YHOVN 2 năm trước

Liều kháng sinh thường dùng

Cefoperazone, Ceftriaxone, Clindamycin, Linezolid, Metronidazole, Moxifloxacin, Tigecycline. Không thay đổi liều ở bệnh nhân suy chức năng thận.

Tên kháng sinh	Liều dùng ở người lớn
Amoxicillin/ clavulanate	– Uống (tính theo Amoxicillin): 250 mỗi 8 giờ, hoặc 500mg mỗi 12 giờ. NK nặng 500mg mỗi 8 giờ hoặc 875mg mỗi 12 giờ. – Tiêm (TM, TTM): 1g mỗi 8 giờ, trường hợp NK nặng có thể mỗi 6 giờ (tối đa 6g/ngày; không được vượt quá 1,2g acid clavulanic/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: Liều tính theo Amoxcillin 1g/ 6-8h CrCl > 30 – 90 mL/phút: 1g/ 6-8h CrCl 10 – 30 mL/phút: liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 12h CrCl < 10 mL/phút: liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h HD (thận nhân tạo): liều đầu 1g, sau đó 500mg/ 24h (thêm 500mg sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): không có dữ liệu CRRT (lọc máu liên tục): không có dữ liệu
Ampicillin/ sulbactam (2:1)	(tính chung 02 thành phần) Uống 375-750mg mỗi 12 giờ. TB, TM, TMM 1,5-3g mỗi 6 giờ, tối đa 12g/ngày (sulbactam tối đa 4g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1.5g/ 6h CrCl > 50 – 90 mL/phút: 1.5g/ 6h CrCl 10 – 50 mL/phút: 1.5g/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 1.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 1.5g/ 24h sau lọc máu CAPD (lọc màng bụng liên tục): 1.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 1.5g/ 12h
Cefazolin	1g mỗi 6-12 giờ. Trường hợp NK nặng, đe dọa tính mạng, có thể tăng lên 6g đến tối đa 12g/ngày (chia làm 4 liều) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường và CrCl > 55 mL/phút: liều thông thường CrCl 35 – 54 mL/phút: liều thông thường, khoảng thời gian giữa 2 liều cách ít nhất 8h CrCl 11 – 34 mL/phút: 1/2 liều thông thường, 12h/ lần CrCl 10 mL/phút: 1/2 liều thông thường, 18 – 24h/ lần.
Cefalotin	1g mỗi 4-6 giờ. NK nặng có thể tăng lên 8g đến tối đa 12g/ngày (chia làm 4-6 liều)
Cefaclor	250-500mg mỗi 8 giờ. Liều tối đa 4g/ngày.
Cefuroxime	Uống 250-500mg mỗi 12 giờ. Tiêm (TM, TTM) 750mg mỗi 8 giờ. NK nặng có thể tăng lên 1,5g mỗi 8 giờ (tổng liều 3-6g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 0.75 – 1.5g/ 8h CrCl > 50 – 90 mL/phút: 0.75 – 1.5g/ 8h CrCl 10 – 50 mL/phút: 0.75 – 1.5g/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 0.75 – 1.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 0.75 – 1.5g/ 24h cho sau lọc máu CAPD (lọc màng bụng liên tục): 0.75 – 1.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 0.75 – 1.5g/ 8-12h
Ofloxacin	Uống: 200-400mg mỗi 12 giờ. TTM: 200mg mỗi 12h, TTM trong ít nhất 30 phút (trường hợp nặng có thể tăng lên 300mg mỗi 12h)
Norfloxacin	400mg mỗi 12 giờ.
