Viêm Thần Kinh Thị Giác

SUMMER STEARS-ELLIS, MD

Thuật ngữ viêm thần kinh thị giác (VTKTG – Optic neuritis: ON) liên quan đến một loạt các bệnh gây ra chứng viêm dây thần kinh thị giác. Bệnh thường biểu hiện với tam chứng bao gồm mất tầm nhìn một bên bán cấp, đau xung quanh hốc mắt và suy giảm thị lực màu ngay cả ở những bệnh nhân trẻ khỏe mạnh. VTKTG được cho là bệnh vô căn, mặc dù nó  có thể liên quan đến bệnh thoái hóa myelin (MS là dạng phổ biến nhất) hoặc có bệnh căn từ các bệnh ít phổ biến hơn như: bệnh tự miễn (SLE, u hạt – sarcoidosis, hội chứng Sjögren, bệnh Behçet), đáp ứng viêm/ phản ứng miễn dịch hậu vaccine, hoặc do quá trình nhiễm trùng/ ký sinh (Zona, sởi, cúm tây sông Nile, virus adenovirus, giang mai). VTKTG thường gặp ở người da trắng sống ở các vùng có vĩ độ cao và hiếm khi gặp ở người Mỹ – Phi, người châu Á. Tuy nhiên, có một số tài liệu y khoa ủng hộ giả thuyết rằng các cá thể di cư từ quần thể có xác suất mắc VTKTG/MS cao trước tuổi dậy thì sẽ có xác suất mắc bệnh tương đương những người ở vùng đó.

Có rất nhiều các bệnh lý khác có triệu chứng giống như VTKTG, do đó yếu tố then chốt là nắm rõ và phân biệt chính xác các biểu hiện lâm sàng điển hình và không điển hình của VTKTG, vì các chẩn đoán phân biệt, các chẩn đoán hình ảnh/ xét nghiệm phòng lab, và phác đồ điều trị là khác nhau giữa các bệnh khác nhau.   

Đặc tính nhân khẩu học và các triệu chứng điển hình của VTKTG bao gồm: tuổi <50 (đạt đỉnh trong khoảng 15 – 49 tuổi), nữ> nam (3:1), khởi phát cấp tính hoặc bán cấp tính (kéo dài vài giờ đến hàng tuần), tiền sử bệnh đã mắc VTKTG hoặc MS, tiền sử đau quanh mắt đặc biệt khi cử động (90%). Ở người trưởng thành, suy thị lực thường chỉ xảy ra một bên và thường có nhiều mức độ khác nhau (10,5% bệnh nhân đạt 20/20, 3,1% bệnh nhân hoàn toàn không nhìn thấy ánh sáng). Ở trẻ em, bệnh có thể gây suy thị lực cả hai bên, chẳng hạn do biến chứng của nhiễm trùng. Đầu dây thần kinh thị giác  bình ở người lớn bình thường (65%) nhưng bị viêm ở trẻ em (35%). Thông thường, thị lực sẽ cải thiện tự nhiên sau 2 đến 3 tuần kể từ khi bộc phát(> 90%), không có suy giảm thị lực và mất nhạy cảm màu sắc khi bệnh nhân được kê toa điều trị bằng steroid thích hợp.

Đặc tính nhân khẩu học và các triệu chứng không điển hình của VTKTG bao gồm tuổi> 50 hoặc <12, VTKTG đồng thời hoặc xảy ra liên tiếp trên cả 2 mắt, suy thị lực trầm trọng (không thấy được ánh sáng), tiến triển kéo dài > 2 tuần kể từ khi khởi phát, có thể đau/không đau/đau dai dẳng> 2 tuần, phát hiện các dấu hiệu bất thường ở nhãn cầu, thị lực không cải thiện hoặc nặng lên, mắc các bệnh hệ thống khác (trừ MS), suy giảm thị lực kể cả khi đã điều trị bằng steroid, tiền sử khối u và teo gai thịmà không có tiền sử mắc VTKTG hoặc MS.

