Xử Trí Huyết Động Ở Bệnh Nhân Bóc Tách Động Mạch Chủ Cấp 

JEFFREY D. FERGUSON, MD, FACEP, NRP AND JESSICA BALDERSTON, MD

Bóc tách động mạch chủ (AD) được định nghĩa là có 1 vết rách qua lớp nội mạch, dẫn đến máu chảy vào giữa các lớp của thành động mạch chủ. Vết rách này thường kèm theo thoái hóa lớp giữa của thành động mạch do các bệnh lý như xơ vữa động mạch, bệnh cấu trúc hoặc viêm mạch. Các bệnh lý này, làm lớp giữa động mạch suy yếu, có thể bị xé rách khi có gia tăng áp lực động mạch. Hay dùng phân loại của Stanford. Bất kỳ tổn thương nào liên quan tới đoạn lên của động mạch chủ xếp vào Stanford type A, trong khi Stanford type B chỉ giới hạn ở phần liên quan đoạn xuống của động mạch chủ. Gần đây, thuật ngữ tụ máu trong thành (IMH) đã được sử dụng để mô tả huyết khối trong thành động mạch chủ không tăng lên khi chụp CT cản quang hay MRI. Từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng và tiến triển của IMH tương tự AD cấp tính và điều trị cả 2 đều giống nhau.

Cơ sở cho việc điều trị AD dựa trên lý thuyết rằng giảm áp lực lên thành mạch sẽ làm chậm sự lan rộng của bóc tách và vỡ động mạch chủ hoặc ảnh hưởng dòng máu tới các cơ quan quan trọng. Mục tiêu điều trị làm giảm áp lực bằng cách giảm huyết áp và nhịp tim (HR). Theo giáo trình là giảm xuống còn tần số 60 l/p, giảm huyết áp tâm thu <120mmHg. Mặc dù các hướng dẫn đồng thuận gần đây vẫn tiếp tục đề xuất các mục tiêu này cho HR và SBP, nhưng cần lưu ý rằng những con số này chưa được nghiên cứu trong các nghiên cứu ngẫu nhiên. Trên thực tế, rất ít bằng chứng cho thấy có giảm các yếu tố này có tác động lên tỷ lệ tử vong. Vì vậy, các hướng dẫn hiện tại của Châu Âu trong điều trị AD chỉ tập trung vào việc giảm huyết áp. Cách tiếp cận hợp lý nhất để xử trí AD cấp là giảm SBP và HR càng nhiều càng tốt trong khi duy trì tưới máu tới các cơ quan quan trọng. Điều trị nên dựa theo tình trạng bệnh nhân và tình trạng tưới máu các cơ quan ví dụ lượng nước tiểu

Thuốc chẹn beta được khuyến cáo là thuốc đầu tay trong giai đoạn cấp tính. Thuốc sẽ giúp làm giảm nhịp tim và nhịp tim nhanh do phản xạ đáp ứng với thuốc giãn mạch. Esmolol và labetalol là hai loại thuốc beta-blocker hay dùng nhất, truyền liên tục, Esmolol có ưu điểm thời gian bán thải ngắn hơn so với labetalol. tránh dùng thuốc chẹn beta ở những bệnh nhân có hội chứng suy động mạch chủ cấp (tiếng thổi tâm trương, phù phổi, nhịp nhanh) vì chúng có thể gây trụy tim mạch. Đối với những bệnh nhân chống chỉ định dùng chẹn beta hoặc đáp ứng kém, có thể dùng thuốc chặn kênh calci (ví dụ, diltiazem). Sau khi giảm HR, nên dùng các thuốc giãn mạch (ví dụ nicardipine) để giảm SBP. Đừng quên dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân AD cấp tính. Khuyến cáo dùng các thuốc opioid tiêm tĩnh mạch (ví dụ fentanyl)

Cần tư vấn phẫu thuật ngay cho AD Stanford type A, stanford type B và những người có nguy cơ cao vỡ động mạch chủ. Biến chứng Stanford type B gây thiếu máu cục bộ tới các cơ quan như tuần hoàn, cột sống, thận và phình mạch. Stanford type B không có bằng chứng thiếu máu cục bộ hay dọa vỡ thường được điều trị nội khoa kiểm soát huyết áp và nhịp tim

Đối với những bệnh nhân có biến chứng AD cấp gây chèn ép tim, chọc dịch màng ngoài tim chỉ là phương án cuối cùng, trong khi chuẩn bị đưa bệnh nhân đến phòng mổ. Truyền dịch có thể làm tăng áp lực và bóc tách lan rộng hơn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các hướng dẫn hiện nay đề nghị giảm nhanh nhịp tim còn 60 và SBP còn 120 mmHg
• Thuốc Beta-blocker, như esmolol or labetalol, là thuốc đầu tay dùng để giảm nhịp tim
• Dùng thuốc giãn mạch khi đã kiểm soát tần số
• Dùng giảm đau như fentanyl với tất cả bệnh nhân AD cấp
• Stanford type A, Stanford type B có biến chứng, và các dấu hiệu dọa vỡ cần phẫu thuật cấp cứu