Xử trí cơn sảng rượu cấp

Một người đàn ông 58 tuổi được đưa vào phòng cấp cứu vì co giật ở nhà. Bệnh nhân tiền sử nghiện rượu mạn tính và thường uống 1 lít rượu/ngày. Tuy nhiên 3 ngày trước ông có ngừng uống rượu vì phải vào đồn công an trong thời gian ngắn. Hiện tại bệnh nhân run rẩy, vã mồ hôi, lú lẫn và xuất hiện ảo giác. Dấu hiệu sinh tồn:nhiệt độ 37,8 ° C, nhịp tim 155, huyết áp 166/99, thở 22 và độ bão hòa oxy 99%…

Ban đầu tôi luôn nhanh chóng tiến hành ABC để xem mức độ cần thiết phải can thiệp ngay lập tức. Với bệnh nhân đang kích động, ưu tiên hàng đầu của tôi làm dịu tình trạng này.

Nếu có thể, tôi muốn kiểm tra đường huyết sớm. Đường huyết luôn luôn là yếu tố cần đánh giá ở bệnh nhân có rối loạn ý thức. Bệnh nhân nghiện rượu có nhiều lý do để hạ đường huyết, và các thuốc benzodiazepine không làm bất cứ điều gì để điều trị được chứng hạ đường huyết.

Benzos và rất nhiều benzo

Điều trị cai rượu là benzodiazepine. Tôi sử dụng diazepam vì hiệu quả tối đa của nó trong truyền tĩnh mạch vào khoảng 5 phút, vì vậy nó có thể được điều chỉnh nhanh và an toàn. Liều đầu tiên của tôi là 10mg, và liều này được lặp lại sau 5 phút nếu chưa hiệu quả. Sau đó tôi tăng liều lên 20mg và tiếp tục với 20mg, 30mg, 30mg, 40mg, sau đó 40mg mỗi 5 phút nếu cần.

Mục tiêu dùng benzodiazepine là gì?

Bạn phải cân bằng nguy cơ co giật với nguy cơ quá liều an thần (hít sặc hoặc suy hô hấp). Trường hợp hội chứng cai nhẹ, thường đánh giá theo thang điểm CIWA. Tuy nhiên, hội chứng cai nặng cần nhanh chóng chuẩn bị liểu benzodiazepine rất cao, điều này thường làm cho điều dưỡng khó chịu. Vì vậy, tôi phụ trách việc này. Mục tiêu của tôi là bệnh nhân phải bình tĩnh, hợp tác. Điều này sẽ tương đương với thang điểm mức độ an thần và ích động (Richmond Agitation Sedation Scale) là 0 hoặc -1, hoặc theo thang điểm SAS (Riker Sedation Analgesia Scale) từ 3-4. (Tôi không để ý mấy thang điểm này, mục tiêu của tôi là “bình tĩnh và hợp tác”)

Chẩn đoán là gì?

Khi tôi bắt đầu dùng benzodiazepine, tôi sẽ phải cân nhắc các chẩn đoán phân biệt. Thông thường, cai rượu sẽ rõ ràng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân sảng rượu, bệnh nhân sẽ

thay đổi trạng thái tinh thần, dấu hiệu sinh tồn bất thường kèm theo sốt. Chẩn đoán phân biệt khá rộng gồm nhiễm khuẩn, chấn thương, rối loạn nội tiết và rối loạn điện giải. Có thể cho chụp CT sọ và dùng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị viêm màng não nếu nghi ngờ

Kháng Benzo? Hãy đặt ống và propofol

Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau khi dùng diazepam liều thứ hai hoặc thứ ba 40mg (trên tổng 200mg), tôi sẽ chuyển sang thuốc thứ hai. Tôi dùng phenobarbital 65-130mg IV mỗi 30 phút. Dexmedetomidine và ketamine cũng được coi là lựa chọn. Tuy nhiên, kế hoạch của tôi tại thời điểm này là đặt nội khí quản và khởi mê bằng propofol

Tất cả những bệnh nhân này nên dùng thiamine 100mg IV. Ngoài ra, hầu hết các bệnh nhân này sẽ được lợi từ dịch truyền có glucose, cũng như magiê.

Có bằng chứng (xem Gold 2007) rằng bạn có thể hạn chế đặt nội khí quản bằng cách sử dụng liều cao phenobarbital. Thậm chí có khuyến cáo bỏ benzodiazepine, và sử dụng phenobarbital như một thuốc duy nhất (xem một bài viết rực rỡ của Josh Farkas trên PulmCrit ở đây

https://emcrit.org/pulmcrit/phenobarbital-monotherapy-for-alcohol-withdrawal-simplicity-and-power/

Tuy nhiên, trong cộng đồng cấp cứu của tôi, hội chứng cai rượu rất hiếm và hầu như không bao giờ dùng phenobarbital.

