Rivaroxaban

Thuốc chống đông ức chế trực tiếp thrombin và kháng yếu tố Xa đường uống (DOAC)

Đột quỵ là một trong các biến chứng nặng nề trên lâm sàng của rung nhĩ. Dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ là một trong các chiến lược quan trọng khi tiếp cận điều trị bệnh nhân. Ngoài thuốc chống đông kháng vitamin K, hiện nay đang có nhiều loại thuốc chống đông mới ra đời có vai trò điều trị dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim. Các loại thuốc mới này được chứng minh ít nhất có hiệu quả tương đương VKA trong dự phòng đột quỵ não, tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim, đồng thời có thể an toàn hơn do tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp hơn. Do tính tiện dụng và không phải xét nghiệm PT-INR liên tục để giám sát liều dùng như VKA, các thuốc chống đông không phải kháng vitamin K này đang có xu hướng được chỉ định nhiều hơn trong thực hành lâm sàng.

a. Rivaroxaban

Rivaroxaban là thuốc đường uống có tác dụng ức chế yếu tố Xa. Thuốc này đã được chứng minh vai trò hiệu quả trong dự phòng đột quỵ não ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim qua nhiều nghiên cứu.

Dược động học

Rivaroxaban dạng không bị chuyển hóa là hợp chất quan trọng nhất trong huyết tương người. Rivaroxaban là nhóm thuốc có sự thanh thải chậm với độ thanh thải khoảng 10 L/h. Sự thải trừ của rivaroxaban khỏi huyết tương xảy ra với thời gian bán hủy từ 5- 9 giờ ở người trẻ tuổi và từ 11-13 giờ ở người cao tuổi.

Hấp thu của rivaroxaban gần như toàn bộ: Với viên 2,5-10 mg, sinh khả dụng đường uống từ 80-100%, bất kể nhịn đói hoặc sau ăn. Viên 20 mg, sinh khả dụng lúc đói đạt khoảng 66%; khi dùng cùng thức ăn, thuốc hấp thu gần như hoàn toàn

Chỉ định và liều dùng

Rung nhĩ không do bệnh van tim

Theo nghiên cứu ROCKET-AF, Rivaroxaban 20 mg x 1 lần/24h cho thấy hiệu quả hơn warfarin trong dự phòng đột quỵ, tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim và nguy cơ chảy máu như nhau. Các nghiên cứu pha III và thế giới thực cho thấy rivaroxaban có hiệu quả và an toàn hơn so với warfarin trên các bệnh nhân nguy cơ cao như cao tuổi, suy thận, tiền sử đột quỵ não, đái tháo đường. Không cần chỉnh liều rivaroxaban dựa theo tuổi, cân nặng, hoặc chủng tộc.

Trường hợp bệnh nhân suy thận mức lọc cầu thận 15-50 mL/min, dùng liều 15 mg, 1 lần mỗi ngày. Ở những bệnh nhân này, rivaroxaban vẫn cho thấy hiệu quả tương đương và an toàn ưu thế hơn warfarin. Một số bằng chứng gần đây cho thấy, trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ có chức năng thận từ bình thường đến suy thận nặng, rivaroxaban giúp bảo tồn chức năng thận, cũng như có hiệu quả và độ an toàn tốt hơn có ý nghĩa so với warfarin ( RELOADED 2019, RIVAL 2019, phân tích dưới nhóm của ROCKET AF, nghiên cứu XANAP).

Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Khi điều trị bằng rivaroxaban thì không cần khởi đầu với kháng đông đường tiêm. Các bằng chứng cho thấy, so với liệu pháp điều trị với enoxaparin trong 5 ngày bắc cầu với kháng vitamin K, rivaroxaban có hiệu quả điều trị và dự phòng tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tương đương và nguy cơ xuất huyết nặng là thấp hơn.

Liều dùng: 15 mg x 2 lần/24h trong vòng 21 ngày đầu tiên, sau đó tiếp tục với liều 20 mg x 1 lần/24h.

Thời gian điều trị tùy theo căn nguyên, nguy cơ huyết khối cũng như nguy cơ xuất huyết của từng bệnh nhân. Khuyến cáo tối thiểu là 3 tháng.

Thuyên tắc động mạch phổi

Liều dùng và thời gian điều trị Rivaroxaban trong điều trị thuyên tắc động mạch phổi tương tự trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Khuyến cáo mới nhất năm 2019 của Hội tim mạch học châu Âu về quản lý thuyên tắc động mạch phổi cấp:

Khi sử dụng kháng đông đường uống trên bệnh nhân có thuyên tắc động mạch phổi, DOAC, trong đó có rivaroxaban được khuyến cáo hơn là VKA (I).

