Tràn Khí Màng Phổi Nguyên Phát: Ống Dẫn Lưu Ngực Và “Sonde Đuôi Lợn”

D ERRICK A SHONG,  MD

Ống dẫn lưu ngực (chest tube) được sử dụng như là phương pháp điều trị chính để dẫn lưu màng phổi kể từ khi nó trở nên phổ biến (và là phương pháp thực hành tiêu chuẩn) gần thời điểm chiến tranh Việt Nam. Sự phát triển không ngừng từng bộ phận của nó và các chỉ định được sử dụng để giúp cải thiện kết quả cho bệnh nhân kèm giảm thiểu biến chứng hơn. Cùng với sự tiến bộ vượt bậc của nền y học, người ta đã dành nhiều thời gian và nghiên cứu để đưa đến những bước tiến cách mạng mới, như là việc tạo ra catheter “đuôi lợn” (pigtail catheter). Với sự cố gắng làm giảm số bệnh nhân nhập viện, những công cụ như những catheter cỡ nhỏ ngày càng được sử dụng rộng rãi do giá thành rẻ, tiết kiệm so với ống dẫn lưu ngực thông thường. Mặc dù vậy. với sự ra đời của catheter pigtail, những ưu điểm và hạn chế của mỗi phương thức cần rõ ràng hơn nữa. 

Theo định nghĩa, tràn khí màng phổi là do sự tích tụ khí trong khoAng màng phổi do nhiều cơ chế. Một trong số các cơ chế này,  tràn khí màng phổi tự phát (spontaneous pneumothorax), có thể được chia thành ​hai type: nguyên phát và thứ phát. Các nguyên nhân nguyên phát có thể thấy ở những bệnh nhân không có bệnh lý nền về phổi, thường ở những người trưởng thành, trẻ tuổi, cao và gầy. Tràn khí màng phổi thứ phát thường xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý phổi, đặc biệt ở những người cao tuổi với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, sử dụng thuốc lá kéo dài, hen, bệnh phổi kẽ. Bất kỳ nguyên nhân nào, mỗi bệnh lý này cần phải được rút khí thừa thông qua ống dẫn lưu ngực chuẩn hoặc các ống nhỏ hơn. 

Một ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ là một ống cỡ 16 – Fr hoặc nhỏ hơn được đưa vào bằng kỹ thuật Seldinger thông qua một bộ kit chuẩn bị sẵn. Nhiều catheter cỡ nhỏ uốn cong ở đoạn cuối của chúng để tránh tình trạng bị tụt ra. Chi tiết này gợi nhắc lại đuôi của con lợn; do đó nó có cái tên khá thông tục “catheter đuôi lợn”.  Người dùng tiến hành tiêm gây tê tại chỗ tại  khoảng gian sườn 4 hoặc 5 trên đường nách giữa hoặc hiếm hơn sử dụng khoảng gian sườn 2 trên đường trung đòn  bằng phương pháp vô trùng. Phương pháp này ít xâm lấn hơn là thủ thuật mở ngực đặt ống dẫn lưu thông thường, bao gồm phẫu tách nông lớp mô sâu và mở rộng lỗ vào màng phổi trước khi chèn ống dẫn lưu vào. 

Ở cả hai thủ thuật, chỉ định vẫn còn giống nhau đối với tràn khí màng phổi tự phát. Sử dụng định nghĩa của  ACCP ​(the American College of Chest Physicians), ​ống dẫn lưu ngực thường được cân nhắc ở những trường hợp tràn khí lớn . Một trường hợp tràn khí màng phổi lớn được định nghĩa trên X quang với kích thước tràn khí  > 3cm từ đỉnh đến vòm hoành . Tràn khí màng phổi nhỏ nguyên và thứ phát cần phải theo dõi với thời gian thay đổi tùy thuộc ở 2 nhóm, nhưng thường thì đều không cần đặt ống dẫn lưu ngực nếu không có bằng chứng mất bù hoặc bằng chứng tràn khí đang mở rộng. 

