Thuốc lợi tiểu

Bao gồm các thuốc làm thay đổi cơ chế lọc và tái hấp thu của thận do đó làm tăng số lượng nước tiểu. Đây là nhóm thuốc kinh điển trong điều trị suy tim, suy thận và tăng huyết áp

Mỗi thuốc lợi tiểu thường tác dụng ở một vị trí nhất định của ống thận, làm thay đổi thành phần ion của nước tiểu trong lòng ống thận. Hiện nay trên lâm sàng có thể chia thành 4 nhóm thuốc lợi tiểu:

Thuốc lợi tiểu quai Thuốc lợi tiểu thiazide Thuốc lợi tiểu giữ kali Thuốc lợi tiểu khác

Thuốc lợi tiểu quai và lợi tiểu thiazide sẽ được trình bày cụ thể trong phần này, riêng thuốc lợi tiểu giữ kali xem ở Mục 9.

8.1. Thuốc lợi tiểu quai:

Là nhóm thuốc có tác dụng lợi tiểu mạnh, vị trí tác dụng ở đoạn phình của nhánh lên quai Henle.

a. Furosemide

Furosemide là một trong những thuốc lợi tiểu quai kinh điển, là một chế phẩm từ sulfonamide. Furosemide là lựa chọn đầu tay trong điều trị phù phổi cấp, suy tim trái do NMCT cấp.

Tác dụng và cơ chế:

Ức chế cơ chế đồng vận chuyển Na + /K + /2Cl – ở đoạn phình của nhánh lên quai Henle, dẫn đến tăng thải trừ Na + , K + , Cl – và ion H + qua nước tiểu, có thể gây tác dụng phụ làm hạ Na + , Cl – , K + máu và kiềm chuyển hóa.

Còn có cả tác dụng ức chế CA (carbonic anhydrase) do trong công thức có gốc sulfonamide, nhưng tác dụng này rất yếu.

Tuy có tăng thải trừ ion H + nhưng pH nước tiểu ít thay đổi vì tác dụng ức chế CA đã bù lại. Furosemide làm tăng thải trừ  Ca 2+ và Mg 2+ , trái với tác dụng của thiazide.

Tác dụng giãn tĩnh mạch (TM) làm giảm tiền gánh trong suy tim trái cấp trong vòng 5-15 phút, cơ chế vẫn chưa được biết rõ.

Chỉ định:

Furosemide thường là lợi tiểu được chọn dùng trong suy tim nặng và phù phổi cấp .

Phù trong tình trạng thừa dịch do các nguyên nhân: suy tim sung huyết, xơ gan, bệnh thận, bao gồm cả hội chứng thận hư.

Trong NMCT cấp kèm suy tim, furosemide tiêm TM có tác dụng nhanh cải thiện huyết động và thường được dùng phối hợp với thuốc ức chế men chuyển.

Phối hợp với các thuốc khác trong điều trị THA, THA kháng trị, cơn THA. Tình trạng tăng kali, magie máu cấp cứu: phối hợp thêm lợi tiểu tiêm TM.

Chống chỉ định:

Bí tiểu do các tắc nghẽn cơ học (sỏi niệu quản, u sau phúc mạc chèn niệu quản)

Các trường hợp mất nước và có tiền sử nhạy cảm với furosemide hoặc các sulfonamide.

Liều lượng:

Trong phù phổi cấp, furosemide đường TM thường được khởi đầu tiêm chậm 40 mg/liều (không quá 4 mg/min). Nếu không hoặc đáp ứng kém trong 1h, có thể tăng lên 80 mg/liều (tối đa có thể lên đến 200mg/liều).

Trong suy tim sung huyết, có thể dùng đường tiêm hoặc uống tùy tình trạng bệnh, 20-40 mg x 1-2 lần/24h, nếu đáp ứng kém có thể tăng 20-40 mg mỗi 6-8 giờ (tối đa 600mg/24h). Nặng hơn nữa, có thể dùng furosemide truyền bơm tiêm điện liên tục.

Furosemide đường uống có thể dùng 20-240 mg/24h hoặc nhiều hơn; tại Việt Nam, phổ biến là viên Furosemide 40mg. Furosemide có tác dụng ngắn (4-5 giờ), do đó cần lặp lại liều trong ngày. Nên dùng 2 lần/24h vào buổi sáng sớm và giữa buổi chiều.

