Cách chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận và suy gan
  1. Home
  2. Thuốc
  3. Cách chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận và suy gan
YHOVN 1 năm trước

Cách chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận và suy gan

  • Do Cockcroft DW phát triển từ năm 1973.
  • Chỉ số CrCl này được áp dụng để chỉnh liều thuốc
  • Áp dụng cho người 18 tuổi trở lên, và creatinin ổn định trong ngày.
  • CrCl (ml/phút) = [(140-tuổi) * cân nặng(kg) * (0.85 nếu là nữ) ]/ [72 * Creatinine máu (mg/dl)]
  • Mức lọc cầu thận hiệu chỉnh eGFR (ml/ph/1.73m2 da) = GFR * 1.73 / Diện tính da
  • Diện tích da = [(cân nặng(kg) * chiều cao(cm)/3600]0.5
  • Với người có BMI < 18.5 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng thực tế (ABW) của bệnh nhân, với người BMI từ 18.5  đến < 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng lý tưởng (IBW), và với người có BMI ≥ 25 kg/m2 chúng tôi áp dụng cân nặng hiệu chỉnh (ADJBW) cho công thức trên.

Đánh giá mức độ suy thận

Phân độĐánh giáeGFR
ml/ph/1.73m2 da
Bình thườngMức lọc cầu thận bình thường>=100
INếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ I với mức lọc cầu thận bình thường90-99
IINếu kèm tiểu ra Albumine là suy thận độ II với mức lọc cầu thận giảm nhẹ60-89
IIISuy thận độ III với mức lọc cầu thận giảm trung bình30-59
IVSuy thận độ IV với mức lọc cầu thận giảm nặng15-29
VSuy thận độ V giai đoạn cuối<15

Chỉnh liều thuốc ở bệnh nhân suy thận, suy gan

ThuốcChỉnh liều khi suy thận (crcl: ml/min/1.73 m2)Chỉnh liều

Khi suy gan

Chú ý
CrclLiều
Acebutolol>50100% liềuKhông cần chỉnh
25–49Giảm 50% liều
<25Giảm 75% liều
Acyclovir (iv)>505 mg/kg q8hKhông cần chỉnh
25–505 mg/kg q12h
10–255 mg/kg q24h
0–102.5 mg/kg q24h
Hd:2.5 mg/kg q24h
Acyclovir (po)200 mg q4h(5 × /d) or 400 mg q12hKhông cần chỉnh
>10Không cần chỉnh
0–10200 mg q12h (5 × /d)
800 mg q4h(5 × /d)
>25Không cần chỉnh
10–25800 mg q8h
0–10800 mg q12h
 

Alfentanil

Không cân chỉnh liềuGiảm liều
Allopurinol80250 mg q24hKhông cần chỉnh
60200 mg q24h
40150 mg q24h
20100 mg q24h
10100 mg q48h
0100 mg q72h
AlprazolamKhông cần chỉnhGiảm liều
Amantadine≥80100 mg bidKhông cần chỉnh
60–79200 mg/100 mg

Thay đổi luân phiên 100 mg qd

40–59

 

200 mg 2 × /week
30–39100 mg qd
20–29

 

100 mg 3 × /week
10–19200 mg/100 mg

Thay đổi luân phiên mỗi 7d

Amikacin>160Q6–8hKhông cần chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng của bênh nhân; ở bệnh

Nhân nặng, tăng khoảng cách dùng

Liều để giảm nguy cơ suy thận

100–159Q8–12h
60–99Q12–18h
40–59Q18–24h
<40Q24–48h
HD: lọc

Máu

 

Định lượng nồng độ 1 h

Sau HD, chỉnh liều nếu

Cần

AminophyllineKhông chỉnh0.3 mg/kg/hChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

AmiodaroneKhông chỉnhGiảm liều nếu

Suy gan nặng

Chỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

AmlodipineKhông chỉnh2.5 mg/d tới tôi đa

5 mg/d

Amoxicillin10–50250–500 mg q6–12hKhông chỉnh
<10250–500 mg q12–16h
:HD

 

