Trật Khớp Nguyệt Và Quanh Nguyệt: Đừng Bỏ Sót Những Biểu Hiện Ban Đầu!

TODD SCHNEBERK, MD, MA

Trật khớp nguyệt và quanh nguyệt, mặc dù có sự khác biệt về biểu hiện trên X quang, đại diện cho các chấn thương tương tự cùng với sự mất ổn định của khối xương cổ tay, với trật khớp nguyệt biểu hiện tổn thương dây chằng nghiêm trọng hơn là trật khớp quanh nguyệt. Cả hai đều hiếm xảy ra và có thể dễ dàng bị bỏ sót. Chúng cũng tương tự nhau về mặt quản lý và điều trị. Hai chấn thương này thể hiện bản chất của cấp cứu; không nhận ra chúng, không tạo điều kiện cho việc nắn chỉnh cấp cứu và chuyển đến với bác sĩ phẫu thuật sẽ dẫn đến kết cục bệnh nhân kém.

Trật khớp nguyệt và quanh nguyệt hầu hết xảy ra ở những người trẻ trong khoảng 30 tuổi, thường là do duỗi cổ tay quá mức và nghiêng trụ từ một cơ chế năng lượng cao (tai nạn xe hơi, ngã từ trên cao, vv). Nó nên được coi là một phần trong chẩn đoán phân biệt của đau cổ tay ở bất kỳ bệnh nhân nào ngã với bàn tay dang rộng (FOOSH). Khi thăm khám lâm sàng, cổ tay sẽ giảm đáng kể biên độ vận động và sưng nề nhiều cùng với đau lan toả khi sờ nắn. Bệnh nhân có nguy cơ tiến triển hội chứng chèn ép khoang do phù nề mô đáng kể. Tổn thương thần kinh giữa cũng có thể hiện diện. Hơn nữa, nhiều chấn thương có thể có mặt. Ví dụ, trật khớp quanh nguyệt thường đi kèm với gãy xương thuyền; lực ban đầu dường như chỉ gây gãy xương thuyền đơn độc có thể dẫn đến việc các bác sĩ lâm sàng bỏ sót các trật khớp nghiêm trọng hơn.

Phim X quang nghiêng hữu ích nhất để chẩn đoán trật khớp cổ tay và để phân biệt giữa trật khớp nguyệt và quanh nguyệt. Mặc dù có thể hơi khó hiểu, việc xác định những tổn thương này dựa trên sự hiện diện của xương nguyệt. Trên phim nghiêng bình thường, xương quay, xương nguyệt, và xương cả sẽ thẳng hàng. Trật khớp quanh nguyệt là sự trật ra sau của xương cả. Xương nguyệt vẫn khớp với đầu dưới xương quay. Mặt khác, trật khớp nguyệt biểu hiện tổn thương khối xương cổ tay và dây chằng rộng hơn. Khi đó, xương nguyệt bị trật ra trước xương quay, không còn khớp với xương quay nữa. Tuy nhiên, xương cả vẫn có thể ở gần vị trí giải phẫu thẳng hàng với xương quay. Đây là dấu hiệu “spilled teacup” cổ điển. Phim sau trước, mặc dù kém hữu ích hơn, sẽ cho thấy hình ảnh xương nguyệt xuất hiện nhiều hình tam giác hơn bình thường. Điều này được gọi là dấu hiệu “piece of pie”, nó có thể xảy ra trong cả trật khớp nguyệt và quanh nguyệt. Do đó, nó không có nhiều lợi ích trong việc phân biệt giữa hai loại so với phim nghiêng (Hình 294.1 và 294.2).

Figure 294.1 Lunate dislocation. A: The lateral radiograph of the wrist shows the lunate (L) tipped off of the distal radius, whereas the capitate (C) seems to be normally aligned in relation to the radius yet is dislocated from the lunate. B:Anteroposterior view shows a pie- shaped lunate (L) rather than a lunate with a more rhomboid shape. A pie-shaped lunate on an anteroposterior view is diagnostic of a perilunate or lunate dislocation. (From Brant WE, Helms CA, eds.

Brant and Helms Solution. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2005.)

Figure 294.2 Perilunate dislocation. Although the lunate (L) is in a normal relationship to the distal radius, the capitate (C) and the remainder of the wrist are dorsally displaced in relation to the lunate. (From Brant WE, Helms CA, eds. Brant and Helms Solution.

Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2005.)

Sau khi xác định, nắn kín được chỉ định trước khi cho bệnh nhân xuất viện. Kỹ thuật nắn kín của cả hai loại là tương tự. Việc sử dụng bẫy ngón tay có thể tạo thuận lợi cho việc nắn kín trong cả hai trường hợp. Việc hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa là thích hợp trong trường hợp có nhiều tổn thương phối hợp và khi các bác sĩ cấp cứu không thể thực hiện việc nắn chỉnh. Sau khi nắn, cổ tay nên được nẹp trong “sugar tong splint” và chuyển đến cho một bác sĩ phẫu thuật vì hầu như tất cả các trường hợp sẽ cần phẫu thuật cố định. Ngay cả sau phẫu thuật ban đầu, chúng vẫn có thể tiến triển bệnh lý thần kinh giữa, viêm khớp sau chấn thương, hoặc sự mất ổn định dây chằng dài hạn, thường cần đến can thiệp phẫu thuật sau đó và điều này nhấn mạnh hơn nữa tầm quan trọng của việc xử trí thích hợp dựa trên các biểu hiện ban đầu.

KEY POINTS 

• Điều quan trọng là phải xem xét trật khớp nguyệt và quanh nguyệt ở những bệnh nhân có sưng nề nhiều, hạn chế cử động cổ tay sau cơ chế chấn thương năng lượng cao.
• Trật khớp quanh nguyệt, xương nguyệt vẫn thẳng hàng với xương quay, nhưng xương cả thường bị trật ra sau xương nguyệt. Trật khớp nguyệt, xương nguyệt bị trật ra trước xương quay, nhưng xương cả vẫn gần ở vị trí thẳng hàng so với xương quay. Đây là dấu hiệu “spilled teacup”.
• Sau khi xác định những chấn thương này, nắn chỉnh kịp thời và tiến hành phẫu thuật cố định là cần thiết, vì khiếm khuyết chức năng có thể trầm trọng nếu việc điều trị bị bỏ sót hoặc chậm trễ.