Xem xử trí	Chỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng Và nồng độ trong máu
Chlorpromazine	Không chỉnh		Tránh hoặc giảm do tăng nhạy cảm Với não
Cidofovir	Tăng scr ≥0.3–0.4 mg/dl Trên ngưỡng nền: 3 mg/kg Tăng scr ≥0.5 mg/dl Trên ngưỡng nền hoặc protein Niệu ≥3+: cidofovir nên Ngừng	Không chỉnh	Chống chỉ định ở bệnh nhân trước đó Có scr >1.5 mg/dl, crcl ≤55 ml/ Min or protein niệu trước đó ≥100 mg/dl
Cimetidine	>30	300 mg q6–8h	Không chỉnh
	<30	300 mg q12h
	HD:	Thêm liều sau HD và q12h Trong giai đoạn lọc máu
Ciprofl xacin (Intravenous)	>30	200–400 mg q12h	Không chỉnh
Ciprofl xacin (Intravenous)	5–29	200–400 mg q18–24h	Không chỉnh
Ciproflxacin (Oral)	30–50	250–500 mg q12h	Không chỉnh	Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng Và suy thận nặng ch o750 mg PO Q12–18h và theo dõi sat
	5–29	250–500 mg q18h
	HD:	250–500 mg qd không cần them liều
Clarithromycin	<30	500 mg ban đầu, sau đó 250 mg Qd-bid	Không chỉnh
Clindamycin	Không chỉnh		Giảm liều khi suy gan Vừa và nặng
Codeine	10–50	Giảm 25% liều	Giảm liều
Codeine	<10	Giảm 50% liều	Giảm liều
Daptomycin	≥30	4 mg/kg q24h	Không chỉnh
Daptomycin	<30 gồm HD và CAPD	4 mg/kg q48h	Không chỉnh
Dexmedetomidine	Không chỉnh		Giảm
Desirudin	>60	15 mg q12h	Không chỉnh	Suy thận cân theo dõi Aptt và scr hàng ngày; nếu Aptt >2 × mức nền; ngừng cho Tới khi aptt trở lại <2 × ngưỡng Nền 2; tiếp tục điều trị nhưng giảm Liều nếu aptt tăng
	≥31–60	5 mg q12h
	<31	1.7 mg q12h
Diazepam	Không chỉnh		Giảm liều
Didanosine	Hd:	25% liều thường dùng	Không chỉnh
Digoxin	Xem chú ý		Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong Máu và đáp ứng của bệnh nhân
Disopyramide (immediate Release capsules)	>40	100 mg q6h	Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân
	30–40	100 mg q8h
	15–30	100 mg q12h
	<15	100 mg q24h
Divalproex	Không chỉnh		Giảm liều	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân
Dofetilide	>60	500 μg bid	Không chỉnh
	40–60	250 μg bid
	20–<40	125 μg bid
	<20	Chống chỉ định
Doxacurium	Xem chú ý		Không chỉnh	Theo dõi giãn cơ bằng test TOF
Doxycycline	Không chỉnh		Giảm liều
Enalaprilat	>30	1.25 mg q6h	Không chỉnh
Enalaprilat	<30	0.625 mg q6h	Không chỉnh
Enoxaparin	Liều dự phòng		Không chỉnh	Nồng độ Anti-Xa có thể thấp Ở bệnh nhân nặng khi dùng liều Chuẩn
	>30	40 mg q24h
	<30	30 mg q24h
	Liều điều trị
	>30	1 mg/kg bid
	<30	1 mg/kg qd
