YHOVN 2 năm trước

Phân tích TEE II

Kofi B. Vandyck

Bệnh nhân 65 tuổi tiền sử K thùy trên phổi phải, bệnh mạch máu ngoại vi, viêm phế quản mạn được siêu âm tim qua thành ngực trước khi cắt phổi. siêu âm đánh giá có vôi hóa van động mạch chủ nặng, phì đại thất trái nặng và EF thấp (EF 50%):

1. Nguyên nhân và bệnh sinh của hẹp van động mạch chủ?

2. Bạn đánh giá và phân độ hẹp van động mạch chủ như nào?

3. Diễn biến tự nhiên của bệnh nhân hẹp van động mạch chủ?

4. Can thiệp hiện này với bệnh nhân hẹp động mạch chủ?

Trả lời

1. Nguyên nhân hẹp van động mạch chủ (AS) ở người trưởng thành:

(a) Thường gặp nhất do thoái hóa van 3 lá, gặp sau tuổi 60 thường do xơ vữa mạch máu

(b) Thoái hóa van 2 lá – gặp trước tuổi 60, sự hợp nhất giữa lá trái và phải liên quan tới phình, lóc tách và hẹp khít động mạch chủ

(c) Viêm khớp dạng thấp

(d) Tắc nghẽn đường ra:

• Dưới van—HOCM

• Trên van—hội chứng Williams

Xơ vữa động mạch chủ, định nghĩa là dày van mà không tắc nghẽn đường ra thất trái, gặp ở 25% người trưởng thành trên 65 tuổi. các yếu tố nguy cơ cho cả hẹp van động mạch chủ và xơ vữa là THA, hút thuôc, tăng lipoprotein tỷ trọng thấp và tiểu đường. xơ cứn động mạch chủ thường tiến triển thành hẹp động mạch chủ khi tiến triển tình trạng xơ vữa động mạch. 10% số bệnh nhân có xơ cứng động mạch chủ tiến triển thành hẹp van động mạch chủ trong vòng 5 năm. 2014 ACC/AHA hướng dẫn về bệnh van tim, xơ cứng động mạch chủ được coi là 1 phần của AS ở mức độ A (trong yếu tố nguy cơ)

2. Chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của AS dựa vào tiền sử, thăm khám và siêu âm tim. Bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ nặng (AS) thường có đau ngực, ngất, đột tử hoặc suy tim. Khám có thể phát hiện tiếng thổi tống máu (crescendo-decrescendo). ECG cho thấy dấu hiệu của phì đại thất trái và lớn nhĩ trái

Siêu âm tim 2 chiều với phổ Doppler (TTE or TEE) là lựa chọn để xác nhận chẩn đoán AS và đánh giá mức độ nặng và sự có mặt của bệnh phối hợp như hở van động mạch chủ, hẹp 2 lá, hở 2 lá, giãn gốc động mạch chủ và bệnh mạch vành (Fig. 53.1). vận tốc đỉnh và chênh áp trung bình qua van động mạch chủ đo bằng phổ Doppler qua van động mạch chủ (Fig. 53.2). đo Doppler chính xác được vận tốc qua van động mạch chủ (và áp lực) cần phải có sự liên kết của chùm tia siêu âm tới van động mạch chủ. Diện tích van động mạch chủ bình thường xấp xỉ 3.0–4.0 cm2. Vận tốc và chênh áp qua van động mạch chủ phụ thuộc vào dòng chảy. ở bệnh nhân có EF thấp, dobutamine or siêu âm gắng sức có thể cần dùng để xác nhận chẩn đoán. Theo guideline 2014, AS chia làm 4 giai đoạn (A, B, C, và D) dựa vào giải phẫu van, động học của van, hậu quả huyết động và triệu chứng [1] (Table 53.1).

3. Bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ thường xuất hiện khi triệu chứng đủ nặng phá vỡ hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Trước đó, tỷ lệ nặng và tử vong rất thấp. Tốc độ tiến triển đến hẹp động mạch chủ nặng rất khác nhau nhưng thường thì

Ở những bệnh nhân hẹp van động mạch chủ vừa phải, vận tốc qua van đmc tăng lên 0.3 m/s mỗi năm, chênh áp trung bình tăng 7 mmHg mỗi năm và AVA giảm 0.1 cm2 mỗi năm [2]. Bệnh nhân có triệu chứng hoặc hẹp van động mạch chủ nặng có đau ngực, khó thở, chóng mặt, ngất và suy tim. Đột tử là biến chứng đáng sợ của hẹp va động mạch chủ, dủ hiếm nhưng đã được báo cáo xuất hiện mà không có triệu chứng. tỷ lệ sống trung bình ở bệnh nhân hẹp van động chủ có triệu chứng là 30–50% trong 2 năm. Bệnh nhân AS nặng không triệu chứng cần theo dõi sát để phát hiện sự xuất hiện đột ngột của triệu chứng. bệnh nhân có hẹp van động mạch chủ nhẹ – vừa sẽ không có triệu chứng của bệnh, nhưng do tiến triển không thể tiên lượng được, nên những bệnh nhân này phải theo dõi liên tục và đánh giá sự tiến triển của triệu chứng và bệnh. Trong khi theo dõi