 

250–500 mg q16–24h

Thêm 1 liều 250 mg sau

Lọc máu (HD)

Amoxicillin-clavulanic

Acid

>30250–500 mg q8hKhông chỉnh

 

15–30250–500 mg q12–18h
5–15250–500 mg q20–36h
<5250–500 mg q48h
HD:Thêm liều sau lọc máu
Ampicillin (iv và po)>500.25–2 g q4–6hKhông chỉnh
10–500.25–2 g q6–12h
<100.25–2 g q8–16h
HD:Thêm liều sau lọc máu
Ampicillin-sulbactam≥301.5–3 g q6–8hKhông chỉnh
15–291.5–3 g q8–12h
5–141.5–3 g q24h
HD:Thêm liều sau lọc máu
ArgatrobanKhông chỉnhSuy gan mức độ vừa:

0.5 μg/kg/min

Quá 4 h cần

Dùng đủ liều chống đông sau

Ngừng truyền

Atenolol15–3550 mg qdKhông chỉnh
<1525 mg qd
HD:25–50 mg sau lọc máu
Azathioprine>10Không chỉnhNên dùng thận trọng; giảm liều nếu

Dùng với

6-mercaptopurine

<10Có thể cần giảm liều
Aztreonam>300.5–1 g q8–12hKhông chỉnh
10–30

 

1–2 g ban đầu, sau đó 0.25–1 g Q8–12h
<10

 

1–2 g ban đầu, sau đó 0.125–0.5 G q8–12h
HD:

 

 

 

 

Tương tự<10 ml/min thêm 1 liều

0.0625–0.250 g sau lọc máu

 

Benazepril<30 or scr >3 mg/dl: 5 mg qd

Tới tối đa 40 mg qd

Không chỉnhVới crcl

<30 ml/min, nên dùng lợi tiểu

Quai hơn là thiazide

BetaxololSuy thận nặng or HD:

5 mg qd tới tối đa 20 mg qd

Không chỉnh
Bivalirudin≥60Không chỉnh
30–60Giảm 20% liều
10–29Giảm 60% liều
HD:Giảm 90% liều
Captopril10–5075% liều q12–18hKhông chỉnh
<1050% liều q24h
CarbamazepineKhông chỉnhGiảmChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

CaspofunginKhông chỉnhSuy gan vừa: 70 mg

Dùng liều tải, sau đó 35 mg q24h

Không có kinh nghiệm ở

Bệnh nhân nặng

Cefadroxil>500.5–1 g q12hKhông chỉnh
25–500.5 g q12h
10–250.5 g q24h
<100.5 g q36h
Cefazolin<551 g q6–8hKhông chỉnh
35–541 g q8–12h
11–340.5–1 g q12h
<100.5–1 g q24h
HD:Thêm 1 liều sau HD
Cefepime>600.5–2 g q12hKhông chỉnh
30–600.5–2 g q12h
11–290.5–1 g q24h
<100.25–0.5 g q24h
HD:Thêm liều sau HD
Cefixim21–60300 mg qdKhông chỉnh
<20200 mg qd
HD:Không cần thêm liều
Cefotaxime>201–2 g q4–12hCó thể chỉnh liều với suy gan

Nặng

<200.5–1 g q4–12h
HD:

 

0.5–2 g q24h thêm liều sau

HD

Cefoxitin>501–2 g q6–8hKhông chỉnh
30–501–2 g q8–12h
10–291–2 g q12–24h
5–90.5–1 g q12–24h
<50.5–1 g q24–48h
HD:1–2 g sau HD
Cefpodoxime<30100–200 mg q24hKhông chỉnh
HD:

 

100–200 mg 3 × /wk sau lọc máu
Cefprozil<30250 mg q24hKhông chỉnh
HD:250 mg sau lọc máu
Ceftazidime>501 g q8hKhông chỉnh
31–501 g q12h
16–301 g q24h
6–150.5 g q24h
<50.5 g q48h
HD:

 