Ciprofloxacin	Uống: 250-500mg mỗi 12 giờ; liều tối đa 750mg mỗi 12 giờ (1,5g/ngày). TTM: 200-400mg mỗi 8-12 giờ (tối đa 1,2g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 400mg/ 12h CrCl > 50 – 90 mL/phút: 400mg/ 12h CrCl 10 – 5 mL/phút: 400mg/ 24h CrCl < 10 mL/phút: 400mg/ 24h HD (thận nhân tạo):400mg/ 24h sau lọc thận CAPD (lọc màng bụng liên tục): 400mg/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 200-400mg/ 12h
Ertapenem	1g mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1g/ 24h CrCl 30 – 90 mL/phút: 1g/ 24h CrCl < 30 mL/phút: 0.5g/ 24h HD (thận nhân tạo): 0.5g/ 24h (thêm 150 mg sau lọc máu nếu truyền thuốc trong vòng 6 giờ trước lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 0.5g/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 0.5 – 1g/ 24h
Ticarcillin/ clavulanate (15:1)	(tính chung 02 thành phần) 1,6-3,2g mỗi 6-8 giờ. Tối đa là 3,2g mỗi 4 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: tính theo Ticarcillin 1.5-3.1g/ 6-8h CrCl 30 – 60 mL/phút: 2g/ 4h CrCl 10 – 30 mL/phút: 2g/ 8h CrCl < 10 mL/phút: 2g/ 12h HD (thận nhân tạo): 2g/ 12h (thêm 3.1g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 3.1g/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 3.1g/ 8h
Vancomycin	500mg mỗi 6 giờ, hoặc 1g mỗi 12 giờ (NK nặng có thể tăng đến 1,5g mỗi 12 giờ) (TTM trong ít nhất 60 phút) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 15-30mg/ kg/ 12h ( hoặc 500mg/ 12h) CrCl > 50 mL/phút: 15-30mg/ kg/ 12h ( hoặc 500mg/ 12h) CrCl 50 – 10 mL/phút: 15 mg/ kg/ 24-96h ( hoặc 500mg/ 24h) CrCl < 10 mL/phút: 7,5 mg/ kg/ 2-3 ngày (hoặc 1h/ tuần) HD (thận nhân tạo): để đạt nồng độ đấy 15-20 mcg/mL: thêm 15mg/kg nếu lọc máu ngày tiếp theo; thêm 25mg/kg nếu lọc máu trong 2 ngày tiếp theo; thêm 35 mg/kg nếu lọc máu trong 3 ngày tiếp theo. CAPD (lọc màng bụng liên tục): 7.5 mg/ kg/ 2-3 ngày CRRT (lọc máu liên tục): CAVH/ CVVH: 500mg/ 24-48h (hoặc 1g/ 24h)
Teicoplanin	400mg mỗi 12 giờ x 3 liều đầu; sau đó 400mg mỗi 24 giờ (truyền tĩnh mạch trong 30 phút). (Trường hợp NK nặng, có thể dùng 400mg mỗi 12 giờ trong những ngày đầu)
Imipenem	0,5g mỗi 6 giờ – 1g mỗi 8 giờ. Tối đa 1g mỗi 6 giờ cho NK rất nặng, hoặc do vi khuẩn giảm nhạy cảm. (liều tối đa 4g/ngày hoặc 50mg/kg/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 500mg/ 6-8h CrCl 10 – 50 mL/phút: 500mg/ 8-12h CrCl < 10 mL/phút: 250mg/ 12h HD (thận nhân tạo): 125 – 250mg/ 12h (sau lọc máu lần đầu, liều tiếp theo sau mỗi 12h) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 125 – 250mg/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 250mg/ 8h
Meropenem	1g mỗi 8 giờ (tối đa 2g mỗi 8 giờ) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1-2g/ 8h CrCl 25 – 50 mL/phút: 1g/ 12h CrCl 10 – 25 mL/phút: 500mg/ 12h CrCl < 10 mL/phút: 500mg/ 24h HD (thận nhân tạo): 500mg/ 24h sau lọc CAPD (lọc màng bụng liên tục): 500mg/ 24h CRRT (lọc máu liên tục): 1g/ 12h
Doripenem	0,5g mỗi 8 giờ.