Dấu hiệu không điển hình của VTKTG là dấu hiệu nhắc nhở các bác sĩ mở rộng vùng nghi vấn của họ, và điều chỉnh chiến lược khám và điều trị.Vùng nghi vấn cần bao gồm cả cácbệnh giống với VTKTG, chẳng hạn như các bệnh thần kinh thị giác khác (AION, LHON), các nguyên nhân do nhiễm độc hoặc chuyển hóa (ngộ độc thuốc, carbon monoxide, methanol và rượu, hóa trị, suy dinh dưỡng/thiếu vitamin B12), cũng như các yếu tốgây chèn ép dây thần kinh thị giác(phình mạch, khối u, ung thư, tổn thương khối u, bệnh mắt-tuyến giáp, và biến dạng ổ mắt).

Nếu nghi ngờ bệnh nhân mắc VTKTG điển hình, các thao tác khám bệnh bao gồm đánh giá khả năng nhận biết màu của mắt bằng đèn khe, kiểm tra thị lực, kiểm tra trường nhìn ngoại vi, và soi đáy mắt (fundoscopic). Các thao tác này giúp phát hiện/loại trừ các nguyên nhân gây mất thị lực do các vấn đề liên quan đến ổ mắt. Thực hiện kiểm tra thần kinh và chụp MRI ổ mắt – não (có/không có gadolinium) trong vòng 2 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng. Thao tác này giúp không chỉ giúp khẳng định chẩn đoán, mà còn rất hữu ích trong trường hợp nghi ngờ có MS. Cụ thể, khi nghi ngờ bệnh nhân mắc MS, sử dụng MRI có gadolinium giúp phát hiện và tiên lượng sự tiến triển của MS trên lâm sàng. Hội điều trị viêm thần kinh thị giác (Optic Neuritis Treatment Trial – ONTT) không khuyến khích sử dụng chọc dò tủy sống và lấy mẫu xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân VTKTG có triệu chứng điển hình.

Ở nhóm bệnh nhân có các triệu chứng không điển hình của VTKTG, các kiểm tra nêu trên cần được thực hiện. Ngoài ra, chụp MRI có cản quang gadolinium ổ mắt – não là bắt buộc. Nếu bệnh viện không có máy cộng hưởng từ, có thể thay thế bằng phim chụp CT có cản quang. Lấy mẫu xét nghiệm và chọc dò tủy sống để phân tích dịch não tủy giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, bao gồm: các bệnh liên quan đến thần kinh thị giác, sưng hoặc viêm mạch. Các xét nghiệm ban đầu mà bạn có cần cân nhắc bao gồm CBC, CMP, ESR, CRP, ANA, B12, RF, xét nghiệm virus, giang mai, HIV và các xét nghiệm khác tùy theo triệu chứng lâm sàng và nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt.

Việc phát hiện và phân biệt VTKTG dạng điển hình với các nguyên nhân gây mất thị lực khác là chìa khóa để giúp bệnh nhân của bạn nhận được chẩn đoán, điều trị và theo dõi kịp thời và thích hợp. Do nhiều bệnh nhân đã/sắp mắc MS tiến triển sẽ có biểu hiện ban đầu là VTKTG, can thiệp và điều trị chính xác, kịp thời của bác sĩ đóng vai trò quan trọng cho sự hồi phục của bệnh nhân sau này.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• VTKTG là hội chứng có thể do nhiều bệnh khác nhau gây viêm dây thần kinh thị giác gây ra
• NhómVTKTG điển hình cần được phân biệt với nhóm VTKTG không điển hình do cách chẩn đoán, xét nghiệm, điều trị và theo dõi ở 2 nhóm này rất khác nhau.
• Không khuyến khích chọc dò tủy sống và lấy mẫu xét nghiệm đối với nhóm VTKTG điển hình.
• Nếu có bất kỳ các triệu chứng bất thường nào thì cần tiến hành lấy mẫu xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và có thể cần chọc dò tủy sống được thực hiện để đưa ra kết luận chắc chắn.