1 g ban đầu, sau đó 1g sau HD
Ceftibuten>50400 mg qd
30–49200 mg qd
5–29100 mg qd
HD:400 mg sau HD
Cefuroxime>200.75–1 g q8hKhông chỉnh
10–200.75 g q12h
<100.75 g q24h
HD:Thêm liều sau HD
ChloramphenicolXem xử tríXem xử tríChỉnh liều theo đáp ứng lâm sàng

Và nồng độ trong máu

ChlorpromazineKhông chỉnhTránh hoặc giảm do tăng nhạy cảm

Với não

CidofovirTăng scr ≥0.3–0.4 mg/dl

Trên ngưỡng nền: 3 mg/kg

Tăng scr ≥0.5 mg/dl

Trên ngưỡng nền hoặc protein

Niệu ≥3+: cidofovir nên

Ngừng

Không chỉnhChống chỉ định ở bệnh nhân trước đó

Có scr >1.5 mg/dl, crcl ≤55 ml/

Min or protein niệu trước đó

≥100 mg/dl

Cimetidine>30300 mg q6–8hKhông chỉnh
<30300 mg q12h
HD:

 

Thêm liều sau HD và q12h

Trong giai đoạn lọc máu

Ciprofl xacin

(Intravenous)

>30200–400 mg q12hKhông chỉnh
5–29200–400 mg q18–24h
Ciproflxacin (Oral)30–50250–500 mg q12hKhông chỉnhỞ bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng

Và suy thận nặng ch o750 mg PO

Q12–18h và theo dõi sat

5–29250–500 mg q18h
HD:

 

 

 

250–500 mg qd không cần them liều

 

 

Clarithromycin<30500 mg ban đầu, sau đó 250 mg

Qd-bid

Không chỉnh
ClindamycinKhông chỉnhGiảm liều khi suy gan

Vừa và nặng

Codeine10–50Giảm 25% liềuGiảm liều
<10Giảm 50% liều
Daptomycin≥304 mg/kg q24hKhông chỉnh
<30 gồm HD và CAPD4 mg/kg q48h

 

DexmedetomidineKhông chỉnhGiảm
Desirudin>6015 mg q12hKhông chỉnhSuy thận cân theo dõi

Aptt và scr hàng ngày; nếu

Aptt >2 × mức nền; ngừng cho

Tới khi aptt trở lại <2 × ngưỡng

Nền 2; tiếp tục điều trị nhưng giảm

Liều nếu aptt tăng

≥31–605 mg q12h
<31

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.7 mg q12h

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DiazepamKhông chỉnhGiảm liều
DidanosineHd:25% liều thường dùngKhông chỉnh
DigoxinXem chú ýKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong

Máu và đáp ứng của bệnh nhân

Disopyramide (immediate

Release capsules)

>40100 mg q6hKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân
30–40100 mg q8h
15–30100 mg q12h
<15

 

100 mg q24h

 

DivalproexKhông chỉnhGiảm liềuChỉnh liều theo nồng độ trong máu và đáp ứng của bệnh nhân
Dofetilide>60500 μg bidKhông chỉnh
40–60250 μg bid
20–<40125 μg bid
<20Chống chỉ định
DoxacuriumXem chú ýKhông chỉnhTheo dõi giãn cơ bằng test TOF
DoxycyclineKhông chỉnhGiảm liều
Enalaprilat>301.25 mg q6hKhông chỉnh
<300.625 mg q6h
EnoxaparinLiều dự phòngKhông chỉnhNồng độ Anti-Xa có thể thấp

Ở bệnh nhân nặng khi dùng liều

Chuẩn

>3040 mg q24h
<3030 mg q24h
Liều điều trị
>301 mg/kg bid
<301 mg/kg qd
EptifibatidACS: scr <2 mg/dl: bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 Μg/kg/min scr 2–4 mg/dl:

Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 1 μg/kg/min

PCI: scr <2 mg/dl: Bolus: 180 μg/kg sau đó truyền 2 μg/Kg/min; lần 2 180 μg/kg bolus Trong 10 minutes sau liều 1;