Eptifibatid	ACS: scr <2 mg/dl: bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 Μg/kg/min scr 2–4 mg/dl: Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 1 μg/kg/min PCI: scr <2 mg/dl: Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 μg/Kg/min; lần 2 180 μg/kg bolus Trong 10 minutes sau liều 1; Scr 2–4 mg/dl; bolus: 180 μg/Kg sau đó truyền 1 μg/kg/min; Lần 2 180 μg/kg bolus trong 10 Min sau liều 1		Không chỉnh
Ertapenem	>30	1 g q24h	Không chỉnh
	≤10–30	500 mg q24h
	HD: <6h trước HD	150 mg sau HD
	HD: ≥6h trước HD	Không cần thêm liều
Erythromycin	Không chỉnh		Giảm liều nếu suy gan vừa và nặng	Tăng nguy cơ giảm sức nghe ở bệnh Nhân suy thận
Esomeprazole	Không chỉnh		Không quá 20 mg ở bệnh nhân suy Gan nặng
Eszopiclone	Không chỉnh		1 mg vào thời điểm đi ngủ khi suy Gan nặng
Ethambutol	70–100	15 mg/kg q24h	Không chỉnh
	10–50	15 mg/kg q24–36h
	<10	15 mg/kg q48h
Famciclovir	Herpes zoster (immunocompetent)
	>60	500 mg q8h
	40–59	500 mg q12h
	20–39	500 mg q24h
	<20	500 mg q48h
	HD:	250 mg sau lọc máu
Famotidine	>10	20 mg q12h	Không chỉnh
Famotidine	<10	20 mg q24h	Không chỉnh
Flecainide	<20	Giảm liều 25–50%	Giảm	Liều ban đầu ở bệnh nhân suy thận 100 mg q12h chỉnh liều sau 4 d Theo nồng độ trong máu và đáp Ứng của bệnh nhân
Fluconazole	>50	200–400 mg q24h	Không chỉnh	Bệnh nhân suy thận nên khởi đầu liều 50–400 mg sau đó duy trì liều Hàng ngày theo crcl
	21–50	50% q24h
	11–20	25% q24h
	HD:	Usual dose after HD
Foscarnet	Hướng dẫn liều		Không chỉnh
	ml/min/kg	60 mg/kg/dose q8h
	≥1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4	60 57 53 49 46 42 39 35 32 28 25 21 18
	Liều duy trì ml/min/kg	Tương đương90 mg/kg/ dose q24h
	≥1.4 1.2–1.4 1.0–1.2 0.8–1.0 0.6–0.8 0.4–0.6	90 78 75 71 63 57
	ml/min/kg	Tương đương 120 mg/kg/ dose q24h
	≥1.4 1.2–1.4 1.0–1.2 0.8–1.0 0.6–0.8 0.4–0.6	120 104 100 94 84 76
Fosphenytoin	Không chỉnh		Giảm liều trong suy gan nặng	Chỉnh liều theo liều tự do Phenytoin trong máu và đáp Ứng của bệnh nhân
Gabapentin	>60	400 mg tid	Không chỉnh
	30–60	300 mg bid
	15–30	300 mg qd
	<15	300 mg qod
	HD:	300–400 mg liêu tải sau đó 200–300 mg sau lọc máu
Ganciclovir (intravenous)	Liều khởi đầu		Không chỉnh
	≥70	5 mg/kg q12h
	50–69	2.5 mg/kg q12h
	25–49	2.5 mg/kg q24h
	10–24	1.25 mg/kg q24h
	Hd:	1.25 mg/kg 3 × tuấn sau lọc máu
	Liều duy trì
	≥70	5 mg/kg q24h
	50–69	2.5 mg/kg q24h
	25–49	1.25 mg/kg q24h
	10–24	0.625 mg/Kg q24h
	Hd:	0.625 mg/kg 3 × Tuần sau Lọc máu
Gatifl xacin	≥40	400 mg qd	Không chỉnh
	<40	200 mg qd
	HD:	200 mg qd
Gemifl xacin	>40	320 mg q24h	Không chỉnh
	≤40	160 mg q24h
	HD or CAPD	160 mg q24h
Gentamicin	>160	Q6–8h	Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ và Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.
