Phân tích ECG I

Edward Kosik

Bệnh nhân nữ 76 tuổi ở phòng hồi tỉnh sau mổ gãy cổ xương đùi. Bà được mê toàn thân và ca mổ không vấn đề gì. Bạn được gọi tới để đọc ECG này (Fig. 17.1).

Mạch 136, BP 110/50, SpO2 97% thở 02 2l/p qua ngạnh mũi

Tiền sử: THA (uống amlodipine).

Dấu hiệu sinh tồn trước mổ

SpO2 98%, BP 140/90, mạch 96, nhiệt độ 36.4, EKG nhịp xoang thường

Siêu âm tim bình thường

Fig. 17.1 EKG sau mổ

1. Bạn đọc ECG này như nào?

2. Tên và phân loại loạn nhịp (dựa trên sự xuất hiện và thời gian) của loại loạn nhịp trên.

3. Tỷ lệ mắc trong dân số nói chung? Tỷ lệ xuất hiện sau mổ tim và sau mổ không liên quan tới tim? 

4. Bạn sẽ xử trí như nào?

5. Bạn quan tâm điều gì nếu AF dai dẳng sau khử rung?

6. Yếu tố gây xuất hiện rung nhĩ sau mổ?

7. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASclà gì?

8. Có mối liên quan nào giữa gây tê trục thần kinh và rung nhĩ?

9. Điều trị Wolff-Parkinson-White kèm rung nhĩ khác rung nhĩ đơn thuần như nào? 

Trả lời

1. Nhịp này là rung nhĩ (AF) đáp ứng thất nhanh. Dạng không đều 1 cách không đều. Dải nhịp này không  có sóng p rõ ràng nhưng nhiều sóng f (sóng rung) sau đó là phức bộ QRS hẹp

2. Rung nhĩ đơn thuần—thuật ngữ cũ chỉ rung nhĩ vô căn. Xảy ra ở người 40 tuổi hoặc trẻ hơn mà không có bệnh tim nội tại [1].

AF kịch phát—AF xảy ra tự phát,  kéo dài dưới 1 tuần và xảy ra với tần số thay đổi [2].

AF bền bỉ—kéo dài quá 7 ngày. Có thể tự khỏi hoặc phải điều trị [2].

Rung nhĩ bền bỉ kéo dài—quá 12 tháng [2].

Rung nhĩ vĩnh viễn—ngừng việc cố gắng chuyển AF về nhịp xoang [2].

3. Rung nhĩ là loại loạn nhịp thường gặp nhất. Khoảng 2% bệnh nhân ở tuổi 45 bị rung nhĩ trong khi 9% ở người trên 65 tuổi bị mắc. Hay gặp sau mổ tim và ảnh hưởng tới 10–65% bệnh nhân sau mổ tim. AF hiếm khi gặp sau ca mổ không liên quan tới tim (1–3% bệnh nhân). Bệnh nhân tiến triển AF sau mổ có nguy cơ diễn biến nặng và tử vong cao hơn

4. Về điều trị rung nhĩ thì rất rộng tuy nhiên về cơ bản xử trí với bệnh nhân rung nhĩ mới khởi phát.

(a) Xử trí chính xác nguyên nhân

(b) Kiểm soát tần số và / hoặc nhịp

(c) Dùng chống đông nếu CHADS2 và CHA2DS2-VASc (xem hướng dẫn bên dưới). 

Xử trí cấp cho rung nhĩ là ổn định huyết động. Kiểm soát nhịp và tần số rất quan trọng. Bệnh nhân có triệu chứng và rối loạn huyết động, rối loạn ý thức, đau ngực, suy tim sung huyết hoặc tụt huyết áp nên sốc điện nếu kiểm soát tần số không thể ổn định được với thuốc tĩnh mạch 

Nên hỏi tiền sử và thăm khám toàn thân. Đặc biệt chú ý nếu có bệnh tim và phổi kèm theo. Làm xét nghiệm điện giải, công thức máu, men tim (troponin), hormon giáp (TSH và free T4), chức năng thận và XQ phổi. Siêu âm tim để tìm nguyên nhân và loại trừ loại trừ huyết khối nhĩ trái. Hội chẩn tim mạch nếu cần kiểm soát tần số bằng thuốc tĩnh mạch như beta- blockers (BBs) gồm esmolol, metoprolol, hoặc propranolol và nondihydropyridine calcium channel antagonists (CCAs) như diltiazem và verapamil. Tác dụng của thuốc làm giảm dẫn truyền qua nút AV. Digoxin thường không dùng để kiểm soát tần số cấp và thường dùng với AF mạn do suy tim (không dùng beta-blockers ở bệnh nhân suy tim mất bù) hoặc ở bệnh nhân không đáp ứng với BBs hoặc CCAs. Amiodarone có thể dùng với bệnh nhân rung nhĩ không đáp ứng với beta-blockers hoặc chẹn kênh calci.

