Phân tích Echo: Doppler III

Fig. 56.1

Fig. 56.2

Fig. 56.3

Fig. 56.4

Bệnh nhân nam 48 tuổi tiền sử THA không kiểm soát và bệnh thân giai đoạn cuối phải lọc máu, được siêu âm tim qua thành ngực để đánh giá nguy cơ trước khi ghép thận. phân độ suy tim NYHA III. Hình ảnh 2D thấy dày thành thất trái vừa phải.  LVEF tính theo phương pháp Simpson là 56%. Các thông số tâm trương thể hiện trong hình Figs. 56.1, 56.2, 56.3, và 56.4.

Câu hỏi

1. Mô tả những gì xảy ra trong thì tâm trương bình thường.

2. Nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm trương? Sự khác nhau giữa rối loạn chức năng tâm trương và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (HF-pEF)?

3. Bạn phân độ rối loạn chức năng tâm trương trên siêu âm tim như nào? hình 56.1, 56.2, 56.3, và 56.4 cho thấy điều gì?

5. Bệnh nhân này có chức năng tâm trương bình thường hay không? Bạn phân độ như nào?

6. Mấu chốt trong điều trị rối loạn chức năng tâm trương trước mổ? 

Trả lời

1. Tâm trương là 1 phần của chu kỳ tim giữa thời điểm van động mạch chủ đóng và van 2 lá đóng. Nó thường được chia làm 4 phase: giãn đồng thể tích, pha đầu đổ đầy tâm trương, đổ đầy chậm và nhĩ co. phase giãn đồng thể tích xảy ra giữa lúc van động mạch chủ đóng và van 2 lá mở. Thông qua quá trình hoạt động, quá trình phụ thuộc canxi, giảm áp lực thất trái trong khi thể tích máu giữ nguyên [1]. Khi áp lực thất trái cuối tâm trương giảm dưới áp lực nhĩ trái, van 2 lá mở và phase sớm của đổ đầy thất thì tâm trương bắt đầu. điều này chiếm khoảng 70% đổ đầy thất trái [1, 2]. Khi áp lực giữa nhĩ và thất trái cân bằng 1 lượng nhỏ tiếp tục đổ xuống từ tĩnh mạch phổi, đây là phase đổ đầy chậm (diastasis). Pha đổ đầy chậm thường chiếm khoảng 5% đổ đầy thất trái và thường chỉ xuất hiện ở tần số tim chậm hơn. Nếu bệnh nhân đang nhịp xoang nhĩ co sẽ xuất hiện sau pha đổ đầy chậm. áp lực nhĩ trái lần nữa tăng thoáng qua làm đổ đầy thêm thất trái. Nhĩ co thường đổ đầy tâm thất khoảng 25% với quả tim bình thường. Chức năng tâm trương bị ảnh hưởng bởi tình trạng thể tích tình trạng thất trái, nhĩ trái và catecholamines.

2. Tuổi, THA, tiểu đường, béo phì, bệnh mạch vành, bệnh thận, bệnh van tim và các quá trình thâm nhiễm ảnh hưởng tới cơ năng thất trái và ảnh hưởng chức năng tâm trương. Khi có rối loạn chức năng tâm thu, chức năng tâm trương thường sẽ bất thường. HF-pEF định nghĩa là sự có mặt của rối loạn chức năng tâm trương với triệu chứng suy tim ở bệnh nhân có EF tối thiểu 50% [3].

3. Năm 2016 hội siêu âm tim Hoa Kỳ/hội hình ảnh học tim mạch Châu Âu đưa hướng dẫn, gồm 4 thông số siêu âm tim để đánh giá rối loạn chức năng tâm trương: sóng xung qua van 2 lá (PW), hình ảnh mô van 2 lá (TDI), vận tốc đỉnh dòng trào ngược qua van 3 lá (TR), và chỉ số thể tích nhĩ trái cuối tâm thu (LAESVi).