Trong điều trị THA, furosemide 20 mg dùng 2 lần/24h tương đương với hydrochlorothiazide 25 mg. Trong các trường hợp thiểu niệu (không phải do giảm thể tích), khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm xuống dưới 20 mL/min, cần tăng liều lên từ 240 mg đến 2000 mg do hiện tượng giảm đào thải ống thận. Tăng liều tương tự trong điều trị suy tim nặng mạn tính.

Tác dụng phụ:

Hạ kali máu: Khi dùng liều cao furosemide thì nguy cơ lớn nhất là hạ kali máu, đặc biệt khi dùng đường TM. Do đó không nên dùng furosemide đường TM khi không theo dõi được điện giải. Trong NMCT, khi hạ kali máu sẽ gây nguy cơ rối loạn nhịp tim, thậm chí ngay cả khi không dùng lợi tiểu.

Cần bổ sung các chất điện giải như kali, magie và theo dõi thông qua xét nghiệm điện giải đồ để cân bằng điện giải ở bệnh nhân đang dùng lợi tiểu quai. Có thể lựa chọn bổ sung theo đường uống hoặc đường truyền tĩnh mạch trong một số trường hợp cụ thể. Các chế phẩm bổ sung kali, magie ở dạng muối hữu cơ tương đồng với các thành phần nội sinh như dạng muối aspartate có ái lực mạnh với tế bào; ít phân ly và dễ thấm vào tế bào dưới dạng phức chất, giúp kali và magie dễ hấp thu hơn vào nội bào cũng như cơ thể. Ngược lại, các dạng muối vô cơ của kali, magie dễ phân ly nên dễ bị hydrat hóa và khó thấm qua màng tế bào.

Những tác dụng phụ khác:

Giảm thể tích tuần hoàn và tăng acid uric máu.

Một số bệnh nhân dùng liều cao furosemide có thể làm tăng tình trạng tăng đường huyết, acid uric máu

Furosemide (cũng như các sulfonamide khác) có thể làm tăng nhạy cảm ánh sáng của da hoặc có thể gây rối loạn sinh máu.

Liều cao furosemide có thể ức chế cạnh tranh với đào thải salicylate, dẫn đến gây nhiễm độc salicylate làm ù tai Cần cân nhắc sử dụng trên phụ nữ có thai do làm tăng nguy cơ thiểu ối

b. Bumetanide

Vị trí tác dụng của bumetanide và tác dụng của nó (kể cả tác dụng phụ) đều tương tự như furosemide. Giống như furosemide, liều cao hơn có thể gây ra rối loạn điện giải, bao gồm hạ kali máu. Ngược lại với furosemide, bumetanide được hấp thu qua đường uống khoảng 80% hoặc hơn.

Bảng 22.11 : Liều lượng và dược động học của thuốc lợi tiểu quai

8.2. Lợi tiểu thiazide

Lợi tiểu thiazide là thuốc đầu tay phổ biến nhất trong điều trị THA, thiazide cũng có thể sử dụng trong điều trị suy tim sung huyết, khi mà phù mức độ trung bình, dùng đơn độc hoặc kết hợp với lợi tiểu quai đặc biệt khi có tình trạng kháng lợi tiểu.

a. Tác dụng dược lý và dược động học

Lợi tiểu thiazide ức chế sự tái hấp thu của Na+ và Cl-. Thiazide cũng có thể làm tăng hoạt động đào thải kali ở ống lượn xa của thận. Thiazide được hấp thu nhanh chóng từ dạ dày và có tác dụng lợi tiểu trong vòng 1-2 giờ, kéo dài 16-24 giờ đối với lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide). Một số điểm khác nhau cơ bản với lợi tiểu quai là (1) thời gian tác dụng dài hơn; (2) vị trí tác dụng khác nhau; (3) thiazide là thuốc lợi tiểu có ngưỡng thấp vì có thể đạt được đáp ứng tối đa ở liều thấp; và (4) giảm đáp ứng với thiazide khi có suy thận (Creatinin huyết thanh >2 mg/dL (>176 μmol/L); mức lọc cầu thận dưới 15-20 mL/min). Thực tế là thiazide, lợi tiểu quai, và lợi tiểu giữ kali đều tác động ở các vị trí khác nhau ở ống thận, do đó có những đặc điểm tác dụng riêng.

b. Liều lượng

Hydrochlorothiazide: 12,5-25 mg; THA: 12,5-50 mg, suy tim: 12,5-100 mg Indapamide: 1,25-2,5 mg, THA 1,25-2,5 mg, suy tim: 2,5-5 mg

c. Chống chỉ định

Bao gồm suy thận nặng, hạ kali máu gây các rối loạn nhịp nguy hiểm như nhịp nhanh thất.