	100–159	Q8–12h
	60–99	Q12–18h
	40–59	Q18–24h
	<40	Q24–48h
	HD:	Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD; thêm liều sau HD khi cần
Imipenem	>71	125–500 mg q6–12h	Không chỉnh
	41–70	125–500 mg q6–8h
	21–40	125–250 mg q6–12h
	6–20	125–250 mg q12h
	HD:	Thêm liều sau HD và cách nhau 12 h Bệnh nhân có crcl <5 ml/min/1.73m² nên dùng Imipenem nếu không lọc máu trong vòng 48h
Isoniazid	Không chỉnh		Giảm
Labetalol	Không chỉnh		Giảm
Lamivudine	>50	150 mg bid
	30–49 15–	150 mg qd
	29 5–14	150 mg sau đó 100 mg qd
	<5	150 mg sau đó 50 mg qd
	>	50 mg sau đó 25 mg qd
Lansoprazole	Không chỉnh		Thận trọng ở bệnh nhân suy gan nặng
Lepirudin	>60	0.15 mg/kg/h	Không chỉnh	Duy trì aptt 1.5–2.5 lần Ngưỡng nền
	45–60	0.075mg/kg/h
	30–44	0.045 mg/kg/h
	15–29	0.0225 mg/kg/h
	<15	Tránh hoặc ngưng truyền
Levoflxacin	>50	0.5–1 g q24h	Không chỉnh
	20–49	0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q24h
	10–19	0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h
	HD	0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h
Lidocaine	Không chỉnh		Duy trì liều 2 mg/min Hoặc thấp hơn	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Linezolid	Hd	Giảm	Không chỉnh
Lisinopril	10–30	5 mg qd	Không chỉnh
Lisinopril	<10	2.5 mg qd	Không chỉnh
Lorazepam	Không chỉnh		Không chỉnh
Meperidine	>50	Q3–4h	Giảm	Nên tránh khi crcl <10 ml/min Có thể gây co giật
Meperidine	10–50	Q6h (giảm 25% )	Giảm	Nên tránh khi crcl <10 ml/min Có thể gây co giật
Meropenem	>50	1 g q8h	Không chỉnh
	26–50	1 g q12h
	10–25	0.5 g q12h
	<10	0.5 g q24h
	HD:	Chưa rõ
Methadone	>50	Q6h	Giảm
	10–50	Q8h
	<10	Q8–12h
Methyldopa	>10	0.25–1 g q6h	Tránh
Methyldopa	<10	Giảm	Tránh
Metoclopramide	<40	Giảm 50% liều	Không chỉnh
Metoprolol	Không chỉnh		Giảm
Metronidazole	<10	500 mg q12h	Giảm liều khi suy gan nặng
Midazolam	Giảm		Giảm	Cần chuyển sang dạng chất chuyển hóa Để hoạt động
Milrinone	50	0.43 μg/kg/min	Không chỉnh
	40	0.38 μg/kg/min
	30	0.33 μg/kg/min
	20	0.28 μg/kg/min
	10	0.23 μg/kg/min
	5	0.2 μg/kg/min
Minoxidil	See comments	Không chỉnh	Bệnh nhân suy thận hoặc cần lọc máu Giam 1/3 liều, ở bệnh nhân sau lọc Máu cần thêm liều sau lọc
Moexipril	>40	7.5–30 mg qd
Moexipril	<40	3.75–15 mg qd
Mycophenolate	<25	Tránh dùng liều >1 g bid
Nadolol	>50	Q24h	Không chỉnh
	31–50	Q24–36h
	10–30	Q24–48h
	<10	Q40–60h
Nafcillin	Không chỉnh		Giảm liều khi suy gan nặng
Nicardipine	20 mg PO tid dạng nang or 30 mg PO bid với nang giải phóng chậm		Suy gan nặng: 20 mg PO bid Với nang giải phóng nhanh	Bệnh nhân suy gan, sinh khả dụng Đường uống tăng khi suy gan nặng Thận trọng khi có tăng áp tĩnh mchj Cửa, nên tránh dạng nang giải phòng Chậm ở bệnh nhân suy gan
Nimodipine	Không chỉnh		30 mg PO q4h	Theo dõi mạch và huyết áp
