Nhận Biết Các Dấu Hiệu Trên Xquang Của Trật Khớp Thuyền – Nguyệt

NICHOLAS ABRAHAM, MD AND STUART SWADRON, MD, FRCPC

Trật khớp thuyền – nguyệt (SLD) được biết đến rộng rãi như là tổn thương dây chằng phổ biến nhất ở cổ tay. Tổn thương xảy ra độc lập cũng như với một loạt các dạng gãy xương – trật khớp khác, bao gồm lên đến 30% trường hợp gãy đầu dưới xương quay hoặc gãy xương cổ tay. Cơ chế thường là do lực tác động trực tiếp đến bàn tay và cổ tay trên mô cái với cổ tay ở tư thế duỗi, ngửa và nghiêng trụ. Điều này dẫn đến sự rách cấp tính của dây chằng thuyền – nguyệt tạo ra một khoảng trống giữa xương nguyệt và cực gần xương thuyền. Ngoài ra, tổn thương có thể đi kèm với rách gây chằng quay nguyệt.

SLD thường bị bỏ sót với biểu hiện ban đầu có thể rất tinh tế, đặc biệt là khi xảy ra độc lập hoặc có liên quan với các tổn thương nghiêm trọng khác. Nó vốn khó phát hiện vì thường hiện diện mà không có gãy xương. Trên lâm sàng, bệnh nhân biểu hiện với các mức độ giảm khả năng cầm nắm, hạn chế cử động, sưng phù và đau. Những triệu chứng và dấu hiệu này thường đi kèm cảm giác “clunking” hoặc “snapping” với cử động của cổ tay. “Scaphoid tilt test” có giá trị để xác định sự hiện diện của tổn thương. Test dương tính giúp chẩn đoán khi được thực hiện bởi một bác sĩ có kinh nghiệm.

SCAPHOID TILT TEST

• 1) Đặt bốn ngón tay phía sau xương quay với ngón cái trên củ xương thuyền.
• 2) Dùng bàn tay khác di chuyển thụ động từ nghiêng trụ sang nghiêng quay.

Khi bàn tay nghiêng trụ, xương thuyền ở tư thế duỗi cùng với cẳng tay, và khi nghiêng quay, thì xương thuyền ở tư thế gấp. Lực tác dụng trên củ xương thuyền trong khi di chuyển bàn tay từ nghiêng trụ sang nghiêng quay ngăn không cho xương thuyền gập lại. Nếu dây chằng thuyền – nguyệt bị rách, cực gần di chuyển mặt lưng ra khỏi liên kết với xương quay, thường gây đau ở cổ tay. Khi không còn lực tác dụng, sẽ tạo ra “clunking” hoặc “snapping” điển hình như mô tả ở trên.

Chẩn đoán được xác định bởi sự hiện diện của một hoặc nhiều đặc điểm trên X quang. Các bác sĩ cấp cứu nên hiểu rõ về khối xương cổ tay và biết cách đánh giá các phim X quang. Có nhiều cách đơn giản để ghi nhớ, một ví dụ là “So Long To Pinky, Here Comes The Thumb” tương ứng với scaphoid (xương thuyền), lunate (xương nguyệt), triquetrum (xương tháp), pisiform (xương đậu), hamate (xương móc), capitate (xương cả), trapezoid (xương thê), và trapezium (xương thang). Trên phim trước sau (AP), các bác sĩ nên tìm kiếm sự mở rộng của khoảng thuyền – nguyệt. Khoảng thuyền – nguyệt > 3 mm là đặc điểm bệnh lý, được đặt tên là dấu hiệu “Terry Thomas” theo tên của một diễn viên hài nổi tiếng những năm 1960. Gần đây, nó đã được gán cho cái tên mới là dấu hiệu “David Letterman”. Dấu hiệu thứ hai cần lưu ý là “cortical ring sign” (xem Hình 281.1). Phim nghiêng cũng cần được xem xét kỹ để đảm bảo rằng xương quay, xương nguyệt và xương cả tạo thành một đường thẳng. Có thể vẽ được một đường qua trung tâm của xương nguyệt và xương thuyền để tạo thành góc thuyền – nguyệt, nằm trong khoảng từ 30 đến 60 độ. Cần đánh giá đầy đủ trên X quang về trật khớp quanh nguyệt cũng như gãy đầu dưới xương quay, mỏm trâm quay, hoặc xương thuyền vì chúng có mối liên hệ chặt chẽ với SLD.

Figure 281.1 AP radiograph of scapholunate dislocation. (From Bucholz RW, Heckman JD, eds. Rockwood and Green’s Fractures in Adults. 5th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer, 2002.)

Bệnh nhân trật khớp thuyền – nguyệt nên được cố định với “thumb spica splint” với cổ tay ở tư thế trung tính hoặc gập bàn tay 10 đến 15 độ. Chuyển bệnh nhân đến với một bác sĩ chấn thương chỉnh hình là cần thiết vì những tổn thương này thường khó sửa chữa với kết quả không thể dự đoán được. Các phương thức phổ biến nhất được dùng là xuyên kim qua da hoặc sửa chữa dây chằng. Sửa chữa kịp thời trong giai đoạn cấp của tổn thương mang lại hiệu quả cao nhất về mặt kết cục. Do đó cần phải chẩn đoán sớm để ngăn chặn các di chứng bao gồm tình trạng viêm khớp thoái hóa sau đó.

KEY POINTS 

• Trật khớp thuyền – nguyệt (SLD) là tổn thương dây chằng phổ biến nhất ở cổ tay.
• Các phát hiện chính trên phim Xquang bao gồm sự mở rộng khoảng thuyền – nguyệt và “cortical ring sign”.
• Phim nghiêng là rất quan trọng để kiểm tra xem có trật khớp quanh nguyệt kèm theo hay không.