Scr 2–4 mg/dl; bolus: 180 μg/Kg sau đó truyền 1 μg/kg/min;

Lần 2 180 μg/kg bolus trong 10

Min sau liều 1

Không chỉnh
Ertapenem>301 g q24hKhông chỉnh
≤10–30500 mg q24h
HD: <6h trước HD150 mg sau HD

 

HD: ≥6h trước HDKhông cần thêm liều

 

ErythromycinKhông chỉnhGiảm liều nếu suy gan vừa và nặngTăng nguy cơ giảm sức nghe ở bệnh

Nhân suy thận

EsomeprazoleKhông chỉnhKhông quá 20 mg ở bệnh nhân suy

Gan nặng

EszopicloneKhông chỉnh1 mg vào thời điểm đi ngủ khi suy

Gan nặng

Ethambutol70–10015 mg/kg q24hKhông chỉnh
10–5015 mg/kg q24–36h
<1015 mg/kg q48h
FamciclovirHerpes zoster (immunocompetent)
>60500 mg q8h
40–59500 mg q12h
20–39500 mg q24h
<20500 mg q48h
HD:250 mg sau lọc máu
Famotidine>1020 mg q12hKhông chỉnh
<1020 mg q24h
Flecainide<20Giảm liều 25–50%GiảmLiều ban đầu ở bệnh nhân suy thận

100 mg q12h chỉnh liều sau 4 d

Theo nồng độ trong máu và đáp

Ứng của bệnh nhân

Fluconazole>50200–400 mg q24hKhông chỉnhBệnh nhân suy thận nên khởi đầu liều

50–400 mg sau đó duy trì liều

Hàng ngày theo crcl

21–5050% q24h
11–2025% q24h
HD:Usual dose after HD
FoscarnetHướng dẫn liều 

 

Không chỉnh
ml/min/kg60 mg/kg/dose q8h
≥1.6

1.5

1.4

1.3

1.2

1.1

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

60

57

53

49

46

42

39

35

32

28

25

21

18

Liều duy trì

ml/min/kg

Tương đương90 mg/kg/ dose q24h
≥1.4

1.2–1.4

1.0–1.2

0.8–1.0

0.6–0.8

0.4–0.6

90

78

75

71

63

57

ml/min/kg

 

Tương đương 120 mg/kg/ dose q24h
≥1.4

1.2–1.4

1.0–1.2

0.8–1.0

0.6–0.8

0.4–0.6

120

104

100

94

84

76

FosphenytoinKhông chỉnhGiảm liều trong suy gan nặngChỉnh liều theo liều tự do

Phenytoin trong máu và đáp

Ứng của bệnh nhân

Gabapentin>60400 mg tidKhông chỉnh
30–60300 mg bid
15–30300 mg qd
<15300 mg qod
HD:

 

 

300–400 mg liêu tải sau đó

200–300 mg sau lọc máu

Ganciclovir (intravenous)

 

Liều khởi đầu Không chỉnh
≥705 mg/kg q12h
50–692.5 mg/kg q12h
25–492.5 mg/kg q24h
10–241.25 mg/kg q24h
Hd:1.25 mg/kg 3 × tuấn sau lọc máu

 

Liều duy trì
≥705 mg/kg q24h
50–692.5 mg/kg q24h
25–491.25 mg/kg q24h
10–240.625 mg/Kg q24h
Hd:

 

0.625 mg/kg 3 × Tuần sau Lọc máu
Gatifl xacin≥40400 mg qdKhông chỉnh
<40200 mg qd
HD:200 mg qd
Gemifl xacin>40320 mg q24hKhông chỉnh
≤40160 mg q24h
HD or CAPD160 mg q24h

 

Gentamicin>160Q6–8hKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ và

Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân.