Nitroprusside	Xem chú ý		Không chỉnh	Duy trì nồng độ thiocyanate <10 mg/dl
Oxacillin	Không chỉnh	Giảm liều khi suy gan nặng
Pancuronium	Xem chu ý		Xem chu ý	Theo dõi giải giãn cơ bằng test TOF
Penicillin	>50	2–4 MU q2–6h	Không chỉnh	Liều tối đa yêu cầu với suy thận là 4–10 MU/24h. Bệnh nhân có suy Thận và suy gan Cần giảm liều
	10–50	1–2 MU q4–6h
	<10	0.5–1 MU q8–12h or 1–2 MU
	HD:	Q12–18h Thêm liều sau HD
Pentamidine	>50	4 mg/kg q24h	Không chỉnh
	10–50	4 mg/kg q36h
	<10	4 mg/kg q48h
Pentobarbital	Không chỉnh		Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ và đáp ứng Lâm sàng
Phenobarbital	Không chỉnh		Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Phenytoin	Không chỉnh		Giảm liều ở bệnh nhân nặng	Chỉnh liều theo “free” phenytoin và đáp ưng Lâm sàng của bệnh nhân
Pindolol	Không chỉnh		Giảm liều
Piperacillin	>40	2–4 g q4–6h	Không chỉnh
	20–40	3–4 g q8h
	<20	3–4 g q12h
	HD:	2 g q8h và1 g sau HD
Piperacillin-tazobactam	>40	3.375 g q6h	Không chỉnh
	20–40	2.25 g q6h
	<20	2.25 g q8h
	HD:	2.25 g q8h và 0.75 g sauhd
Prazosin	1 mg bid		Không chỉnh	Bệnh nhân suy thận mạn cần dùng liều Thấp
Primidone	Không chỉnh		Giảm liều	Tránh dùng khi suy gan nặng. Chỉnh liều theo nồng độ thuốc Và đáp ứng lâm sàng của bện Nhân
Procainamide	Bình thường	2.7 mg/kg/h	Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
	Giảm nhẹ	2.0 mg/kg/h
	Giảm vừa	1.5 mg/kg/h
	Giảm nặng:	1.0 mg/kg/h
Propoxyphene	Giảm liều		Giảm liều
Propranolol	Không chỉnh		Giảm liều
Quinidine	Không chỉnh		Giảm liều	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh Nhân
Quinapril	>60	10 mg qd	Không chỉnh
	30–60	5 mg qd
	10–30	2.5 mg qd
	<10	Chưa có hướng dẫn
Ramipril	<40	25% liều bình thường	Không chỉnh
Ranitidine	>50	50 mg IV q6–8h	Không chỉnh
	10–50	75% liều bình thường q24h
	<10	50% liều bình thường q24h
Rifampin	Không chỉnh		Giảm liều	Nên giảm khi suy gan hay tắc mật
Rimantadine	<10	100 mg qd	Suy gan nặng: 100 mg qd
Rocuronium	Không chỉnh		Xem chú ý	Theo dõi giải giãn cơ bằng test TOF
Sotalol	>60	80 mg q12h	Không chỉnh
	30–59	80 mg q24h
	10–30	80 mg q36–48h
	<10	Theo kinh nghiệm
Stavudine	Nặng >60 kg	40 mg q12h
	>50	20 mg q12h
	26–50	20 mg q24h
	10–25	Chưa rõ
	<10 or hd:
	Nặng <60 kg	30 mg q12h
	>50	15 mg q12h
	26–50	15 mg q24h
	10–25 <10 or hd:	Chưa rõ
Streptomycin	50–80	7.5 mg/kg q24h	Không chỉnh	Ban đầu nên dùng liều 1g Chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong Máu và đáp ứng lâm sàng bệnh Nhân
	10–50	7.5 mg/kg q24–72h
	<10	7.5 mg/kg q72–96h
	HD:	50% to 75% liều sau lọc máu
Tacrolimus	Xem chú ý		Xem chú ý	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng của bệnh nhân
Tetracycline	Giảm liều		Thận trọng	Doxycycline thích hợp với Đa số bệnh nhân suy thận
Thiopental	Không chỉnh		Giảm liều