Ngoài ra cũng chống chỉ định ở phụ nữ có thai, vì nguy cơ làm giảm thể tích máu, thiểu ối. Ngoài ra thiazide có thể qua nhau thai gây vàng da sơ sinh.

Suy thận nhẹ: Mức lọc cầu thận có thể giảm hơn vì thiazide làm giảm thể tích tuần hoàn.

d. Chuyển hóa và tác dụng phụ của thiazide

Có nhiều tác dụng phụ của thiazide tương tự như lợi tiểu quai và đều phụ thuộc liều dùng.

Hạ kali máu: Là một biến chứng nguy hiểm, đặc biệt khi dùng liều cao. Tuy nhiên, thường phối hợp thiazide với nhóm giữ kali, như là thuốc ức chế men chuyển, kháng thụ thể angiotensin II, và/hoặc kháng aldosterone, sẽ làm giảm nguy cơ tăng kali máu, đặc biệt trong trường hợp có suy thận.

Nhịp nhanh thất: lợi tiểu làm hạ kali máu có thể gây ra xoắn đỉnh và đột tử, đặc biệt khi phối hợp với loại thuốc kéo dài khoảng QT.

Hạ magie máu: Liều lợi tiểu thông thường hiếm khi gây hạ magie, nhưng hạ magie máu, giống như hạ kali máu, có thể gây ra rối loạn nhịp QT kéo dài trong khi dùng thuốc lợi tiểu.

Ảnh hưởng lên đái tháo đường: Lợi tiểu dùng trong THA làm tăng nguy cơ đái tháo đường mới khoảng 1/3 so với giả dược. Thiazide cũng có khả năng gây đái tháo đường nếu kết hợp với một thuốc chẹn beta. Nguy cơ phụ thuộc vào liều thiazide và loại chẹn beta giao cảm, trừ carvedilol hoặc nebivolol. Bệnh nhân có yếu tố di truyền về đái tháo đường hoặc các hội chứng chuyển hóa thì có khả năng chịu ảnh hưởng về đường máu cao hơn, cho nên tránh dùng thiazide hoặc chỉ dùng liều thấp, như là hydrochlorothiazide 12,5 mg hàng ngày hoặc chlorthalidone 15 mg hàng ngày. Thêm vào đó, kali máu và đường máu nên được theo dõi thường xuyên.

Đào thải acid uric và bệnh gout: Hầu hết các thuốc lợi tiểu làm giảm đào thải acid uric, làm tăng nguy cơ acid uric máu cao, gây ra bệnh gout, do đó một người bị gout hoặc có tiền sử gia đình bị gout thì chỉ nên dùng liều thấp lợi tiểu.

Thay đổi lipid máu: Thiazide có thể làm tăng cholesterol máu toàn phần, LDL-C và triglyceride sau 4 tháng với hydrochlorothiazide liều trung bình 40mg hàng ngày. Trong nghiên cứu TOMH, liều thấp chlorthalidone (15 mg mỗi ngày) làm tăng nồng độ cholesterol sau 1 năm. Thậm chí ngay cả khi tổng lượng cholesterol không thay đổi, thì triglycerid và tỷ suất của apolipoprotein B và A có thể tăng, trong khi HDL-C có thể giảm. Do đó trong quá trình dùng thiazide nên theo dõi lipid máu định kỳ.

Tăng canxi máu: Thiazide làm tăng canxi máu bằng cách tăng tái hấp thu ở ống lượn gần (cùng với Na + ). Điều này làm giảm nguy cơ loãng xương ở người cao tuổi. Ngược lại, ở bệnh nhân cường cận giáp thì sẽ làm tăng canxi máu.

Suy giảm chức năng sinh dục: Trong nghiên cứu TOMH, liều thấp chlorthalidone (15 mg mỗi ngày trong 4 năm) được dùng là một trong những thuốc chống THA làm tăng gấp đôi biểu hiện bất lực ở nam giới.

Ngoài việc làm rối loạn chuyển hóa khi dùng liều cao đã được nói ở trên, thiazide hiếm khi gây tác dụng phụ lên hệ miễn dịch kiểu sulfonamide, bao gồm vàng da, viêm tụy, rối loạn sinh máu, viêm phổi, viêm thận kẽ.