Nghi Ngờ Hội Chứng Đuôi Ngựa, Hãy Kiểm Tra Vùng Yên Ngựa

COURTNEY K. SOLEY, MD AND HEATHER MILLER FLEMING, MD

Là một bác sĩ lâm sàng điều trị ở các đơn vị cấp cứu, hầu như mọi sự biến động dường như đều liên quan tới việc chăm sóc những bệnh nhân đau lưng. Khoảng 90% những bệnh nhân này đều trải qua những đợt đau lưng, mà chỉ có thời điểm đau là khác nhau. Nhiều trường hợp đau lưng được giải quyết triệt để trong vòng 4 tới 6 tuần bằng những can thiệp tối thiểu và không để lại nhiều di chứng đáng kể. Tuy nhiên, có hàng tá nguyên nhân gây nên tình trạng đau lưng mà nhiều trường hợp trong số chúng để lại những hậu quả nặng nề cho bệnh nhân và cho hệ thống y tế, đặc biệt hơn nữa là đối với các bác sĩ khoa cấp cứu, nếu không được chẩn đoán và điều trị thích hợp. Bằng cách tìm ra những dấu hiệu chỉ điểm trong khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, bác sĩ tại phòng cấp cứu có thể tránh đưa ra những chỉ định chẩn đoán hình ảnh không cần thiết.

Hội chứng đuôi ngựa (Cauda equina syndrome (CES)) là một trong những nguyên nhân đừng bao giờ bỏ qua khi bệnh nhân của bạn đến than phiền vì đau lưng. Đuôi ngựa (Cauda equine) được lấy ý tưởng từ hình ảnh đuôi của những con ngựa do sự tương đồng về hình ảnh, là tập hợp các nhánh của dây thần kinh bắt đầu từ tầng đốt sống L1. CES là hậu quả của việc chèn ép vào vùng đuôi ngựa. Mặc dù tình trạng này được mô tả đầu tiên vào năm 1934 nhưng lại chưa có một định nghĩa nào thỏa đáng cho chúng cả. Nguyên nhân gây nên CES thì rất nhiều, nhưng phần lớn là do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, đặc biệt là đĩa đệm L4-L5. Các nguyên nhân khác có thể nghĩ tới là abscess ngoài màng cứng,khối tân sản, u máu cột sống, hẹp ống sống, viêm cột sống dính khớp và chấn thương.

Điều quan trọng là bác sĩ ở phòng cấp cứu nên đặt CES là 1 trong những nguyên nhân hàng đầu khi thăm khám bệnh nhân đau lưng. Nhưng thật không may khi mà triệu chứng và dấu hiệu sớm của hội chứng này thường khó phát hiện và càng chậm trễ trong chẩn đoán bao nhiêu thì công tác điều trị càng khó khăn bấy nhiêu.

Vì vậy, bạn cần cách tiếp cận có hệ thống những bệnh nhân này để tránh chẩn đoán sai. Việc tiếp cận có hệ thống này bắt đầu từ việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, chúng ta có thể chú ý tới những dấu hiệu chỉ điểm sau: Đối với bệnh sử, những bệnh nhân có tuổi dưới 20 hoặc trên 50, triệu chứng đau kéo dài (trên 4 tuần), xuất hiện những biểu hiện toàn thân (sốt và giảm cân), tiền sử chấn thương và sử dụng thuốc đường tiêm, cơ thể suy giảm miễn dịch, dấu hiệu thần kinh khu trú đặc biệt là từ vùng hông trở xuống, rối loạn chức năng hệ tiêu hóa và tồn dư nước tiểu hoặc tiểu không tự chủ thì chúng ta nên định hướng tới CES. Đặc biệt việc mất cảm giác vùng yên ngựa, yếu chi dưới, và mất chức năng của ruột hoặc bàng quang là tam chứng kinh điển của CES, ngoài ra CES đôi khi còn được biểu hiện bằng những triệu chứng ít nghĩ tới như đau lưng, đau thần kinh tọa 2 bên, thất điều dáng đi, liệt hay ít gặp hơn là rối loạn khả năng hoạt động tình dục. 1 nghiên cứu về những bệnh nhân có CES ở phòng cấp cứu phát hiện ra những triệu chứng phổ biến nhất của hội chứng này là đau, sưng tấy và tiểu khó. Thật không may, thất điều dáng đi và tồn dư nước tiểu thường xảy ra một thời gian dài trước khi được phát hiện và sau điều trị thường vẫn để lại những di chứng nhất định. 

