Thuốc đối kháng aldosterone

9.1. Cơ chế tác dụng

Các chất đối kháng aldosterone là các steroid có cấu trúc tương tự như aldosterone, một loại hormone liên kết với các thụ thể mineralocorticoid thúc đẩy giữ muối và nước. Aldosterone làm tăng huyết áp, thúc đẩy thải magie và kali, làm tăng tác dụng của hệ thống thần kinh giao cảm, làm suy yếu chức năng của các thụ thể nhận cảm áp suất và chức năng nội mô, kích thích xơ hóa mạch máu.

Các chất đối kháng aldosterone liên kết cạnh tranh với thụ thể aldosterone để giảm tái hấp thu natri, giảm bài tiết kali tại ống lượn xa và đối kháng với tác dụng của aldosterone được liệt kê ở trên.

9.2. Dữ liệu thử nghiệm lâm sàng

Thử nghiệm bước ngoặt RALES-1999, cho thấy vị trí của spironolactone trong quản lý bệnh nhân suy tim nặng (NYHA IV hoặc III với đợt cấp mất bù; phân suất tống máu (EF) <35%), bằng cách chứng minh giảm 30% tỷ lệ tử vong và giảm 35% nhập viện vì suy tim so với giả dược. Trong nghiên cứu EPHESUS, eplerenone bắt đầu ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim (EF <40%) trong vòng 3-14 ngày sau biến cố cấp tính đã chứng minh giảm 15% nguy cơ tử vong trong vòng một năm.

9.3. Chỉ định

Suy tim mạn tính : Spironolactone, như một liệu pháp điều trị bổ sung (ức chế men chuyển, chẹn β giao cảm cộng với lợi tiểu) ở liều thấp với bệnh nhân suy tim từ vừa đến nặng. Eplerenone có thể thay thế ở những bệnh nhân không thể dung nạp spironolactone.

Suy tim sau nhồi máu cơ tim: Eplerenone – ở bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng suy tim và giảm chức năng tâm thu thất trái. Khởi trị trong vòng 3-14 ngày sau nhồi máu.

Tăng huyết áp: Cân nhắc ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng với các liệu pháp điều trị chuẩn (ví dụ: Đã dùng thuốc ƯCMC, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu thiazide).

9.4. Chống chỉ định và thận trọng

Chống chỉ định: Mẫn cảm với spironolactone hoặc eplerenone, nồng độ kali máu >5,0 mmol/L khi khởi trị, suy thận mức độ vừa đến nặng, vô niệu, suy gan nặng.

Thận trọng: Suy gan (theo dõi điện giải chặt chẽ), suy thận (tránh dùng nếu MLCT <50 mL/min, theo dõi điện giải chặt chẽ), phụ nữ có thai và cho con bú, người già.

9.5. Liều mục tiêu của thuốc đối kháng aldosterone

Bảng 22.12: Liều thuốc kháng aldosterone thường dùng

Liều thấp hơn có thể được sử dụng trong trường hợp suy thận, tăng kali máu, hoặc tụt huyết áp (tức là spironolactone 12,5 mg mỗi ngày hoặc 25 mg cách ngày).

Bảng 22.13: Khuyến cáo liều thuốc kháng Aldosterone dựa trên nồng độ kali máu

Sau khi dừng thuốc do tăng kali máu, khởi động lại với liều 25mg cách ngày nếu nồng độ K + máu <5,0 mmol/L.

9.6. Theo dõi

Kiểm tra sinh hóa máu và huyết áp trước điều trị.

Kiểm tra sinh hóa máu trong vòng một tuần (ví dụ: creatinine, ure, kali, natri) khi bắt đầu điều trị hoặc chỉnh liều và một lần nữa sau một tháng điều trị hoặc chỉnh liều.

Khuyến cáo theo dõi ít nhất 3 tháng sau đó.

9.7. Tác dụng bất lợi của thuốc đối kháng aldosterone

Tăng kali máu : Là biểu hiện khá phổ biến. Bệnh nhân nên tránh thực phẩm chứa nhiều kali như chuối, cà chua, trái cây có múi. Xem xét giảm liều, và trong một số trường hợp cần dừng thuốc.

Rối loạn chức năng thận: Suy thận thường gặp sau khi bắt đầu điều trị spironolactone hoặc eplerenone, đặc biệt nếu đã được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu. Cần kiểm soát thận trọng cân bằng dịch. Giảm liều, và trong một số trường hợp cần dừng thuốc.

Vú to ở nam giới: Một số bệnh nhân có thể chịu được biểu hiện sưng nhẹ ở vú; tuy nhiên, điều này thường dẫn đến dừng spironolactone. Eplerenone, không có tác dụng với thụ thể progesterone, có thể dùng thay thế mặc dù không có bằng chứng trong điều trị suy tim mạn tính.

Tiêu hóa: Tiêu chảy, táo bón, buồn nôn, nôn và khó chịu ở bụng đã được báo cáo.

Rối loạn kinh nguyệt Phát ban.

9.8. Tương tác thuốc

Thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể làm tăng nguy cơ tăng kali máu nặng khi dùng cùng kháng aldosterone. Thuốc chẹn alpha giao cảm: Tăng cường hiệu quả hạ huyết áp.

Thuốc chống loạn nhịp: Amiodarone làm tăng nồng độ eplerenone trong huyết tương do đó nên giảm liều eplerenone.

Thuốc kháng sinh: Clarithromycin và telithromycin làm tăng nồng độ eplerenone trong huyết tương do đó nên tránh sử dụng đồng thời.

Thuốc chống động kinh: Carbamazepine và phenytoin làm giảm nồng độ eplerenone trong huyết tương do đó nên tránh sử dụng đồng thời.

Thuốc chống nấm: Nồng độ eplerenone trong huyết tương tăng khi dùng itraconazole và ketoconazole.

Thuốc kháng virus: Nồng độ eplerenone trong huyết tương tăng khi dùng cùng nelfinavir và ritonavir do đó nên tránh sử dụng đồng thời; cũng như khi dùng saquinavir thì nên giảm liều eplerenone.

Glycoside tim: Spironolactone có thể làm tăng nồng độ digoxin trong huyết tương. Cyclosporin: Tăng nguy cơ tăng kali máu.

Lithium: Làm tăng nồng độ lithium, tăng nguy cơ ngộ độc.

Muối kali: Tăng nguy cơ tăng kali máu. Tacrolimus: Tăng nguy cơ tăng kali máu.