Xác Định Thời Điểm Sử Dụng Sodium Bicarbonate (Nahco3) Ở Bệnh Nhân Bị Ngộ Độc Nặng

HARRY  E. HEVERLING, DO AND  TIFFANY  C. FONG,MD

Natri bicarbonate là một loại thuốc giải độc quan trọng sử dụng trong điều trị bệnh nhân bị ngộ độc nặng. Điều này trái ngược với nguyên tắc điều trị chung đối với tình trạng nhiễm toan do các bệnh lý khác, (vd: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm toan xeton do bệnh tiểu đường, suy thận cấp) ở các bệnh lý này hiếm khi dụng NAHCO3 và chiến lược điều trị là giải quyết các bệnh lý chính. Natri bicarbonate có vai trò sống còn và đặc biệt trong nhiều loại ngộ độc, đáng chú ý nhất là ngộ độc thuốc chống trầm cảm (TCAs) và salicylat. Một trong số các ứng dụng quan trọng nhất của sodium bicarbonate là (1) đảo ngược tác dụng phong tỏa kênh natri, (2) thay đổi phân phối và tăng cường đào thải thuốc, và (3) đảo ngược tình trạng nhiễm toan máu đe dọa tính mạng.

ĐẢO NGƯỢC TÁC DỤNG CHẸN KÊNH Na

Kênh natri bị phong tỏa đột ngột có thể gây ra các phản ứng gây độc tim chết người, đặc trưng bởi sự chậm dẫn truyền (QRS kéo dài, block nhánh phải, nhịp nhanh phức bộ rộng) và tụt huyết áp. Hội chứng này được mô tả kĩ trong các tài liệu về ngộ độc TCAs, các loại thuốc chống loạn nhịp tim IA và IC (ví dụ quinidine, procainamide, flecainide), diphenhydramine, propoxyphen, quinine, carbamazepine, và cocaine.

Natri bicarbonate là thuốc giải độc có tác dụng đảo ngược độc tính của thuốc chẹn kênh natri theo hai cơ chế. Thứ nhất, nó tạo ra môi trường kiềm làm giảm nồng độ các phân tử ion hóa của thuốc vốn tạo liên kết và chẹn kênh natri. Thứ hai nó làm tăng nồng độ ion natri có thể di chuyển qua các kênh Natri.

Tiêu chuẩn chỉ định sodium bicarbonate trong ngộ độc thuốc chẹn kênh natri là khoảng QRS > 0.10s, loạn nhịp thất, hoặc tụt huyết áp. Natri bicarbonate không có hiệu quả với rối loạn ý thức hay co giật liên quan tới ngộ độc TCA; tuy nhiên, nó giúp hạn chế toan máu do co giật gây ra, nằm tránh tác hại của rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp tim trong nhiễm toan máu 

THAY ĐỔI PHÂN PHỐI THUỐC VÀ TĂNG CƯỜNG ĐÀO THẢI

Ngộ độc salicylate có cơ chế bệnh sinh phức tạp ảnh hưởng đến nhiều hệ thống cơ quan nội tạng trong cơ thể,và sẽ được thảo luận sâu hơn trong một chương riêng biệt. Mặc dù không có thuốc giải độc đặc hiệu đối với ngộ độc salicylate, việc sử dụng sodium bicarbonate là một phần quan trọng của điều trị. Natri bicarbonate có tác dụng làm giảm nồng độ salicylat trong các mô đích và tăng cường đào thải salicylat qua nước tiểu thông qua quá trình kiềm hóa giải độc.

Salicylate là một axit yếu phân ly thành dạng ion hóa khi pH tăng lên. Sau khi được đưa vào cơ thể, natri bicacbonat phân ly thành dạng ion hóa cho phép giữ ion salicylat trong huyết tương, giảm thiểu các phân tử ion hóa xuyên qua các màng tế bào. Quan trọng hơn, cơ chế này giúp giảm sự ngấm salicylat vào hệ thần kinh trung ương (CNS) – là nguyên nhân gây tử vong cao nhất liên quan đến ngộ độc salicylate. Ngoài ra, phân tử ion hóa của salicylat có xu hướng kết tụ trong môi trường nước tiểu kiềm và do đó tăng đào thải salicylate qua nước tiểu. Nguyên tắc giải độc tương tự cũng áp dụng với bệnh nhân bị ngộ độc bởi các axit yếu khác bao gồm: phenobarbital, chlorpropamide và chlorophenoxyherbicides.

Chỉ định sử dụng sodium bicarbonate trong ngộ độc salicylate bao gồm: xuất hiện các triệu chứng/dấu hiệu ngộ độc toàn thân (ví dụ, nhiễm độc CNS hoặc phổi) và nhiễm toan chuyển hóa nặng. Một số chuyên gia chống độc cũng ủng hộ việc sử dụng sodium bicarbonate cho những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng nồng độ salicylate > 30 mg/dL. Hiện còn nhiều tranh cãi về chỉ định sodium bicarbonate cho các bệnh nhân nhiễm kiềm chuyển hóa, vì thuốc có thể làm nhiễm kiềm nặng hơn, tăng natri huyết, quá tải dịch truyền, hạ kali huyết và hạ canxi huyết thứ phát. Điều trị đặt nội khí quản và tăng thông khí (hyperventilation) khi cần (sử dụng thận trọng – tránh làm nặng nhiễm toan chuyển hóa do toan hô hấp) và lọc máu nếu cần.

