Quy Luật Loại Trừ

MAITE ANNA HUIS IN ‘T VELD, MD AND SEMHAR Z.  TEWELDE, MD

Đau ngực là một trong những than phiền hàng đầu của bệnh nhân ở khoa cấp cứu (ED). Để nhằm ngăn ngừa loại trừ các bệnh tật và tử vong tăng lên một cách không cần thiết, cần phải nhanh chóng xác định bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp (ACS). Các bất thường trên điện tâm đồ hoặc sự tăng lên của troponin (Tn) cho thấy có mặt của ACS và cần thiết phải đánh giá thêm kỹ càng. Tuy nhiên, có rất nhiều bệnh nhân ở phòng cấp cứu với hội chứng vành cấp mà thiếu đi những bất thường đặc trưng này. Tuy nhiên, không dễ phát hiện với các bệnh nhân cấp cứu có đau ngực. Thách thức lớn đối với bác sĩ cấp cứu (EP-Emergency Provider) là xác định bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp với ACS và sau đó được cho xuất viện ra về. 

Nhiều tác giả đã cố gắng phát triển các hệ thống phân tầng nguy cơ để xác định đối với bệnh nhân đau ngực cấp tính có thể được cho xuất viện. Hệ thống phân chia phổ biến nhất được liệt kê trong Table 63.1. Hiện tại, thang điểm HEART có thể là thước đo được áp dụng nhiều nhất cho bác sĩ cấp cứu và là trọng tâm của phần còn lại trong chương này.

TABLE 63.1 ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH

STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; NSTEMI, Non-ST Elevation MI; CHF, congestive heart failure; CAD, coronary artery disease.

Thang điểm HEART được bắt nguồn từ một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu với những bệnh nhân đau ngực đến phòng cấp cứu. Các bệnh nhân đó được theo dõi trong 6 tuần để đo lường nghiên cứu sơ bộ về các biến cố bất lợi lớn trên tim (MACE-Major adverse cardiac event). MACEs được định nghĩa gồm nhồi máu cơ tim cấp (AMI), can thiệp mạch vành (PCI-primary coronary intervention), phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG-Coronary artery bypass grafting), hoặc tử vong. Điều quan trọng, thang điểm HEART Score là hệ thống phân tầng duy nhất có kết hợp bệnh sử hiện tại của bệnh vào tính toán. Các yếu tố còn lại của thang điểm HEART được liệt kê trong Table 63.2. Sau nghiên cứu ban đầu, nhiều tác giả đã tiến hành một nghiên cứu lớn. Các kết quả đó được liệt kê trong Table 63.3. Một nghiên cứu xác nhận gần đây đã được tiến hành bởi Mahler và cộng sự, đã so sánh HEART Score với điều trị truyền thống ở bệnh nhân ED có đau ngực. Trong nghiên cứu này, HEART Score đã giảm đi các xét nghiệm tim 30 ngày ở mức 12,1%, ED  kéo dài 12 giờ và tăng 21,3% số ca được cho về sớm. Không có MACEs báo cáo xuất viện sớm 30 ngày.

TABLE 63.2 THANG ĐIỂM  HEART

TABLE 63.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU BAN ĐẦU CỦA THANG ĐIỂM HEART

Có một số hạn chế của thang điểm HEART. Đáng chú ý nhất là yếu tố chủ quan của HPI. Một hạn chế khác nữa là sự xác nhận. Mặc dù đã có một số nghiên cứu xác nhận được thực hiện, hiện tại không có nghiên cứu nào được cung cấp đầy đủ để phát hiện sự khác biệt trong MACE. Hơn nữa, nghiên cứu xác nhận của Backus và cộng sự báo cáo tỷ lệ không tuân thủ là 29% đối với HEART Score ở những bệnh nhân được cho là có nguy cơ thấp đối với ACS.

Các hệ thống thang điểm này có thể được sử dụng để hỗ trợ bác sĩ cấp cứu trong việc xác định các bệnh nhân trong cấp cứu có thể cho về an toàn. Thang điểm HEART đã được chứng minh là một công cụ đáng tin cậy và có giá trị đối với những bệnh nhân đau ngực có nguy cơ thấp. Mặc dù vậy, các nghiên cứu trong tương lai là cần thiết để tiếp tục xác nhận việc sử dụng HEART Score trong một nhóm bệnh nhân lớn hơn.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Nhiều thang điểm đánh giá về nguy cơ có sẵn cho đau ngực cấp tính.
• The HEART Score là công cụ duy nhất đã được phát triển để đánh giá bệnh nhân đau ngực đến cấp cứu
• The HEART Score kết hợp HPI, ECG của bệnh nhân, tuổi tác, các yếu tố nguy cơ đối với bệnh động mạch vành và giá trị troponin.
• Bệnh nhân có thang điểm HEART Score <3 chỉ có <2% nguy cơ mắc biến cố tim mạch lớn MACE trong 6 tháng.