Digoxin

a. Cơ chế tác động

Digoxin ức chế hoạt động của bơm Na+-K+- ATPase  trên màng tế bào cơ tim (cũng như các tế bào khác) làm tăng nồng độ  Na+ nội bào, do đó làm giảm sự trao đổi Na+-Ca 2+ qua kênh Na+-Ca2+ (3 Na+ đi vào, 1 Ca2+ đi ra) khiến cho dòng Ca đi ra giảm, từ đó làm tăng nồng độ Ca nội bào. Kết quả là làm tăng lực co cơ tim và làm tăng chức năng tâm thu thất trái.

Tác dụng trên thần kinh thể dịch: Digoxin ức chế hệ giao cảm và kích hoạt hệ phó giao cảm. Digoxin ức chế trương lực giao cảm bằng nhiều cơ chế, bao gồm tác động trực tiếp lên hệ thần kinh tự chủ (ức chế các sợi thần kinh giao cảm phát xung động và giải phóng norepinephrine), làm tăng tính nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm áp lực ở xoang cảnh, tăng cung lượng tim và giảm tiết renin. Do suy tim được đặc trưng bởi sự hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch, nên ức chế hệ giao cảm đóng vai trò quan trọng trong tác dụng của digoxin ở những bệnh nhân suy tim mạn tính.

Digoxin làm tăng trương lực phế vị nhờ tác dụng trên thần kinh trung ương, tăng giải phóng các chất trung gian của dây phế vị và tăng cường tác dụng của acetylcholine trên nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất, do đó làm giảm tần số phát xung của nút xoang và kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

b. Chỉ định

Digoxin có thể chỉ định cho bệnh nhân suy tim mạn tính có nhịp xoang mà vẫn còn triệu chứng sau khi đã điều trị tối ưu bằng các thuốc ƯCMC, chẹn beta, và lợi tiểu kháng aldosterone để giảm nguy cơ nhập viện. Liều lượng: Digoxin đường uống 0,125 mg/24h nếu MLCT ≥ 30 mL/min; 0,0625 mg/24h nếu MLCT <30 mL/min.

Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh, khi thất bại với các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, hoặc khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với các thuốc trên.

Pha cấp tính: Liều tấn công là 0,5 mg tiêm bolus tĩnh mạch, sau đó tiêm tĩnh mạch 0,25 mg mỗi 6 giờ để đạt tổng liều 0,75-1,5 mg.

Kiểm soát tần số dài hạn: Digoxin đường uống 0,0625-0,25mg, 1 lần/24h.

Chống chỉ định và thận trọng

Digoxin chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy nút xoang hoặc block nhĩ thất độ II, III (trừ khi đã được cấy máy tạo nhịp).

Bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ, amyloidosis. Hội chứng WPW có rung nhĩ.

Suy thận và tuổi cao: Cần giảm liều. Rối loạn điện giải: Hạ kali, magie máu.

Rối loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp tự thất.

c. Tác dụng phụ

Digoxin có một khoảng hẹp giữa liều điều trị và liều gây độc tính. Chẩn đoán ngộ độc digoxin chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ hơn là chỉ dựa vào nồng độ digoxin trong máu. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc digoxin chủ yếu biểu hiện ở tim, nhưng cũng có thể bao gồm các triệu chứng thần kinh và tiêu hóa.

Cơ chế: Digoxin làm tăng nồng độ Ca 2+ nội bào. Nồng độ Ca 2+ nội bào quá cao có thể gây ra chậm trễ hậu khử cực, là điều kiện thuận lợi gây khởi phát những co bóp sớm và rối loạn nhịp. Digoxin rút ngắn thời gian tái cực của nhĩ và thất, rút ngắn thời kỳ trơ của cơ tim, do đó làm tăng tính tự động và nguy cơ gây rối loạn nhịp. Đồng thời, digoxin làm tăng trương lực phế vị, gây ức chế nút xoang và ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất, có thể gây rối loạn dẫn truyền.

Triệu chứng:

Tim mạch: Hồi hộp trống ngực, ngất.

Tiêu hóa: Buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy (triệu chứng của kích thích hệ phó giao cảm).

Thần kinh: Nhìn mờ, nhìn thấy quầng sáng, rối loạn nhận biết màu sắc, chóng mặt, lú lẫn, mê sảng,…

Điện tâm đồ: Ngộ độc digoxin có thể gây một loạt các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Ngoại tâm thu thất là phổ biến nhất (nhịp đôi, nhịp ba), ngoài ra còn có nhịp chậm xoang, nhịp nhanh nhĩ có block nhĩ thất, nhịp bộ nối, block nhĩ thất các mức độ, nhanh thất và rung thất. Biến đổi sóng T trên điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim, QT ngắn, ST cong lõm hình đáy chén.

Hình 22.1 : Các dạng điện tâm đồ thường gặp của ngộ độc digoxin

Hình 22.2 : Hình ảnh biến đổi sóng T ở chuyển đạo trước tim

Điều trị ngộ độc digoxin: Kháng thể đặc hiệu với digoxin (Fab). Nếu Fab không có sẵn ngay lập tức, có thể điều trị triệu chứng rối loạn nhịp chậm bằng atropin (tiêm tĩnh mạch 0,5 mg ở người lớn; 0,02 mg/kg ở trẻ em), cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu cần thiết. Điều trị hạ huyết áp bằng truyền dịch đường tĩnh mạch.