100–159Q8–12h
60–99Q12–18h
40–59Q18–24h
<40Q24–48h
HD:

 

 

Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD; thêm liều sau HD khi cần
Imipenem>71125–500 mg q6–12hKhông chỉnh
41–70125–500 mg q6–8h
21–40125–250 mg q6–12h
6–20125–250 mg q12h
HD:

 

 

 

 

 

 

Thêm liều sau HD và cách nhau 12 h

Bệnh nhân có crcl <5 ml/min/1.73m2 nên dùng

Imipenem nếu không lọc máu trong vòng 48h

IsoniazidKhông chỉnhGiảm
LabetalolKhông chỉnhGiảm
Lamivudine>50150 mg bid
30–49 15–150 mg qd
29 5–14150 mg sau đó 100 mg qd
<5150 mg sau đó 50 mg qd
>50 mg sau đó 25 mg qd
LansoprazoleKhông chỉnhThận trọng ở bệnh nhân suy gan nặng
Lepirudin>600.15 mg/kg/hKhông chỉnhDuy trì aptt 1.5–2.5 lần

Ngưỡng nền

 

45–600.075mg/kg/h
30–440.045 mg/kg/h
15–290.0225 mg/kg/h
<15Tránh hoặc ngưng truyền
Levoflxacin>500.5–1 g q24hKhông chỉnh
20–49

 

0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q24h
10–19

 

0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h
HD

 

 

 

0.5 g ban đầu sau đó 0.25 g q48h

 

 

LidocaineKhông chỉnhDuy trì liều 2 mg/min

Hoặc thấp hơn

Chỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

LinezolidHdGiảmKhông chỉnh
Lisinopril10–305 mg qdKhông chỉnh
<102.5 mg qd
LorazepamKhông chỉnhKhông chỉnh
Meperidine>50Q3–4hGiảmNên tránh khi crcl

<10 ml/min

Có thể gây co giật

10–50Q6h (giảm 25% )
Meropenem>501 g q8hKhông chỉnh
26–501 g q12h
10–250.5 g q12h
<100.5 g q24h
HD:Chưa rõ
Methadone>50Q6hGiảm
10–50Q8h
<10Q8–12h
Methyldopa>100.25–1 g q6hTránh
<10Giảm
Metoclopramide<40Giảm 50% liềuKhông chỉnh
MetoprololKhông chỉnhGiảm
Metronidazole<10500 mg q12hGiảm liều khi suy gan nặng
MidazolamGiảmGiảmCần chuyển sang dạng chất chuyển hóa

Để hoạt động

Milrinone500.43 μg/kg/minKhông chỉnh
400.38 μg/kg/min
300.33 μg/kg/min
200.28 μg/kg/min
100.23 μg/kg/min
50.2 μg/kg/min
MinoxidilSee commentsKhông chỉnhBệnh nhân suy thận hoặc cần lọc máu

Giam 1/3 liều, ở bệnh nhân sau lọc

Máu cần thêm liều sau lọc

Moexipril>407.5–30 mg qd
<403.75–15 mg qd
Mycophenolate<25Tránh dùng liều >1 g bid
Nadolol>50Q24hKhông chỉnh
31–50Q24–36h
10–30Q24–48h
<10Q40–60h
NafcillinKhông chỉnhGiảm liều khi suy gan nặng
Nicardipine20 mg PO tid dạng nang or 30 mg PO bid với nang giải phóng chậmSuy gan nặng: 20 mg PO bid

Với nang giải phóng nhanh

Bệnh nhân suy gan, sinh khả dụng

Đường uống tăng khi suy gan nặng

Thận trọng khi có tăng áp tĩnh mchj

Cửa, nên tránh dạng nang giải phòng

Chậm ở bệnh nhân suy gan

NimodipineKhông chỉnh30 mg PO q4hTheo dõi mạch và huyết áp
NitroprussideXem chú ýKhông chỉnhDuy trì nồng độ thiocyanate

<10 mg/dl

OxacillinKhông chỉnhGiảm liều khi suy gan nặng
PancuroniumXem chu ýXem chu ýTheo dõi giải giãn cơ bằng test

TOF

Penicillin>502–4 MU q2–6hKhông chỉnhLiều tối đa yêu cầu với suy thận là

4–10 MU/24h. Bệnh nhân có suy

Thận và suy gan

Cần giảm liều

10–501–2 MU q4–6h
<100.5–1 MU q8–12h or 1–2 MU

 