Doppler dòng chảy qua van 2 lá đo 4 buồng từ mỏm tim (A4C) với con trỏe Doppler chỉ ở đỉnh lá van 2 lá [2, 4]. Sóng ban đầu giai đoạn sớm đổ đầy tâm trương đánh dấu là sóng E. sóng thứ 2 tái xuất hiện do nhĩ co đánh dấu là sóng A (Fig. 56.1). ở quả tim bình thường, tỷ số E/A giữa 0,9 và 1,5 [2]. Khi mức độ giãn bị hạn chế

Table 56.1 Phân độ rối loạn chức năng tâm trương

Nhưng trước khi áp lực nhĩ trái (LAP) tăng, có sự phụ thuộc vào lực co của tâm nhĩ để duy trì đổ đầy tâm trương, và tỷ số E/A <0.9 [2]. Khi LAP tiếp tục tăng, áp lực đổ đầy tâm trương lại xuất hiện như trong pha sớm của thời gian đổ đầy do tăng chênh áp giữa nhĩ trái (LA) và thất trái (LV), và tỷ số E/A sẽ “giả bình thường.” khi độ giãn nở thất trái giảm và LAP tăng cao hơn nữa,  phase ban đầu của đổ đầy tâm trương ngắn lại xảy ra trong cơn nhĩ co và tỷ số E/A tăng ≥2. Doppler dòng máu qua van 2 lá (PWd) thay đổi theo tình trạng thể tích, bệnh lý van 2 lá và loạn nhịp nhĩ 

Vận tốc qua vòng van trên  doppler mô xung (TDI) được đo bằng Doppler sóng xung qua van 2 lá (PW) đánh giá 4 buồng tim với con trỏ đặt tại vách liên thất và phía bên cạnh của vòng van 2 lá  (Fig. 56.2). độ giãn cơ tim trong phase sớm của tâm trương đánh dấu là e′. vận tốc qua vách và thành bên e′ thường >7 cm/s và >10 cm/s, tương ứng [3] khi độ giãn cơ tim trở nên suy yếu, vận tốc Doppler xung qua mô sẽ giảm. tỷ số của dòng máu qua van 2 lá trong thì sớm tâm trương (e) và Doppler độ giãn cơ tim trong pha sớm của thì tâm trương (e′) cho thấy mối liên quan với LAP. Đặc biệt, tỷ lệ trung bình E/e′ > 14, tỷ lệ vách E/e′ > 15, và thành bên E/e′ > 13 phù hợp với tăng LAP [2]. Vận tốc qua vòng van 2 lá TDI không phụ thuộc vào tình trạng thể tích nhưng không đáng tin cậy khi có vôi hóa van 2 lá, van nhân tạo hay vòng van 2 lá nhân tạo

Vận tốc đỉnh dòng trào ngược qua van 3 lá TR (Fig. 56.3) cũng tương quan “dương” với LAP và áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) trong trường hợp không có bệnh phổi hay bệnh nhu mô phổi. cũng nên sử dụng doppler sóng liên tục (CW) trong nhiều chế độ xem và để con trỏ song song với hướng vủa dòng trào ngược. TR > 2.8 m/s cho thấy có tăng LAP [3].

Cuối cùng, kích thước nhĩ trái liên quan tới tăng mạn LAP (trong trường hợp không có bệnh van 2 lá loạn nhịp nhĩ hoặc sau ghép tim). Kích thước nhĩ trái đánh giá tốt nhất bởi chỉ số thể tích nhĩ trái cuối tâm thu (LAESVi), với diện tích nhĩ trái ghi nhận được khi siêu âm 4 buồng từ mỏm tim A4C, 2 buồng từ mỏm tim (A2C) để đánh giá trước khi van 2 lá mở. thể tích nhĩ trái tính toán theo phương pháp đĩa Simpson hoặc chiều dài diện tích (0.85 × A1 × A2)/ (L1–L2/2) và chỉ số diện tích bề mặt cơ thể (BSA). A LAESVi >34 mL/m2 phù hợp với tăng áp lực nhĩ trái mạn [2].