Cefoperazone/ sulbactam (1:1)	(tính chung 02 thành phần) 1-2g mỗi 12 giờ. NK nặng: 2-4g mỗi 12 giờ. (tối đa 4g sulbactam/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 1-4g/ 12h CrCl > 30 mL/phút: 1-4g/ 12h CrCl 15 – 30 mL/phút: 2g/ 12h CrCl < 15 mL/phút: 1g/ 12h
Piperacillin/ tazobactam (8:1)	(tính chung 02 thành phần) 4,5g mỗi 8 giờ; trường hợp nặng tăng lên 4,5g mỗi 6 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 4.5g/ 8g hoặc 3.375g/ 6h CrCl > 40 mL/phút: 3.375g/ 6h CrCl 20 – 40 mL/phút: 2.25g/ 6h CrCl < 20 mL/phút: 2.25g/ 8h HD (thận nhân tạo): 2.25g/ 12h (thêm 0.75g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 2.25g/ 12h CRRT (lọc máu liên tục): 2.25g/ 6h Chức năng thận bình thường trong điều trị Pseudomonas: 4.5g/ 6h CrCl > 40 mL/phút: 4.5g/ 6h CrCl 20 – 40 mL/phút: 3.375g/ 6h CrCl < 20 mL/phút: 2.25g/ 6h HD (thận nhân tạo): 2.25g/ 8h (thêm 0.75g sau lọc máu) CAPD (lọc màng bụng liên tục): 2.25g/ 8h CRRT (lọc máu liên tục): MIC ≤ 16: 3.375g/ 6h truyền trong 30 phút); MIC 16-64: 4.5g/ 88g (truyền trong 4h)
Gentamicin	3-5 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia làm 2 liều). Trường hợp nặng có thể tăng 7 mg/kg mỗi 24 giờ.
Amikacin	15-20 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia làm 2 liều) (không vượt quá 1,5g/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 15mg/kg/ 24h CrCl > 80 mL/phút: 15mg/kg/ 24h CrCl 60 – 80 mL/phút: 12mg/kg/ 24h CrCl 40 – 60 mL/phút: 7.5mg/kg/ 24h CrCl 30 – 40 mL/phút: 4mg/kg/ 24h CrCl 20 – 30 mL/phút: 7.5mg/kg/ 48h CrCl 10 – 20 mL/phút: 4mg/kg/ 48h CrCl < 10 mL/phút: 3mg/kg/ 72h và sau lọc máu CRRT: CVVH: 15mg/kg/ 12h
Netilmicin	4-7,5 mg/kg/ngày (dùng 1 lần hoặc chia làm 2 liều) (không vượt quá 7,5 mg/kg/ngày) Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: CrCl > 80 mL/phút: 6mg/ kg/ 24h CrCl 60 – 80 mL/phút: 5mg/ kg/ 24h CrCl 40 – 60 mL/phút: 4mg/ kg/ 24h CrCl 30 – 40 mL/phút: 2mg/ kg/ 24h CrCl 20 – 30 mL/phút: 3mg/ kg/ 48h CrCl 10 – 20 mL/phút: 2.5mg/ kg/ 48h CrCl < 10 mL/phút: 2mg/ kg/ 72h và sau lọc máu
Levofloxacin	(liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và TTM) 500-750mg mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: Chức năng thận bình thường: 750mg / 24 h TTM ít nhất 60 phút. CrCl > 50 mL/phút: không đổi liều CrCl 20 – 49 mL/phút: 750 mg/ 48h CrCl < 20 mL/phút: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h HD (thận nhân tạo): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h CAPD (lọc màng bụng liên tục): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h CRRT (lọc máu liên tục): 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h
Polymyxin B	Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam
Colistin	– Liều nạp (MIU) = Cđích * 2 * TLCT / 33.3 (không vượt quá 9 MIU), TTM 1 lần trong 60 phút. – Liều duy trì (MIU) = [Cđích * 1,5 * Clcr + 30] / 33.3 (không vượt quá 12 MIU/ngày), chia 2-3 lần, TTM trong 30 phút (sau liều nạp 8-12 giờ) – Khí dung: 1-2 MIU mỗi 8-12 giờ (dùng trước mỗi liều TTM) – Tiêm nội tủy: 125.000 IU/ngày Ghi chú: – MIC ≤ 0.38 mg/L → chọn Cđích = 1 mg/L – MIC > 0.38 mg/L → chọn Cđích = 2 mg/L
Ceftolozane-tazobactam	Chưa có thông tin
Ceftazidime/ avibactam	Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam
Imipenem/ relebactam	Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam
Linezolid	(Liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và TTM) 600mg mỗi 12 giờ Suy chức năng thận: không thay đổi liều
Amphotericin B	Khởi đầu 0,1-0,3 mg/kg/ngày; tăng dần 5- 10 mg/ngày, cho tới liều 0,5-1 mg/kg/ngày (tối đa 1,5 mg/kg/ngày), TTM trong 4-6h Suy chức năng gan thận: không chỉnh liều HD (thận nhân tạo): 0.5-1.0 mg/kg/ 24h, dùng sau lọc
Fluconazole	Liều tấn công 800mg(12mg/kg) Duy trì: 400mg(6mg/kg), pha trong Glucose 5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu. Suy chức năng thận: CrCl < 40 mL/phút: 70% liều thường CrCl < 30 mL/phút: 60% liều thường CrCl < 20 mL/phút: 40% liều thường CrCl < 10 mL/phút: 20% liều thường HD (thận nhân tạo): 2g mỗi 48h dùng sau lọc CRRT (lọc máu liên tục): 8g mỗi 12h CVVHDF
Caspofungin	70 mg vào ngày đầu (liều nạp), sau đó duy trì 50 mg mỗi 24 giờ (TTM chậm trong khoảng 1 giờ)
Sparfloxacin	Uống 2 viên 200mg vào ngày đầu, sau đó 1 viên 200mg/ngày. Thời gian 5-10 ngày. Suy thận nặng (Clcr < 50mL/phút) 400mg ngày đầu, 200mg/ngày ở ngày thứ 2 và 3, sau đó 200mg mỗi 48 giờ.