HD:

 

 

Q12–18h

Thêm liều sau HD

Pentamidine>504 mg/kg q24hKhông chỉnh
10–504 mg/kg q36h
<104 mg/kg q48h
PentobarbitalKhông chỉnhKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ và đáp ứng

Lâm sàng

PhenobarbitalKhông chỉnhKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

PhenytoinKhông chỉnhGiảm liều ở bệnh nhân nặngChỉnh liều theo

“free” phenytoin và đáp ưng

Lâm sàng của bệnh nhân

PindololKhông chỉnhGiảm liều
Piperacillin>402–4 g q4–6hKhông chỉnh
20–403–4 g q8h
<203–4 g q12h
HD:2 g q8h và1 g sau HD
Piperacillin-tazobactam>403.375 g q6hKhông chỉnh
20–402.25 g q6h
<202.25 g q8h
HD:

 

2.25 g q8h và 0.75 g sauhd
Prazosin1 mg bidKhông chỉnhBệnh nhân suy thận mạn cần dùng liều

Thấp

PrimidoneKhông chỉnhGiảm liềuTránh dùng khi suy gan nặng.

Chỉnh liều theo nồng độ thuốc

Và đáp ứng lâm sàng của bện

Nhân

ProcainamideBình thường2.7 mg/kg/hKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

Giảm nhẹ2.0 mg/kg/h
Giảm vừa1.5 mg/kg/h
Giảm nặng:1.0 mg/kg/h

 

PropoxypheneGiảm liềuGiảm liều
PropranololKhông chỉnhGiảm liều
QuinidineKhông chỉnhGiảm liềuChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh

Nhân

Quinapril>6010 mg qdKhông chỉnh
30–605 mg qd
10–302.5 mg qd
<10Chưa có hướng dẫn
Ramipril<4025% liều bình thườngKhông chỉnh
Ranitidine>5050 mg IV q6–8hKhông chỉnh
10–5075% liều bình thường q24h
<10

 

50% liều bình thường q24h
RifampinKhông chỉnhGiảm liềuNên giảm khi suy gan hay tắc mật
Rimantadine<10100 mg qdSuy gan nặng: 100 mg qd
RocuroniumKhông chỉnhXem chú ýTheo dõi giải giãn cơ bằng test

TOF

Sotalol>6080 mg q12hKhông chỉnh
30–5980 mg q24h
10–3080 mg q36–48h
<10Theo kinh nghiệm
StavudineNặng

>60 kg

40 mg q12h

 

>5020 mg q12h
26–5020 mg q24h
10–25Chưa rõ
<10 or hd:
Nặng <60 kg30 mg q12h
>5015 mg q12h
26–5015 mg q24h
10–25

<10 or hd:

 

Chưa rõ

 

 

Streptomycin50–807.5 mg/kg q24hKhông chỉnhBan đầu nên dùng liều 1g

Chỉnh liều theo nồng độ thuốc trong

Máu và đáp ứng lâm sàng bệnh

Nhân

10–507.5 mg/kg q24–72h
<107.5 mg/kg q72–96h
HD:

 

50% to 75% liều sau lọc máu
TacrolimusXem chú ýXem chú ýChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng của bệnh nhân

TetracyclineGiảm liềuThận trọngDoxycycline thích hợp với

Đa số bệnh nhân suy thận

ThiopentalKhông chỉnhGiảm liều
Ticarcillin-clavulanic acid>603.1 g q4–6hKhông chỉnhCrcl <10 ml/min và suy gan

Nên dùng ban đầu 3.1 g sau

Đó 2 g q24h

30–602 g q4h
10–302 g q8h
<102 g q12h
HD:

 

 

3.1 g ban đầu sau đó 2 g q12h

Thêm liều sau lọc máu

TigecyclineKhông chỉnhSuy gan nặng: 100 mg ban

Đầu sau đó 25 mg q12h

Không chỉnh khi suy gan nhẹ và vừa
TimololGiảm liềuGiảm liều
Tirofiba<30Giảm 1/2 tốc độ truyền thường dùngKhông chỉnh
Tobramycin>160Q6–8hKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong

