Phương Tiện Chẩn Đoán Thông Thường Không Thể Loại Trừ Những Bất Thường Về Hệ Thống Shunt (Shunt Malfunction)

AMY BUCKOWSKI, MD

Phẫu thuật đặt shunt dẫn dịch não tủy là 1 trong những phẫu thuật thần kinh được thực hiện phổ biến nhất đối với trẻ em tại Mỹ. CSF shunt được thiết kế để dẫn dịch não tủy từ hệ thần kinh trung ương tới những khoang thanh mạc khác trên cơ thể (khoang phúc mạc, khoang màng phổi, nhĩ phải, túi mật hoặc niệu quản) để duy trì áp lực nội sọ bình thường. Nhưng thật không may là hơn 50% số shunt đó cần can thiệp để giải quyết những tình trạng như nhiễm trùng, tắc nghẽn, di chuyển lệch vị trí hay là đứt hoặc gập trong năm đầu tiên sau đặt shunt. Hơn 1 nửa số shunt gặp phải tình trạng nhiễm trùng ở tháng đầu sau đặt.

Shunt mất chức năng có thể gây ra các triệu chứng của tăng áp lực nội sọ như đau đầu, buồn nôn, nôn mửa, lơ mơ và rối loạn ý thức. Phụ thuộc vào vị trí dẫn lưu dịch não tủy tới đâu mà bệnh nhân có triệu chứng tại đó như đau bụng , thở nhanh cũng như những triệu chứng đặc hiệu của nhiễm trùng hoặc đứt, thủng ở vị trí dẫn lưu dịch não tủy tới. Sốt có thể liên quan tới nhiễm trùng shunt nhưng thường những tác nhân gây bệnh có độc lực thấp nên chỉ gây ra tình trạng nhiễm trùng nhẹ, không có sốt hay biến đổi về trạng thái ý thức.Những triệu chứng đầu khá mơ hồ nên điều quan trọng là cần phát hiện ra những vấn đề nào có thể liên quan tới shunt phải giải quyết trước khi bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng của tăng ICP hoặc nhiễm trùng tiến triển.

Chẩn đoán shunt CSF mất chức năng hay nhiễm trùng shunt phải dựa trên lâm sàng là chính vì các xét nghiệm cận lâm sàng hay chẩn đoán hình ảnh thường cho kết luận không rõ ràng hoặc âm tính. Nhiễm trùng da là 1 trong những tình trạng phổ biến nhất dẫn tới nhiễm trùng shunt thần kinh TW

Để đánh giá tình trạng nhiễm trùng shunt, dịch não tủy xét nghiệm nên được lấy trực tiếp từ shunt, chọc dò dịch não tủy lúc này độ nhạy không cao

.Mặc dù bạch cầu tăng (WBC > 100/mm3) và neutrophils tăng (neutrophils > 10%) khi xét nghiệm dịch não tủy ở não thất là đặc hiệu cho nhiễm trùng shunt nhưng kết quả này lại vắng mặt ở 20% số bệnh nhân nhiễm trùng shunt có nuôi cấy dương tính.Tương tự như vậy, nhuộm Gram dịch não tủy cho kết quả âm tính không đồng nghĩa với việc không nhiễm khuẩn. Điều này rất quan trọng khi phân tích và đánh giá kết quả xét nghiệm vì nếu không tỉnh táo, nhiễm trùng shunt có thể làm mất chức năng của shunt hoàn toàn gây nên viêm não thất, viêm màng não, viêm não, tất cả những bệnh lý này đều lây lan và có tỉ lệ tử vong cao.

Chẩn đoán hình ảnh xác định tình trạng rối loạn chức năng của shunt thường bao gồm chuỗi phim Xquang không chuẩn bị chụp shunt và CT hoặc MRI sọ não. Nhưng vấn đề đặt ra là chụp chuỗi các hình ảnh shunt trong ICU chỉ có độ nhạy khoảng 11% tới 30% chẩn đoán shunt mất chức năng cần phải can thiệp phẫu thuật. Một vài nghiên cứu theo dõi trên những CT sọ não bình thường thì chỉ 1% số các case cho thấy hình ảnh shunt mất chức năng cần phải can thiệp. Tuy nhiên,hình ảnh X quang shunt lại rất có giá trị trong việc đánh giá sớm tình trạng mất liên tục,xoắn và lệch vị trí của shunt. CT hoặc MRI sọ não được sử dụng kết hợp với X quang shunt để theo dõi tình trạng não thất. Trẻ nhỏ có shunt CSF thường được chụp thêm CT hoặc MRI ổ bụng nên trong nghiên cứu thường so sánh với hình ảnh được chụp trước đó của bệnh nhân. Kích thước não thất thường giảm sau khi đặt shunt CSF và ổn định sau khoảng 12 tháng nên nếu có bất cứ tình trạng gia tăng kích thước nào của não thất so với lần trước đều là bất thường. 

MRI sọ não là chỉ định thay thế cho CT sọ và nên được sử dụng ở bệnh nhân hạn chế tiếp xúc với bức xạ ion hóa. Tuy nhiên 1 số shunt CSF sử dụng các vật dụng có từ tính làm van để kiểm soát lượng CSF dẫn lưu nên việc chụp MRI có thể làm thay đổi áp lực trong van làm ảnh hưởng tới sự dẫn lưu. Nên việc biết về type shunt của bệnh nhân hoặc có 1 bác sĩ phẫu thuật thần kinh đánh giá trước chụp MRI là rất cần thiết.

Cũng như phân tích dịch não tủy ở não thất để chẩn đoán nhiễm trùng shunt, việc sử dụng chẩn đoán hình ảnh để đánh giá shunt mất chức năng là không đủ độ chính xác. Kể cả khi thực hiện cùng lúc thì chụp X-quang không chuẩn bị cho hình ảnh shunt và CT sọ não có thể bỏ sót tình trạng nhiễm trùng shunt ở 1/8 trẻ. Hơn nữa các kết quả chụp X quang còn cho độ nhạy kém hơn ở những bệnh nhân có nhiễm trùng shunt. Có 1 tỉ lệ có ý nghĩa trong việc bỏ sót những bất thường của shunt CSF khi dựa vào phương tiện chẩn đoán thường sử dụng ở ED. Các xét nghiệm chẩn đoán có thể giúp định hướng tới 1 tình trạng nhiễm trùng shunt nhưng không có thì không thể loại trừ. Nếu nghi ngờ có bệnh lý nhưng các phương tiện chẩn đoán cho kết quả âm tính thì bs phẫu thuật thần kinh cần đánh giá để định hướng xử trí.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• – Triệu chứng sớm của những trục trặc về lưu thông dịch não tủy ở shunt có thể mơ hồ,nên rất quan trọng trong việc chẩn đoán được trước khi có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ và nhiễm trùng shunt tiến triển.
• – Xét nghiệm dịch não tủy ở shunt có thể bỏ sót 20% số trường hợp có nhiễm trùng shunt.
• – Chẩn đoán hình ảnh kết hợp (chụp X-quang shunt và CT sọ não) có thể bỏ sót 12% số trường hợp có rối loạn lưu thông shunt và chúng còn kém nhạy hơn trong chẩn đoán nhiễm trùng shunt.
• – Khi nghi ngờ có tình trạng rối loạn lưu thông shunt mặc dù các thử nghiệm cận lâm sàng cho kết quả âm tính thì cần sự tham vấn của các nhà phẫu thuật thần kinh.