Vết Thương Thủng Bàn Chân

R. GENTRY WILKERSON, MD

Vết thương thủng bàn chân (Plantar puncture wounds) là một vấn đề thường gặp ở khoa cấp cứu (ED). Việc điều trị những vết thương này còn gây tranh cãi do thiếu bằng chứng mạnh mẽ. Phần lớn tài liệu hiện tại là những đánh giá hồi cứu của bệnh nhân bị vết thương có biến chứng. Những vết thương này thường có vẻ ngoài lành tính và thường diễn tiến tốt. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, những vết thương này có thể hậu quả tàn phá lâu dài mặc dù được chăm sóc y tế thích hợp.

Đánh giá nên bắt đầu với một bệnh sử toàn diện bao gồm thời gian tổn thương, loại vật đâm vào, loại giày dép được đeo tại thời điểm tổn thương và sự chăm sóc vết thương của bệnh nhân. Một điều cũng quan trọng phải hỏi là liệu vật đâm có còn nguyên vẹn không nếu nó được lấy ra bởi bệnh nhân. Một tiền sử chủng ngừa chính xác sẽ xác định nhu cầu điều trị dự phòng uốn ván thích hợp. Bệnh nhân không tiêm chủng uốn ván trước đây hoặc không đầy đủ, cần globulin miễn dịch uốn ván.

Khi thăm khám nên xác định vị trí của vết thương và đánh giá tính toàn vẹn của mô mềm xung quanh. Chức năng thần kinh và mạch máu gần và xa đến vết thương cần được đánh giá. Vết thương đâm thủng có thể được phân loại dựa trên vị trí của bàn chân thành ba khu vực: vùng 1 kéo dài từ cổ xương bàn đến các ngón chân, vùng 2 kéo dài từ đầu xa xương gót đến đầu gần cổ xương bàn, và vùng 3 nằm trên xương gót. Bề mặt bên ngoài của bàn chân nên được rửa sạch. Nếu vết thương đủ lớn, thì có thể rửa nhẹ nhàng. Nên tránh rửa với áp lực cao do nguy cơ gây tổn thương mô và tiềm ẩn khả năng đẩy các dị vật hoặc vi khuẩn vào sâu trong vết thương. Việc thăm dò vết thương đơn giản có thể làm cho bác sĩ bảo đảm sai: là không có dị vật và cũng có thể dẫn đến việc đẩy dị vật vào sâu hơn. Đối với các vết thương đâm thủng đơn giản có nguy cơ bị nhiễm bẩn hoặc vẫn còn các mảnh vỡ bên trong, có thể cần phải mở rộng chiều dài của vết thương và thám sát nhẹ nhàng và rửa khu vực tổn thương. Một biện pháp chẹn dây thần kinh cục bộ thích hợp có thể tạo thuận lợi cho việc thám sát vết thương.

Bất kỳ mối lo ngại nào đối với dị vật còn sót lại đều cần đánh giá thêm. Các bác sĩ nên xem xét dị vật có thể là một phần của giày dép và không phải là vật đâm. X quang sẽ phát hiện hầu hết các vật kim loại. Các mảnh thủy tinh lớn hơn 2 mm nên được thấy bất kể hàm lượng của thủy tinh. Siêu âm có thể tăng độ nhạy cho việc phát hiện gỗ và các vật thể không thấu xạ khác. Dương tính giả có thể xảy ra với siêu âm khi có không khí bị mắc kẹt trong vết thương, sự hiện diện của xương vừng, và vôi hóa. Các phương thức hình ảnh khác bao gồm chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ.

Bệnh nhân có mặt nhanh chóng sau khi chấn thương không cần xét nghiệm máu. Những bệnh nhân trì hoãn tìm kiếm sự chăm sóc y tế thường sẽ đến vì triệu chứng dai dẳng, hoặc tăng đau hoặc có dấu hiệu nhiễm trùng. Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm trùng, xét nghiệm có thể cân nhắc gồm công thức máu toàn phân, tốc độ lắng hồng cầu, và protein C-reactive mặc dù không có xét nghiệm nào có thể loại trừ nhiễm trùng. Trong trường hợp viêm tủy xương, sinh thiết xương và nuôi cấy sẽ giúp điều trị kháng sinh.

Nguy cơ tổng thể của nhiễm trùng cho vết thương thủng bàn chân là 2% đến 10%. Nguy cơ nhiễm trùng tăng lên khi tăng độ sâu vết thương, vị trí vùng 1, có tổn thương mô, có dị vật sót lại, đến chậm > 48 giờ và tiền sử bệnh tiểu đường. Các bác sĩ phải xác định nhu cầu điều trị kháng sinh. Mục tiêu của dự phòng kháng sinh là ngăn ngừa các biến chứng như viêm mô tế bào, áp xe, viêm xương khớp, viêm tủy xương và viêm khớp sinh mủ. Các vi khuẩn thường liên quan đến các tình trạng nhiễm trùng này là Staphylococcus aureus, beta-hemolytic streptococci, và Pseudomonas aeruginosa. Nhiễm trùng do Pseudomonal có liên quan đến vết thương đâm thủng qua giày thể thao có đế cao su. Không có thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên nào đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng. Trong một nghiên cứu hồi cứu của bệnh nhân người lớn đã có các biến chứng nhiễm trùng, chỉ có một nửa số bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng. Điều này cho thấy không có lợi ích khi dùng kháng sinh dự phòng ở một bệnh nhân không được phân biệt. Bệnh nhân tiểu đường phát triển các biến chứng nhiễm trùng có tình trạng lâm sàng tồi tệ hơn nhiều so với bệnh nhân không có bệnh tiểu đường. Trong một nghiên cứu, bệnh nhân tiểu đường được nhận thấy có nguy cơ cắt cụt chi dưới cao gấp 46 lần. Mặc dù thiếu dữ liệu, nhưng bệnh nhân tiểu đường có thể là đối tượng được hưởng lợi từ việc dự phòng. Nếu bác sĩ lựa chọn sử dụng kháng sinh, thì nên chọn loại bao vây được S.aureus kháng methicillin và pseudomonas.

Bệnh nhân có triệu chứng đơn giản của vết thương thủng bàn chân thường được xuất viện. Họ nên được cung cấp các hướng dẫn chi tiết về chăm sóc vết thương và theo dõi trong vòng 2 đến 3 ngày để đánh giá lại vết thương. Một số bệnh nhân có thể được lợi từ việc được dùng nạng và không nên chịu trọng lượng cho đến khi tái đánh giá lần đầu tiên

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Lấy chi tiết bệnh sử của vết thương.
• Việc mở rộng vết thương có thể là cần thiết để cho phép rửa và thăm dò thích hợp.
• X quang có thể xác định vị trí các vật kim loại và các mảnh thủy tinh trên 2 mm.
• Siêu âm được ưu tiên để phát hiện các vật thể không thấu xạ khác.
• Các vết thương đâm thủng không biến chứng, ở những bệnh nhân khỏe mạnh có mặt sớm có thể không có lợi từ kháng sinh dự phòng.
• Bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ cao bị cắt cụt nếu nhiễm trùng tiến triển.