Khi so sánh trực tiếp với nhau, có nhiều dữ liệu cho thấy ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ đang ngày càng được sử dụng nhiều hơn. Một nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu đã chỉ ra catheter cỡ nhỏ giúp cho vị trí chọc đỡ đau hơn tại lúc chọc và trong hai ngày sau đó. Một nghiên cứu hồi cứu trên 91 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt giữa thời gian nằm viện, tỷ lệ tái phát, và biến chứng. Trong thực tế, ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ được cho là có tỷ lệ thành công đến 88,7%. Một nghiên cứu khác cũng cho thấy tỷ lệ dẫn lưu thành công ( trong khoảng 5 ngày) tương tự giữa hai phương pháp với ít biến chứng hơn. Do tỷ lệ thành công tương tự nhau, bệnh nhân với ống dẫn lưu ngực nhỏ là ứng cử viên hàng đầu để được cho xuất viện từ khoa cấp cứu kèm theo dõi sát ngoại trú nếu bệnh nhân (a) lâm sàng ổn định và (b) cho thấy có bằng chứng của tái lập khí tại phổi sau khi lặp lại X quang ngực và theo dõi (thường 4 – 6 giờ). Những bệnh nhân  này thường cần được đặt valve Heimlich

(valve một chiều) tại thời điểm xuất viện. Một nghiên cứu về tràn khí màng phổi tự phát thấy rằng giá trung bình là 926 đôla cho một lần đặt ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ (bao gồm cả hai lần khám ngoại trú và xét nghiệm hình ảnh) khi so sánh với 4,276 đôla khi đặt ống dẫn lưu ngực thường do cần phải nhập viện. Trong nghiên cứu này, không giống các nghiên cứu khác, bệnh nhân được cho xuất viện sau khi theo dõi tối đa là 2 giờ, và không có theo dõi bằng xét nghiệm hình ảnh. Phần lớn y văn hiện nay có cỡ mẫu nhỏ cũng như thiếu sự so sánh ở những trường hợp bệnh nặng. 

Tỷ lệ biến chứng cũng tương tự giữa 2 nhóm. Cả hai loại catheter đều có nguy cơ gây tổn thương các cấu trúc xung quanh (gan, cơ hoành, lách, và tim) cũng như có thể gây nhiễm trùng và chảy máu. Các nguy cơ có liên qua đến người thực hiện như là nhầm vị trí hoặc làm cong ống cũng là những biến chứng thường gặp. Nhiều nghiên cứu tiến hành quan sát nguy cơ biến chứng giữa hai phương pháp và cho kết quả: không tìm thấy sự khác biệt lâm sàng có ý nghĩa thống kê giữa catheter cỡ to và nhỏ. Cần lưu ý, tỷ lệ tụt ra của ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ là 21%. 

Trong khi ống cỡ lớn trước đây thường được chỉ định trong những trường hợp tràn khí màng phổi, hiện nay ống cỡ nhỏ là một sự lựa chọn thay thế đáng giá trong tràn khí màng phổi tự phát. Những trường hợp bao gồm thở máy hoặc bệnh nhân lâm sàng không ổn định chưa được nghiên cứu, khám phá kỹ lưỡng. Với nguy cơ cao dò khí, ống dẫn lưu cỡ lớn nên được cân nhắc cho đến khi có nhiều dữ liệu hơn ở các nhóm bệnh nhân này. Cuối cùng, việc sử dụng ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ ở những trường hợp lâm sàng ổn định là một lựa chọn tối ưu cho tràn khí màng phổi tự phát kích thước lớn, bất kể type gì. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Ống dẫn lưu ngực cỡ nhỏ (<14 Fr) làm giảm đau đớn hơn tại vị trí vết chọc khi so sánh với ống cỡ lớn (>16 Fr).
• 2. Ống dẫn lưu ngực nhỏ dễ đặt vào hơn bằng cách sử dụng kỹ thuật Seldinger.
• 3. Khi so sánh trực tiếp, ống cỡ nhỏ có tỷ lệ biến chứng và mức độ hiệu quả tương tự.
• 4. Quản lý bệnh nhân ngoại viện với valve heimlich và chụp X quang ngực theo dõi là một lựa chọn khả thi ở những bệnh nhân được đặt ống dẫn lưu cỡ nhỏ.
• 5. Ống dẫn lưu cỡ lớn vẫn còn được chỉ định cho những trường hợp bệnh nặng hoặc bệnh nhân được thở máy.