Moxifloxacin	(liều dùng chung cho cả 2 dạng uống và TTM) 400mg mỗi 24 giờ. Suy chức năng thận: không thay đổi liều
Clarithromycin	Uống: 250-500mg mỗi 12 giờ. TTM: 500mg mỗi 12 giờ.
Azithromycin	Uống: 500mg mỗi 24 giờ trong 3 ngày. (hoặc 500mg một lần ngày đầu, 250mg mỗi ngày một lần cho 4 ngày tiếp sau). TTM: 500mg mỗi 24 giờ.
Clindamycin	Uống 150-450mg mỗi 6-8 giờ; liều tối đa 450mg mỗi 6 giờ (1,8g/ngày) TB, TTM 200-300mg mỗi 8 giờ (NK nặng có thể tăng 600mg mỗi 6-8 giờ) (trong 1 giờ không TTM quá 1,2g và không TB quá 600mg/lần) Suy chức năng thận: không thay đổi liều
Quinupristin/ dalfopristine	Hiện chưa có Số Đăng ký lưu hành tại Việt Nam
Daptomycin	4-6 mg/kg mỗi 24 giờ.
Tigecyclin	Liều đầu 100mg, sau đó (sau 12 giờ) tiếp tục 50mg mỗi 12 giờ. Suy chức năng thận: không thay đổi liều
Metronidazole	Uống 250-500mg mỗi 8-12 giờ. TTM 500mg mỗi 8-12 giờ. Mục đích chống VK yếm khí. Không phối hợp với nhóm betalactam-betalactamase, carbapenem (vì đã có phổ trên VK yếm khí). Suy chức năng thận: CrCl < 10 ml/phút: 500mg/ 8 – 12h HD: 500mg mỗi 8h CRRT: 50mg mỗi 6-8h

Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 – 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…

Các từ viết tắt

Từ	Mô tả
AUC	Area under curve (diện tích dưới đường cong)
BC	bạch cầu
BL-BLI	Betalactam – betalactamase inhibitors (betalactam – chất ức chế betalactamase)
BMI	body mass index (chỉ số khối lượng cơ thể)
BQ	bàng quang
BV	bệnh viện
CA-UTI	catheter associated urology tract infection (NKĐTN liên quan ống thông)
COPD	chronic obstructive pulmonary disease (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
cPAP	continuous positive airway pressure (thở áp lực dương liên tục)
CRAB	carbapenem-resistant Acinetobacter baumanniii (Acinetobacter baumanniii kháng carbapenem)
CrCl	creatinin clearance (độ thanh thải creatinin)
CRE	carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (Enterobacteriaceae kháng carbapenem)
CRPA	carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem)
CVVH	continuous veno-venous hemofiltration (lọc máu TM-TM liên tục)
ĐTĐ	đái tháo đường
ECMO	extracorporal membrane oxygenation (trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể)
ESBL	extended spectrum beta-lactamase (men beta-lactamase phổ rộng)
HD	hemodialysis (chạy thận nhân tạo)
IDSA	Infectious Diseases Society of America (Hiệp hội Bệnh nhiễm khuẩn Hoa Kỳ)
KS	kháng sinh
KSDP	kháng sinh dự phòng
KSĐ	kháng sinh đồ
MIC	minimum inhibitory concentration (nồng độ ức chế tối thiểu)
MIU	million international units (triệu đơn vị quốc tế)
MRSA	methicillin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus [tụ cầu vàng] kháng methicillin
NB	người bệnh
NK	nhiễm khuẩn
NKĐTN	nhiễm khuẩn đường tiết niệu
NKOB	nhiễm khuẩn ổ bụng