Hiện tại, mục đích chính trong phân độ rối loạn chức năng tâm trương là đánh giá LAP có tăng hay không vì tăng LAP có thể điều chỉnh được và tương quan với triệu chứng và tiên lượng. Độ  I rối loạn chức năng tâm tương hạn chế giãn thất trái, đổ đầy thất bình thường. Có giảm đổ đầy tâm trương phase sớm và tăng đổ đầy bằng cách nhĩ co. Áp lực đổ đầy tăng trong rối loạn chức năng tâm trương độ II–IV. Rối loạn chức năng tâm trương độ II, nhĩ trái có điều chỉnh và áp lực nhĩ trái tăng để bù lại tăng áp lực thất trái cuối tâm trương. Độ III–IV hạn chế đổ đầy do đổ đầy thất trái chỉ xảy ra trong trường hợp LAP tăng rõ rệt do giảm giãn nở thất trái (thay đổi áp lực quá mức dẫn tới thay đổi nhỏ về thể tích). Độ III có thể đảo ngược

Độ IV không thể [1–3]. Table 56.1 tóm tắt các biến số với 4 độ rối loạn chức năng tâm trương

4. Figure 56.1 cho thấy dòng Doppler qua van 2 lá ở bệnh nhân của chúng ta. Hình ảnh 2D (phía trên) cho thấy Doppler PW con trỏ đặt ở đỉnh van 2 lá. Dạng sóng Doppler (bên dưới) cho biết tình trạng đổ đầy thất trái. E là phase sớm đổ đầy tâm trương và A là nhĩ co. Figure 56.2 cho thấy TDI và con trỏ PW Doppler đặt ở giữa (vách) vòng van 2 lá (trái) và thành bên của vòng van (bên phải). e′ (độ giãn cơ tim phase sớm tâm trương) ký hiệu bên dưới dải Doppler. Dữ liệu thu được từ hình Fig. 56.1dùng để tính tỷ số E/e′ trung bình. Figure 56.3 cho thấy tín hiệu CW Doppler TR. Hình ảnh 2D (phía trên) cho thấy xung Doppler qua dòng trào ngược van 3 lá (tín hiệu màu xanh). Vận tốc đỉnh TR được đánh dấu trên dải sóng Doppler.  Figure 56.4 cho thấy hình phóng to của nhĩ trái ở hình ảnh 2 buồng tim A2C. LAESVi được tính theo phương pháp Simpson điều chỉnh. Gồm kết hợp với hình ảnh A4C của nhĩ trái nhân thể tích nhĩ trái chia cho BSA để ra  LAESVi.

5. Với bệnh nhân của chúng ta, tỉ số E/A là 1.2 (Fig. 56.1). có thể là bình thường hoặc giả bình thường. do đó, chúng ta cần đánh giá tỷ số E/e′ trung bình, vận tốc đỉnh TR và LAESVi. Tỷ số E/e′ trung bình của bệnh nhân này là >14 ở  19.3 m/s (Fig. 56.2). vận tốc đỉnh TR >2.8 m/s  ở 4.19 m/s (Fig. 56.3). chỉ số LAESVi >34 mL/m2 ở 66.5 mL/m2 (Fig. 56.4). cả 3 thông số đều bất thường, LAP tăng và bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương độ II

6.  Gây mê ảnh hưởng như nào tới rối loạn chức năng tâm trương. Từng có suy nghĩ dùng isoflurane và desflurane kéo dài pha giãn đồng thể tích, tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy điều ngược lại [5]. Ketamine có thể giảm giãn nở thất trái và propofol kéo dài pha giãn đồng thể tích, tuy nhiên, propofol có thể làm giảm tiền tải do đó cải thiện áp lực nhĩ trái [5]. Điều quan trọng là nhận ra bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm trương sẽ nhạy cảm với sự thay đổi tiền tải, nhịp nhanh và loạn nhịp. quá tải tích/tăng tiền tải có thể làm tăng LAP và gây phù phổi. loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) có thể làm giảm đổ đầy thất và tăng LAP. Tần số tim nhanh làm khoảng tâm trương ngắn lại. mạch nhanh có thể nặng lên do rối loạn chức năng tâm trương làm giảm đổ đầy thất trong thời gian tâm trương

References

1. Galderisi M. Diastolic dysfunction and diastolic heart failure: diagnostic, prognostic and thera- peutic aspects. Cardiovasc Ultrasound. 2005;3:9.

2. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. 5th ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2013.

3. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the evaluation of left ven- tricular diastolic function by echocardiography: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29:277–314.

4. Nagueh SF, Appleton CP, Gilbert TC, et al. Recommendations for the evaluation of left ven- tricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:107–33.

5. Deng Y, John S, Mangunta V. Perioperative diastolic dysfunction for the anesthesiologist. Anesthesiology News. New York, NY: McMahon Publishing; 2016.