Chuyển nhịp bằng sốc điện hoặc thuốc như amiodarone, flecainide, dofetilide, propafenone, ibutilide, và các thuốc khác

Ngoài ra, chống đông dùng trong vài trường hợp khác gồm (1) khi bệnh nhân vẫn còn AF thậm chí sau dùng thuốc hay sốc điện, (2) nếu có kế hoạch sốc điện và rung nhĩ khởi phát >48 h, và (3) để giảm nguy cơ đột quỵ nên dùng chống đông 4 tuần sau khi sốc điện

5. Thường lo ngại có cục máu đông khu trú ở phần phụ nhĩ trái có thể gây tăc mạch não và gây đột quỵ. Siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản thường làm để loại trừ huyết khối.

6. Suy tim sung huyết

Giãn buồng tim bên trái

Thiếu máu cục bộ cơ tim

Tuổi >65 Hạ magne

Tăng kali Hạ kali

Thiếu máu

Giảm thể tích Tăng thể tích THA

Béo phì

Gốc Châu Âu

Tiểu đường

Cường giáp

Bệnh thận mạn

Nghiện rượu [3, 4]

7. Thang điểm CHADS2 và CHA2DS2-VASc (Fig. 17.2) là đánh giá lâm sàng sử dụng để tính nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân có hoặc không rung nhĩ. Thang điểm này giúp xác định việc cần dùng chống đông hay không để dự phòng đột quỵ.

Thang điểm CHADS2 là công cụ viết tắt gồm 1 hoặc 2 điểm với mỗi yếu tố nguy cơ đột quỵ (suy tim sung huyết, THA, tưới > 75, tiểu đường, đột quỵ/TIA/huyết khối tắc mạch)

Fig. 17.2 nguy cơ đột quỵ điều chỉnh hàng năm. Tổng điểm các yếu tố nguy cơ bằng thang điểm CHA2DS2. 0 = 0%, 1 = 1.3%,2 = 2.2%, 3 = 3.2%,

CHA2DS2-VASc là cập nhật hàng năm với thang điểm CHADS2. Thêm 2 điểm với bệnh nhân >75 tuổi và thêm các yếu tố nguy cơ khác như bệnh mạch máu (tiền sử nmct, tuổi 65–75, or giới nữ). CHA2DS2-VASc cũng bao gồm suy tim, có hoặc không EF bảo tồn [2, 5].

8. Có những trường hợp báo cáo: rung nhĩ sau tê ngoài màng cứng. Đây là trường hợp hiếm gặp và không nhất thiết phải có bệnh tim tiềm tàng. Tuy nhiên, cần test thăm dò chức năng tim nếu rung nhĩ xuất hiện ở những bệnh nhân này

Nghiên cứu phân tích chưa thấy lợi ích rõ ràng trong việc giảm nhịp nhanh trên thất sau tê ngoài màng cứng vùng cột sống ngực trong mổ tim [6, 7].

9. Điều trị bằng amiodarone, adenosine, digoxin, hoặc nondihydropyridine calcium channel antagonists (diltiazem, verapamil) ở bệnh nhân có hội chứng WPW kèm AF có thể tăng tốc tần số thất dẫn tới rung thất

Vì  nguy cơ này nên xử trí bằng sốc điện là lựa chọn tốt hơn để kiểm soát nhịp và tần số [8].

References

1. Wyse DG, Van Gelder IC, Ellinor PT, Go AS, Kalman JM, et al. Lone atrial fibrillation. Does it exist? J Am Coll Cardiol. 2014;63(17):1715–23. doi:10.1016/j.jacc.2014.01.023.

2. January CT, Wann LS, Alpert JS, MD CH, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246–80. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.021.

3. Sohn GH, Shin DH, Byunetal KM, Han HJ, Cho SJ, et al. The incidence and predictors of post- operative atrial fibrillation after noncardiothoracic surgery. Korean Circ J. 2009;39(3):100–4.