NKQ	nội khí quản
PD	peritoneal dialysis (thẩm phâm phúc mạc)
PK/PD	pharmacokinetic/pharmacodynamic (dược động học/dược lực học)
SGMD	suy giảm miễn dịch
T1/2	thời gian bán thải
TB	tiêm bắp
TLCT	trọng lượng cơ thể
TM	tiêm mạch
TTM	truyền tĩnh mạch
VK	vi khuẩn
VPBV	viêm phổi bệnh viện
VPMPCĐ	viêm phổi mắc phải cộng đồng
VPM	viêm phúc mạc
VPTM	viêm phổi thở máy
VRE	vancomycin-resistant enterococci (enterococci kháng vancomycin)
VRSA	vancomycin resistant staphylococcus aureus (staphylococcus aureus kháng vancomycin)
XDR	extensive drug resistance (kháng thuốc diện rộng)

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

Chỉ sử dụng kháng sinh (KS) để điều trị bệnh nhiễm khuẩn (NK)
Chọn KS phù hợp nhất dựa trên đánh giá nguy cơ NK kháng thuốc.
Cần phải khai thác kỹ tiền sử dị ứng của người bệnh (NB) trước khi chỉ định KS.
Lấy bệnh phẩm (đúng quy cách) để tìm tác nhân gây bệnh trước khi sử dụng KS nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng KS; nhuộm gram, nuôi cấy, định danh và làm KSĐ… (đo MIC nếu cần thiết).
KS cần được chỉ định càng sớm càng tốt; đặc biệt trong NK nặng và sốc NK (sepsis & septic shock) NB phải được cho KS trong giờ đầu tiên sau khi chẩn đoán.
Kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn, giải quyết triệt để các ổ nhiễm, đường vào (như ổ áp-xe, ống thông…) đồng thời với việc sử dụng KS.
Chọn KS điều trị theo kinh nghiệm: dựa vào tình hình vi khuẩn và tính nhạy cảm với KS tại bệnh viện (BV) khi chưa có kết quả KSĐ, chọn một hoặc nhiều loại thuốc đảm bảo hiệu quả điều trị tác nhân gây bệnh có thể (VK và/hoặc vi nấm, virus…); nhất là trong những bệnh cảnh nặng, NB có giảm bạch cầu trung tính, NB nghi ngờ nhiễm khuẩn đa kháng như Enterobacteriaceae sinh ESBL, Pseudomonas, Acinetobacter, nhiễm Candida máu…; sau khi có kết quả KSĐ cần xét đến khả năng xuống thang điều trị phù hợp.
Cần ứng dụng các hiểu biết về thông số được động học – dược lực học trong điều trị kháng sinh để tối ưu hiệu quả điều trị, hạn chế tác dụng ngoại ý, và tổn hại phụ cận của kháng sinh.
Nên dùng đơn trị liệu hơn là phối hợp nhiều KS (trừ trường hợp đặc biệt); lưu ý các kháng sinh phổ rộng thuộc nhóm betalactam-betalactamase, carbapenem… có phổ tác động trên một số VK yếm khí, không cần phối hợp các KS này với Metronidazol với mục đích chống VK yếm khí.
Cần đánh giá đáp ứng điều trị mỗi ngày; thời gian điều trị KS thông thường từ 7 – 10 ngày (có thể kéo dài hơn trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, KS khó thâm nhập ổ nhiễm, không thể dẫn lưu ổ nhiễm, vi khuẩn có độc lực cao; đa nhiễm hoặc NB suy giảm miễn dịch…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trạng thái: Hoàn thành Thể loại: Thuốc Nguồn: https://hscc.vn/tools.asp?id=bantin&idnhom=6&idtin=565