Tất nhiên, nếu bạn đang ở trong một môi trường thiếu thốn thuốc thang, rượu là 1 cách điều trị hiệu quả cho hội chứng cai nhưng nó có nhiều tác dụng phụ hơn

Dịch truyền trong say rượu (ngộ độc rượu không biến chứng)

Nhiều bệnh nhân bị ngộ độc rượu cấp tính được đưa vào cấp cứu để khám và điều trị. Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị khác nhau nhưng các bác sĩ thường cho bệnh nhân truyền nước muối sinh lý hi vọng sẽ pha loãng nồng độ cồn trong máu, giúp bệnh nhân tỉnh nhanh hơn. Vào cuối năm 2013, một nghiên cứu đã được công bố đánh giá các loại dịch truyền tĩnh mạch trong ngộ độc rượu

Bác sĩ thường dùng loại dịch nào trong trường hợp ngộ độc rượu?

(Hindmarch, Land, and Wright 2012)* (Li, Mills, and Erato)*

73-87% bác sĩ ở Mỹ truyền dịch để điều trị ngộ độc rượu

Có nghiên cứu nào liên quan giữa truyền dịch và ngộ độc rượu?

(Gershman and Steeper)* (Li, Mills, and Erato)*

Có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích của truyền dịch với bệnh nhân ngộ độc rượu?

(Perez et al. 2013)*

Những gì họ đã làm:

Một nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi, với 144 bệnh nhân ngộ độc rượu không biến chứng ở độ tuổi từ 18-50

Thực hiện trong 2 khoa cấp cứu ở Queensland, Úc

Bolus  NaCl 0,9% 20mL / kg và không dùng gì chỉ theo dõi

Bệnh nhân không biến chứng = không có thương tích, quá liều, hoặc rối loạn tâm thần cần điều trị liên tục

Kết quả gần

Thời gian nằm cấp cứu (EDLOS) = thời gian ra viện

Kết quả xa:

Thời gian điều trị = Thời gian được đánh giá bởi bác sĩ điều trị, cho đến khi bệnh nhân được cho là đã sẵn sàng để xuất viện

Nồng độ cồn trong hơi thở

Đánh giá theo thang điểm ngộ độc

Mức độ ngộ độc

Chi phí điều trị

Các kết quả:

Nồng độ cồn trong máu ban đầu (BAC) ở hai nhóm: 0,2% so với 0,19%

Đánh giá theo thang điểm ngộ độc: 22.0 so với 22.3

EDLOS: 287 so với 274 phút (giá trị p = 0,89)

Thời gian điều trị: 244 vs 232 phút (p value = 0.94)

Sự khác biệt tuyệt đối nồng độ cồn trong hơi thở thời điểm sau 2 giờ: -0.036 so với -0.013 (giá trị p = 0.16)

Thang điểm ngộ độc và mức độ ngộ độc không khác biệt đáng kể giữa hai nhóm

Tiết kiệm chi phí $ 156.44 tiền dịch truyền tĩnh mạch và $ 124.52 trong nhóm chỉ theo dõi, dẫn đến tiết kiệm $ 31.92 cho mỗi bệnh nhân không truyền dịch tĩnh mạch

Hạn chế:

Không có giả dược trong nhóm theo dõi

Kết luận: truyền dung dịch muối sinh lý không làm giảm thời gian theo dõi so với chỉ theo dõi ở bệnh nhân ngộ độc rượu không biến chứng

Bibliography

Gershman, H, and J Steeper. Rate of clearance of ethanol from the blood of intoxicated patients in the emergency department. The Journal of emergency medicine, no. 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1940231.

Hindmarch, Paul N, Steven Land, and John Wright. 2012. Emergency physicians’ opinions on the use of intravenous fluids to treat patients intoxicated with ethanol (alcohol): attitudes of emergency medicine physicians in the North East of England toward the use of intravenous fluids to treat individuals intoxicated with ethanol (alcohol) attending the emergency department compared with the scientific evidence. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine, no. 6. doi:10.1097/MEJ.0b013e32834e909c. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22134421.

Li, J, T Mills, and R Erato. Intravenous saline has no effect on blood ethanol clearance. The Journal of emergency medicine, no. 1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9950378.

Perez, Siegfried Rs, Gerben Keijzers, Michael Steele, Joshua Byrnes, and Paul A Scuffham. 2013. Intravenous 0.9% sodium chloride therapy does not reduce length of stay of alcohol-intoxicated patients in the emergency department: a randomised controlled trial. Emergency medicine Australasia : EMA, no. 6 (November 8). doi:10.1111/1742-6723.12151. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24308613.