     Thăm khám bệnh nhân đau lưng một cách toàn diện và có hệ thống là điều tối quan trọng. Những dấu hiệu chỉ điểm có thể phát hiện khi thăm khám bệnh nhân như sốt, Lasegue(+), dấu hiệu thần kinh khu trú như mất cảm giác vùng yên ngựa, giảm phản xạ gân xương, thất điều dáng đi. Thăm khám lâm sàng 1 bệnh nhân đau lưng nên bao gồm khám cả vùng cột sống, kể cả những thay đổi ở vùng da xung quanh đó, những điểm đau bất thường và những dị dạng cột sống. Ngoài ra cần đặc biệt chú ý tới khám về vận động (sức cơ) , cảm giác đặc biệt là vùng yên ngựa và chi dưới, trương lực cơ thắt hậu môn, phản xạ gân sâu và dáng đi. Đừng bao giờ quên thăm khám vùng trực tràng! Thăm khám trực tràng chỉ nên bỏ qua khi bệnh nhân không còn trực tràng

(phẫu thuật bệnh lý tiêu hóa). Trương lực cơ thắt hậu môn giảm thường xuất hiện ở 60 tới 80% những trường hợp CES. Và nên nhớ khi thăm khám, mất hoặc giảm cảm giác vùng yên ngựa có độ nhạy là 75%, vì thế mà nghi ngờ ở bệnh nhân có CES, hãy kiểm tra vùng yên ngựa ngay!

Một điểm nữa trong thăm khám lâm sàng, thể tích nước tiểu tồn dư kiểm tra bằng đặt sonde tiểu cũng có thể giúp nghĩ tới CES. Thể tích này lớn hơn 100ml có độ nhạy lên tới 90% và giá trị tiên đoán âm tính lên tới 99.99%. Sự thật là thể tích nước tiểu tồn dư khoảng 500ml hoặc nhiều hơn thì thường đi kèm với đau dây thần kinh tọa 2 bên, phàn nàn về tình trạng sau đi tiểu không thấy thoải mái,và/hoặc rối loạn trương lực cơ thắt hậu môn.

Những xét nghiệm cận lâm sàng thường tìm ra những nguyên nhân đặc biệt gây nên CES, ví dụ như nhiễm khuẩn hoặc khối tân sản. Xét nghiệm công thức máu, chỉ số hồng cầu lắng, và phân tích nước tiểu 10 thông số là những xét nghiệm thường được chỉ định. MRI cột sống thắt lưng là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán phân biệt về bệnh lý mô mềm. Nếu nghi ngờ CES thì nên chụp MRI cấp cứu. Nếu không thể thực hiện MRI ngay lập tức thì nên thực hiện ngay CT tủy sống. Tiêm IV steroid là phương pháp điều trị cho bệnh nhân có CES do chấn thương hoặc không do chấn thương, mặc dù mức độ bằng chứng cho trường hợp CES không do chấn thương chưa thực sự rõ ràng. Dexamethasone và methylprednisolone là thuốc thường được sử dụng. Hội chẩn thần kinh và phẫu thuật giải ép tủy sống nên được thực hiện trong 48h đầu trong những trường hợp có yếu tố chèn ép tủy, mặc dù thời gian phẫu thuật vẫn còn tranh cãi theo nhiều quan điểm khác nhau. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• CES là nguyên nhân hiếm gặp gây nên đau lưng và có thể gây những hậu quả nặng nề nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm.
• Khai thác bệnh sử và thăm khám có hệ thống, bao gồm cả thăm khám trực tràng là cần thiết để phát hiện sớm những bệnh nhân có CES.
• Luôn luôn nhớ kiểm tra nước tiểu tồn dư qua sonde niệu đạo để đánh giá (bình thường <100ml)
• MRI là công cụ chẩn đoán hữu dụng trong những trường hợp bệnh nhân đến với CES

Nếu CES được chẩn đoán sau khi có kết quả MRI thì IV steroids nên dùng và sau đó là hội chẩn thần kinh để xem xét phẫu thuật giải ép tủy.