Máu và đáp ứng lâm sàng của

Bệnh nhân

100–159Q8–12h
60–99Q12–18h
40–59Q18–24h
<40Q24–48h
HD:

 

 

 

Theo dõi nồng độ trong máu 1 h sau HD,thêm liều sau lọc máu nếu cần
TorsemidePhù trong suy thận mạn

Có thể tăng gấp đôi

10–20 mg iv/po qd 1 liều

Tới tối đa 200 mg/d

Phù trong bệnh nhân xơ gan

5–10 mg IV/PO qd 1 liều, nên tăng

Gấp đôi liều 40 mg/d

Tramadol>3050–100 mg q4–6h50 mg q12h
<30

 

 

50–100 mg q12h, không quá 200 mg/d
Tranexamic acidScr:IV dose Không chỉnh
1.36–2.8310 mg/kg bid
2.83–5.6610 mg/kg qd
> 5.66

 

10 mg/kg q48h or 5 mg/kg qd
Scr:Tablets
1.36–2.8315 mg/kg bid
2.83–5.6615 mg/kg qd
>5.66

 

15 mg/kg q48h or 7.5 mg/kg qd
Trimethoprimsulfamethoxazole>30Liều thường xuyênGiảm liềuCrcl ≤10 ml/min

Có thể dùng 5 mg/kg TMP qd

Theo dõi nồng độ trong máu

Duy trì nồng độ đỉnh sulfa

<150 mg/L

15–3050%
<15

 

 

 

 

 

Tránh dung

 

 

 

 

 

ValacyclovirHerpes zoster cấp Không chỉnh
>501 g q8h
30–491 g q12h
10–291 g q24h
<100.5 g q24h
Hd:Thêm liều sau lọc máu
ValganciclovirKhởi đầu Không chỉnh

 

 

 

 

 

 

Không chỉnh

≥60900 mg bid
40–59450 mg bid
25–39450 mg qd
10–24450 mg qod
Duy trì/dự phòng
≥60900 mg qd
40–59450 mg qd
25–39450 mg qod
10–24450 mg tuần 2 lần
Valproic acidKhông chỉnhGiảm liềuChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

Vancomycin>500.5–1g q12hKhông chỉnhChỉnh liều theo nồng độ trong máu

Và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân

30–500.5–1g q24h
<30Theo nồng độ
VecuroniumChú ýXem chú ýTheo dõi giải giãn cơ bằng Test TOF
VerapamilKhông chỉnhGiảm liều
VoriconazoleKhông chỉnhGiảm liều

Ở bệnh nhân suy gan vừa và

Nặng

WarfarinKhông chỉnhGiảm liềuTheo dõi INR/PT
ZaleplonKhông chỉnhGiảm liều 5 mg hsKhông dùng cho bệnh nhân suy gan nặng
ZidovudineSuy thận nặng:

300–400 mg/d

Bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu:

100 mg po q6–8h or 1 mg/kg iv q6–8h

Chưa rõ
ZolpidemKhông chỉnh5 mg qhs
APTT: Activated partial thromboplastin time; CAPD:continuous ambulatory peritoneal dialysis; CrCl: creatinine clearance; HD, hemodialysis; INR, international normalized ratio; IV, intravenous; PO, by mouth; PT prothrombin time; TMP, trimethoprim; TMP-SMX, Trimethoprim-sulfamethoxazole.

Trạng thái: Hoàn thành Thể loại: Thuốc Nguồn: Sách hướng dẫn sử dụng thuốc - Group CNKTYK
410 lượt xem | 0 bình luận
YHOVN
Tác giả vẫn chưa cập nhật trạng thái
Đề xuất cho bạn
Voriconazole

Voriconazole

1 năm trước
Vancomycin

Vancomycin

1 năm trước
Tigecyclin / Tinidazol

Tigecyclin / Tinidazol

1 năm trước
Piperacilin Tazobactam

Piperacilin Tazobactam

1 năm trước

Avatar