Trên bệnh nhân ung thư bị thuyên tắc động mạch phổi, rivaroxaban là thuốc DOAC được khuyến cáo có thể thay thế cho Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), ngoại trừ bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa (IIa).

Dự phòng biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTM) sau phẫu thuật thay thế khớp gối, khớp háng

Nghiên cứu RECORD về phòng ngừa biến cố HKTM ở bệnh nhân phẫu thuật thay thế khớp gối, khớp háng, rivaroxaban cho thấy hiệu quả phòng ngừa HKTM tốt với biến cố xuất huyết tương đương enoxaparin.

Liều dùng: Rivaroxaban 10 mg ngày 1 lần. Liều đầu tiên sau phẫu thuật từ 1-4 giờ với tình trạng cầm máu ổn định. Thời gian điều trị là 2 tuần với phẫu thuật thay thế khớp gối, và 5 tuần với phẫu thuật thay thế khớp háng.

Bệnh động mạch vành và động mạch ngoại biên

Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi gồm 27395 bệnh nhân có bệnh động mạch vành, động mạch ngoại biên ổn định, kết quả cho thấy dùng rivaroxaban 2,5 mg x 2 lần/24h kết hợp aspirin giúp giảm biến cố tim mạch tốt hơn dùng aspirin đơn độc nhưng tỷ lệ biến cố xuất huyết nặng lại cao hơn. Nhóm chỉ dùng rivaroxaban 5 mg x 2 lần một ngày không tốt hơn dùng aspirin đơn thuần và có tỷ lệ chảy máu cao hơn. Dù vậy, tỷ lệ tử vong do xuất huyết không tăng. Kết quả cũng cho thấy liệu pháp phối hợp này cải thiện lợi ích lâm sàng gộp so với aspirin đơn thuần. Cuối cùng, liệu pháp phối hợp này giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với aspirin đơn thuần.

Hội chứng động mạch vành mạn ( theo ESC 2019)

Trên bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim trên 1 năm hoặc bệnh nhân có tổn thương lan tỏa đa thân động mạch vành, kèm nhịp xoang:

Nếu bệnh nhân có nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao và không có nguy cơ xuất huyết cao : Cần cân nhắc việc thêm một thuốc kháng huyết khối như là rivaroxaban 2,5 mg x 2 lần/24h cùng với aspirin để dự phòng thứ phát lâu dài (IIa, A).

Nguy cơ biến cố thiếu máu cục bộ cao được định nghĩa: Tổn thương lan tỏa đa thân động mạch vành kèm 1 trong các bệnh lý sau: Đái tháo đường đang điều trị bằng thuốc; nhồi máu cơ tim tái phát; bệnh động mạch ngoại biên; suy tim; suy thận với MLCT 15-59 mL/min

Nguy cơ xuất huyết cao được định nghĩa: Tiền sử xuất huyết nội sọ hoặc các bệnh lý nội sọ khác; xuất huyết tiêu hóa gần đây hoặc thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa; các bệnh lý đường tiêu hóa làm tăng nguy cơ xuất huyết; suy gan; bệnh lý đông máu; tuổi cao hoặc suy kiệt; suy thận cần lọc máu hoặc MLCT <15 mL/min

Đái tháo đường ( theo ESC 2019)

Ở bệnh nhân đái tháo đường kèm bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng, không có nguy cơ xuất huyết cao, phối hợp rivaroxaban 2,5 mg x 2 lần/24h với aspirin nên được cân nhắc (IIa, B).

Chống chỉ định

Quá mẫn với rivaroxaban. Chảy máu nặng. Suy gan, rối loạn đông máu. Phụ nữ có thai và cho con bú.

Tương tác thuốc

Cần dùng rivaroxaban thận trọng ở các bệnh nhân điều trị thuốc chống nấm nhóm azole (ví dụ ketoconazole), ritonavir, rifampicin.

Xử trí khi xuất huyết

Cần ngừng thuốc khi có biến cố xuất huyết. Nếu xuất huyết nặng, có thể xem xét dùng phức hợp prothrombin cô đặc, hoặc phức hợp prothrombin cô đặc được hoạt hóa, hoặc tái tổ hợp yếu tố VIIa. Protamine sulfate và vitamin K không có tác động đến hoạt tính chống đông máu của rivaroxaban.