ĐẢO NGƯỢC TÌNH TRẠNG NHIỄM TOAN CHUYỂN HÓA

Ngộ độc rượu (ví dụ, ethylene glycol và methanol) có thể gây ra tình trạng nhiễm toan máu đe dọa tính mạng, liên quan đến sự mất ổn định huyết động và rối loạn chức năng các cơ quan đích. Mặc dù điều trị bắt buộc bao gồm sử dụng fomepizole hoặc ethanol để giải độc, thậm chí có thể cần lọc máu, việc sử dụng sodium bicarbonate có thể là một biện pháp tình thế hiệu quả giúp đảo ngược tình trạng nhiễm toan máu nặng. Khuyến cáo sử dụng sodium bicarbonate khi PH động mạch <7,30 trong tình huống ngộ độc rượu/cồn. Một lợi ích khác của sodium bicarbonate là kéo các sản phẩm chuyển hóa gây độc ra khỏi mô tế bào đích, và tăng cường bài tiết chúng qua nước tiểu.

LIỀU DÙNG

Liều và cách dùng sodium bicarbonate tương tự nhau ở các loại ngộ độc khác nhau. Sử dụng dung dịch natri bicarbonate ưu trương bắt đầu bằng liều bolus tĩnh mạch từ 1-2 mEq/kg trong vòng 1 đến 2 phút, sau đó được truyền liên tục. Dịch truyền được chuẩn bị như sau: pha ba lọ natri bicacbonat 50ml (tổng cộng 150 mEq) vào một chai D5W 1L và truyền với tốc độ gấp đôi tốc độ duy trì (maintaince rate). Dung dịch D5W được sử dụng vì có tính nhược trương. Khi kết hợp với natri bicarbonate, nó tạo ra một dung dịch có tính đẳng trương.

Cụ thể đối với ngộ độc TCA, có thể lặp lại liều bolus tĩnh mạch sodium bicarbonate 5 phút/lần nhằm thu hẹp QRS, và giúp đạt pH máu từ 7,50-7,55. Theo dõi điện tâm đồ (ECGs), khí máu động mạch (ABGs) để kiểm tra pH, và đánh giá trạng thái thể tích một cách liên tục. Ngưng truyền khi tình trạng nhiễm độc tim, chỉ số huyết động và trạng thái thần kinh được cải thiện

Để đạt được mục tiêu tăng thải độc qua nước tiểu, như trong ngộ độc salicylate, dịch truyền phải được điều chỉnh sao cho pH nước tiểu đạt từ 7.5 – 8.0 và lượng nước tiểu đạt từ 3-5 mL/kg/h. Khí máu động mạch cần được theo dõi liên tục để đảm bảo pH huyết thanh không vượt quá 7,55. Để đảm bảo kiềm hóa thành công nước tiểu, có thể cần phải bổ sung kali qua tĩnh mạch (bằng cách bổ sung từ 20 – 40 mEq/L kali).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Dù ít được áp dụng hơn đối với các bệnh nhân nhiễm độc toan chuyển hóa nói chung, muối sodium bicarbonate vẫn có vai trò quan trọng và đặc biệt là chất giải độc ở bệnh nhân nhiễm độc
• Sodium bicarbonate là thuốc giúp đảo ngược tác dụng của các chất độc gây chẹn kênh Na (i.e., TCA và thuốc chống loạn nhịp type I).
• Trong trường hợp ngộ độc salicylate, sodium bicarbonate giúp kéo các ion thuốc ra khỏi các mô đích dễ bị tổn thương và tăng bài tiết qua nước tiểu.
• Sodium bicarbonate là biện pháp tạm thời giải quyết nhiễm toan chuyển hóa có hại do ngộ độc rượu/cồn và được sử dụng đồng thời với các biện pháp điều trị bắt buộc khác. 
• Sodium bicarbonate được sử dụng bằng cách truyền liều bolus tĩnh mạch từ 1- đến 2- mEq/kg, sau đó truyền liên tục dung dịch sodium bicarbonate 150 mEq pha với 1L dung dịch D5W. Có thể lập lại liều bolus tĩnh mạch nếu cần thiết trong trường hợp ngộ độc TCA.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Guidance Document: Management Priorities in Salicylate Toxicity. American College of Medical Toxicology. http://www.acmt.net/cgi/page.cgi/zine_service.html?aid=4210&zine=show.

Accessed November 15, 2015. Nelson L. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 9th ed. New York: McGraw-Hill

Medical Publishing Division, 2011. Pentel P. Optimal use of bicarbonate therapy. Int J Med Toxicol. 1999;2:3.

Proudfoot AT, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper on urine alkalinization. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:1.

Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, et al. Tricyclic antidepressant poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol. 2007;45:203–233.