Ticarcillin-clavulanic acid	>60	3.1 g q4–6h	Không chỉnh	Crcl <10 ml/min và suy gan Nên dùng ban đầu 3.1 g sau Đó 2 g q24h
	30–60	2 g q4h
	10–30	2 g q8h
	<10	2 g q12h
	HD:	3.1 g ban đầu sau đó 2 g q12h Thêm liều sau lọc máu
Tigecycline	Không chỉnh		Suy gan nặng: 100 mg ban Đầu sau đó 25 mg q12h	Không chỉnh khi suy gan nhẹ và vừa
Timolol	Giảm liều		Giảm liều
Tirofiba	<30	Giảm 1/2 tốc độ truyền thường dùng	Không chỉnh
Tobramycin	>160	Q6–8h	Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong Máu và đáp ứng lâm sàng của Bệnh nhân
	100–159	Q8–12h
	60–99	Q12–18h
	40–59	Q18–24h
	<40	Q24–48h
	HD:	Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD,thêm liều sau lọc máu nếu cần
Torsemide	Phù trong suy thận mạn Có thể tăng gấp đôi	10–20 mg iv/po qd 1 liều Tới tối đa 200 mg/d	Phù trong bệnh nhân xơ gan 5–10 mg IV/PO qd 1 liều, nên tăng Gấp đôi liều 40 mg/d
Tramadol	>30	50–100 mg q4–6h	50 mg q12h
Tramadol	<30	50–100 mg q12h, không quá 200 mg/d	50 mg q12h
Tranexamic acid	Scr:	IV dose	Không chỉnh
	1.36–2.83	10 mg/kg bid
	2.83–5.66	10 mg/kg qd
	> 5.66	10 mg/kg q48h or 5 mg/kg qd
	Scr:	Tablets
	1.36–2.83	15 mg/kg bid
	2.83–5.66	15 mg/kg qd
	>5.66	15 mg/kg q48h or 7.5 mg/kg qd
Trimethoprimsulfamethoxazole	>30	Liều thường xuyên	Giảm liều	Crcl ≤10 ml/min Có thể dùng 5 mg/kg TMP qd Theo dõi nồng độ trong máu Duy trì nồng độ đỉnh sulfa <150 mg/L
	15–30	50%
	<15	Tránh dung
Valacyclovir	Herpes zoster cấp		Không chỉnh
	>50	1 g q8h
	30–49	1 g q12h
	10–29	1 g q24h
	<10	0.5 g q24h
	Hd:	Thêm liều sau lọc máu
Valganciclovir	Khởi đầu		Không chỉnh Không chỉnh
	≥60	900 mg bid
	40–59	450 mg bid
	25–39	450 mg qd
	10–24	450 mg qod
	Duy trì/dự phòng
	≥60	900 mg qd
	40–59	450 mg qd
	25–39	450 mg qod
	10–24	450 mg tuần 2 lần
Valproic acid	Không chỉnh		Giảm liều	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân
Vancomycin	>50	0.5–1g q12h	Không chỉnh	Chỉnh liều theo nồng độ trong máu Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân
	30–50	0.5–1g q24h
	<30	Theo nồng độ
Vecuronium	Chú ý		Xem chú ý	Theo dõi giải giãn cơ bằng Test TOF
Verapamil	Không chỉnh		Giảm liều
Voriconazole	Không chỉnh		Giảm liều Ở bệnh nhân suy gan vừa và Nặng
Warfarin	Không chỉnh		Giảm liều	Theo dõi INR/PT
Zaleplon	Không chỉnh		Giảm liều 5 mg hs	Không dùng cho bệnh nhân suy gan nặng
Zidovudine	Suy thận nặng: 300–400 mg/d Bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu: 100 mg po q6–8h or 1 mg/kg iv q6–8h		Chưa rõ
Zolpidem	Không chỉnh		5 mg qhs
APTT: Activated partial thromboplastin time; CAPD:continuous ambulatory peritoneal dialysis; CrCl: creatinine clearance; HD, hemodialysis; INR, international normalized ratio; IV, intravenous; PO, by mouth; PT prothrombin time; TMP, trimethoprim; TMP-SMX, Trimethoprim-sulfamethoxazole.