Giai đoạn	Triệu chứng	Giải phẫu van và huyết động học
A	Không triệu chứng nhưng có nguy cơ	Van đmc 2 mảnh Xơ cứng động mach chủ (vmax < 2 m/s)
B	Không triệu chứng nhưng tiến triển	Vôi hóa lá van nhẹ-vừa, giảm chuyển động trong thì tâm thu (vmax 2–3.9 m/s, Pmean < 20–39 mmHg)
C	AS nặng không triệu chứng
C1	AS nặng không triệu chứng	Vôi hóa lá van nặng hoặc hẹp giảm độ mở lá van (vmax ≥ 4 m/s; Pmean ≥ 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm2)
C2	AS nặng không triệu chứng có rối loạn chức năng LV	Vôi hóa van nặng kèm giảm nặng độ mở van (vmax ≥ 4 m/s; Pmean ≥ 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm2, LVEF < 50%)
D	AS nặng có triệu chứng
D1	AS nặng có triệu chứng	Vôi hóa nặng van hoặc hẹp có giảm nặng độ mở lá van (vmax ≥ 4 m/s; Pmean ≥ 40 mmHg, AVA ≤ 1 cm2, LVH, LVEF > 50%)
D2	Triệu chứng nặng dòng chảy kém/chênh áp thấp AS kèm giảm LVEF	Vôi hóa van nặng kèm giảm nặng độ mở lá van (lúc nghỉ vmax ≥ 4 m/s or Pmean ≥ 40 mmHg; AVA ≤ 1 cm2, LVEF < 50%)
D3	AS nặng có triệu chứng, chênh áp thấp với LVEF bình thường	Vôi hóa lá van nặng hoặc hẹp kèm giảm nặng độ mở lá van (vmax < 4 m/s or Pmean < 40 mmHg; AVA ≤ 1 cm2 SV < 35 m/m2, LVEF ≥ 50%, LV kích thước nhỏ

Bệnh nhân nên được tư vấn về dấu hiệu và triệu chứng của tiến triển bệnh về vấn đề gắng sức, tức ngực khi gắng sức, khó thở và ngất

4. Sự có mặt của triệu chứng là chỉ định can thiệp ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ. Không có phương pháp điều trị cụ thể nào để xử trí hay làm chậm tiến triển của hẹp van động mạch chủ [1, 2]. Khuyến cáo điều trị THA ở bệnh nhân có nguy cơ tiến triển AS (giai đoạn B và C) [1, 2]. THA có sẵn ở bệnh nhân AS và được chứng minh là yếu tố nguy cơ cũng như tăng độ nặng và tử vong ở bệnh nhân AS [1, 3]. Khởi trị với liều thấp, bệnh nhân nên theo dõi sát bởi bác sĩ tim mạch có kinh nghiệm để tránh biến chứng liên quan tới tình trạng bệnh hoặc điều trị ở bệnh nhân nguy cơ cao. ACEi, lợi tiểu và giãn mạch có thể dùng trong trường hợp cấp ở bệnh nhân AS nặng mất bù. Sử dụng những thuốc này cần theo dõi huyết động xâm lấn

Thay van đmc (AVR) là cách điều trị duy nhất với bệnh nhân AS, phẫu thuật sớm làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân AS nặng. [1]. Quyết định phẫu thuật dựa trên triệu chứng, giải phẫu van và huyết động [1]. ACC/AHA khuyến cáo phẫu thuật AVR với tất cả bệnh nhân có chỉ định AVR với nguy cơ phẫu thuật thấp hoặc trung bình. Phần lớn chỉ định phẫu thuật AVR (khuyến cáo lớp 1) với AS triệu chứng năng, AS nặng không triệu chứng với LVEF <50%, AS nặng không triệu chứng ở bệnh nhân đã CABG, đã phẫu thuật tim hoặc động mạch chủ. ở bệnh nhân AS mức độ vừa đã phẫu thuật tim, tiến hành AVR nếu vân tốc qua van động mạch chủ từ 3 –3.9 m/s hoặc chênh áp trung bình 20–39 mmHg (khuyến cáo lớp IIa). Những bệnh nhân này có khả năng có triệu chứng bệnh tiến triển trong vòng 5 năm [2].

Thay van đmc qua đường ống thông (TAVR) là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu qua van động mạch chủ. Chỉ định với bệnh nhân AS nặng có nguy cơ cao phải mổ mở. nó đặt 1 bóng ở đầu catheter qua động mạch đùi hoặc mỏm tim cần rạch 1 đường rạch nhỏ ở thành ngực trái. Theo ACC/AHA 2014 với bệnh van tim, TAVR khuyến cáo với bệnh nhân AS có chỉ định AVR nguy cơ cao mổ mwor hoặc nguy cơ cao với phẫu thuật

References

1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin III JP, Guyton RA, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;63:e57–18.

2. Saric M. Decompensated valvular disease in the cardiac care unit. In: Herzog, E. The cardiac care unit: survival guide. 1st ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, PA 2012.: Chapter 25. p. 253–257.

3. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ, Barón-Esquivias G, Baumgartner H, Borger MA, Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), et al. Joint task force on the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the man- agement of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012;33:2451–96.

4. Skubas NJ, Shernan SK, Bollen B. An overview of the American College of Cardiology/ American Heart Association 2014 valve heart disease practice guidelines: what is its relevance for the anesthesiologist and perioperative medicine physician? Anesth Analg. 2015;121(5): 1132–8.