Truyền Máu Khối Lượng Lớn Trong Chấn Thương: Một Bức Tranh Với Nhiều Thay Đổi

TARLAN HEDAYATI, MD

Các mục tiêu trong quản lý bệnh nhân chấn thương xuất huyết là duy trì thể tích, phục hồi cung cấp oxy đến các cơ quan quan trọng, và ngăn ngừa mất máu thêm thông qua kiểm soát xuất huyết và điều chỉnh các rối loạn đông máu. Trong một số trường hợp, xuất huyết ồ ạt là rõ ràng, ví dụ, một bệnh nhân tụt huyết áp với nguồn chảy máu bên ngoài nhanh. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, rất khó dự đoán khởi đầu sốc mất máu ở bệnh nhân đang ổn định hoặc gần như ổn định. Có sự quan ngại đối với cả hồi sức chưa đủ (ví dụ, chờ đợi quá lâu để có máu) và hồi sức tích cực quá mức (ví dụ, dùng các chế phẩm máu không phù hợp).

Việc hồi sức bệnh nhân chấn thương xuất huyết tiền viện và tại Khoa Cấp cứu (ED) theo truyền thống bắt đầu với việc truyền dung dịch tinh thể, như normal saline hoặc lactated Ringer. Tuy nhiên, ngoài việc có thể cải thiện tình trạng thể tích, nó cũng góp phần pha loãng máu, nhiễm toan, và rối loạn đông máu – tất cả đều có thể góp phần làm tăng tỷ lệ bệnh và tử vong ở những bệnh nhân nặng với xuất huyết trầm trọng. Gần đây hơn, đã có một số thay đổi trong các hướng dẫn hồi sức, thay vào đó, hầu hết ủng hộ việc tránh dùng lượng lớn dịch trước khi truyền các chế phẩm máu. Quan trọng là dung dịch tinh thể không thể thay thế khả năng vận chuyển oxy của máu.

Truyền máu khối lượng lớn – Truyền máu ồ ạt (massive transfusion – MT) được định nghĩa là dùng lớn hơn hoặc bằng 10 đơn vị tế bào hồng cầu trong khoảng thời gian 24 giờ, truyền hơn 4 đơn vị trong vòng 1 giờ, hoặc thay thế hơn 50% lượng máu của bệnh nhân trong khoảng thời gian 3 giờ. Các giao thức truyền máu khối lượng lớn (Massive transfusion protocols – MTP) là các lưu đồ được phát triển để phối hợp các nguồn lực như ngân hàng máu, phòng xét nghiệm, điều dưỡng và thuốc trong việc chăm sóc bệnh nhân.

Những bệnh nhân chấn thương nào sẽ cần MT trước khi có dấu hiệu lâm sàng không ổn định? Các nghiên cứu đã chứng minh rằng “clinical gestalt” không đáng tin cậy và là yếu tố tiên đoán kém về nhu cầu truyền máu. Có nhiều thang điểm sẵn có giúp dự đoán những bệnh nhân chấn thương cần phải truyền máu, bao gồm đánh giá nhu cầu máu (ABC score), chấn thương liên quan đến xuất huyết trầm trọng (TASH score) và xuất huyết trầm trọng sau chấn thương (TBSS score). Đơn giản nhất, thang điểm ABC, đã được công nhận từ trước, đánh một điểm cho: nhịp tim > 120, huyết áp tâm thu < 90, một cơ chế xuyên thấu và kiểm tra với siêu âm có trọng điểm trong chấn thương (FAST) cho kết quả dương tính. Số điểm > 2 chỉ ra rằng bệnh nhân có thể sẽ cần MT. Một giá trị tiên đoán âm < 5% có nghĩa là ABC score xác định 95% bệnh nhân cần MT. Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương từ 50% đến 55% có nghĩa là nó cũng ước tính quá cao nhu cầu về MT. Hầu hết các bác sĩ lâm sàng sẽ sử dụng kết hợp ABC score, tình trạng lâm sàng không ổn định kéo dài, xuất huyết đang diễn tiến (lâm sàng hoặc trên chẩn đoán hình ảnh), hoặc nhiều lần truyền máu tại ED để kích hoạt MTP.

Việc truyền máu ở bệnh nhân chấn thương đã không được hiểu biết đầy đủ với các nghiên cứu và bằng chứng có chất lượng cao cho đến gần đây. Kinh nghiệm của Hoa Kỳ đưa ra đề xuất sử dụng tỷ lệ 1: 1: 1 huyết tương, tiểu cầu, và khối hồng cầu ở những bệnh nhân chấn thương cần MT. Nghiên cứu Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) được công bố vào năm 2015 nhằm mục đích làm sáng tỏ tỷ lệ lý tưởng của việc truyền các chế phẩm máu. Các kết cục chính là tử vong 24 giờ và 30 ngày. Thêm vào đó, nghiên cứu đã xem xét các tiêu chí định trước như thời gian cầm máu, lượng chế phẩm máu sử dụng và các biến chứng. Các nhà nghiên cứu của thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm này nhận thấy rằng những bệnh nhân được truyền với tỷ lệ 1: 1: 1, so với tỷ lệ 1: 1: 2, không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong, nhưng có tỷ lệ kiệt máu thấp hơn và tỷ lệ cầm máu cao hơn. Không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm, nhưng nhiều huyết tương và tiểu cầu được sử dụng trong nhóm 1: 1: 1. Không có sự khác biệt trong việc sử dụng PRBC. Điều này đã dẫn đến một khuyến cáo sử dụng tỷ lệ 1: 1: 1 các chế phẩm máu trong MTP. Bên cạnh các nguy cơ thông thường của phản ứng truyền máu và nguy cơ lây nhiễm bệnh, bệnh nhân đang được MT có nguy cơ quá tải thể tích, hạ canxi máu (do citrate), tăng kali máu, nhiễm toan và hạ thân nhiệt.

Ngoài các chế phẩm máu, MTP có thể bao gồm các tác nhân dược lý để giúp kiểm soát xuất huyết. Tranexamic acid (TXA) là một thuốc thường có sẵn để sử dụng tại ED giúp cầm máu ở bệnh nhân xuất huyết. Nó là một thuốc chống tiêu fibrin có khả năng ức chế hoạt hóa plasminogen thành plasmin. Plasmin, đến lượt nó, chịu trách nhiệm phân huỷ fibrin. Vai trò của TXA ở bệnh nhân chấn thương xuất huyết được làm rõ trong nghiên cứu Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage (CRASH-2), một thử nghiệm quốc tế, ngẫu nhiên, có đối chứng trên 20.000 bệnh nhân chấn thương hoặc có nguy cơ xuất huyết đáng kể. Kết quả chính là tử vong trong vòng 4 tuần sau khi chấn thương. TXA, bolus 1 g trong 10 phút, sau đó là 1 g trong 8 giờ, làm giảm đáng kể tử vong do các nguyên nhân và tử vong do xuất huyết khi so sánh với giả dược mà không có sự gia tăng các trường hợp tắc mạch. Để tận dụng các tác động tích cực của nó, TXA nên được dùng trong vòng 3 giờ đầu sau chấn thương.

KEY POINTS 

• Cần tránh sử dụng dịch tinh thể quá mức ở bệnh nhân chấn thương xuất huyết.
• Dự đoán những người cần MT vẫn còn khó khăn, nhưng đã có bằng chứng hỗ trợ tỷ lệ truyền các chế phẩm máu trong MTP là 1: 1: 1, huyết tương, tiểu cầu, và khối hồng cầu.
• TXA nên được xem như là biện pháp bổ trợ cho truyền máu ở bệnh nhân xuất huyết.