Nắm Được Các Vấn Đề Thiết Yếu Trong Hồi Sức Tăng Áp Phổi Mất Bù

JACOB C. JENTZER, MD, FACC AND JAMES MATHEW DARGIN, MD

Bệnh nhân tăng áp phổi (PH) và suy thất phải có xu hướng diễn biến theo chiều hướng xấu đi rất nhanh khi có bất kỳ một tác nhân nào làm rối loạn chức năng thất phải hoặc tăng đột ngột áp lực động mạch phổi (PAP). Việc  kiểm soát các yếu tố làm nặng  ở những trường hợp tăng áp phổi đặt ra một thử thách rất lớn, và những  tác động của việc can thiệp điều trị  lên PAP và thất phải cần phải được cân nhắc thật kỹ.

Tình trạng thiếu khí (Hypoxia)  gây nên sự  co thắt mạch phổi , làm tăng cấp PAP, và có thể làm tình trạng của bệnh nhân PH xấu đi một cách nhanh chóng.  Cung cấp O2  nên được tiến hành để cải thiện tình trạng thiếu khí. Trong một vài trường hợp, nội khí quản và thở máy có thể được tiến hành.  Quan trọng là , chúng ta phải biết những bệnh nhân PH là nhóm đối tượng có nguy cơ cao xảy ra biến chứng và suy tuần hoàn trong quá trình kiểm soát đường thở và tiến hành thở máy. Điều này có thể là hậu quả của các tác động từ các thuốc an thần và liệt (paralysis), giảm tiền gánh do thông khí áp lực dương, hoặc tình trạng thiếu khí nặng dần lên.

Trong khi chuẩn bị đặt nội khí quản và thở máy, bệnh nhân cần được  cung cấp đầy đủ oxi . Những thuốc có tác động rất ít lên huyết động (ví dụ,  etomidate, ketamine​) nên được lựa chọn và được cho với liều thấp để hạn chế tối đa nguy cơ tụt huyết áp. Thêm vào đó, các thuốc giãn cơ (neuromuscular agent) tác dụng nhanh (ví dụ,  succinylcholine, rocuronium​) nên được sử dụng. Một  đường truyền thuốc vận mạch  nên được chuẩn bị sẵn sàng phòng trường hợp tụt huyết áp xảy ra trong quá trình đặt nội khí quản. Một khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quản,  tình trạng toan hóa và thiếu khí cần được điều chỉnh tích cực  , vì những điều này có thể làm tăng thêm PAP và làm tệ đi chức năng thất phải. Thể tích khí lưu thông (tidal volume) cao và áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cao có thể làm tăng áp lực trong lồng ngực và làm tệ thêm chức năng thất phải.  Tình trạng thiếu khí nên được điều chỉnh bằng thở oxy nồng độ cao tương đối hơn là thở PEEP cao​. Thể tích khí lưu thông đích từ  6 đến 8 mL/kg  cân nặng lý tưởng và áp lực đường thở cao nguyên (plateau pressure)  bé hoặc bằng 30 cm  ​H2O​ là ​thích hợp  cho hầu hết bệnh nhân. 

Hạ huyết áp  ở bệnh nhân PH và suy thất phải cấp nên được xử trí tích cực. Hạ huyết áp có thể do giảm thể tích tuần hoàn

(hypovolemia), giãn mạch (sepsis), giảm co bóp thất phải, hoặc tăng tiền gánh thất phải.  Trong nhiều trường hợp bệnh nặng, bù dịch thường là bước hồi sức đầu tiên . Ở những trường hợp PH nặng, bù quá nhiều dịch có thể làm tệ đi chức năng thất phải và làm giảm cung lượng tim. Vậy nên bù dịch đường tĩnh mạch cần phải thật thận trọng.  Xác định chính xác tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân PH thật sự là một thử thách . ​Áp lực tĩnh mạch trung tâm​ là một yếu tố dự đoán tình trạng thể tích  kém​, ​đặc biệt ở bệnh nhân PH . Sự thay đổi áp lực mạch (pulse pressure) không phải là một thông số dự đoán chính xác tình trạng thể tích và sự đáp ứng dịch (fluid responsiveness) ở những bệnh nhân PH có giảm chức năng thất phải.  Siêu âm tim tại giường  có thể có ích trong việc xác định dấu hiệu quá tải thất phải, như dấu giãn rộng thất phải, giãn tĩnh mạch chủ dưới không thay đổi theo chu kỳ hô hấp. Bệnh nhân với những dấu hiệu này trên siêu âm không nên bù dịch và, trong thực tế thì,  lợi tiểu  có lẽ giúp cải thiện chức năng thất phải. 

Bệnh nhân  suy giảm chức năng thất phải  thường cần sự hỗ trợ từ thuốc tăng co bóp cơ tim và vận mạch.  Milrinone ​hoặc dobutamine ​có thể được sử dụng để tăng co bóp cơ tim, nhưng  cả hai đều có thể gây tụt huyết áp  và thường cần sự hỗ trợ thêm từ các thuốc vận mạch (ví dụ, norepinephrine).  Milrinone ​gây rối loạn nhịp nhanh ít hơn và làm giãn mạch phổi nhiều hơn dobutamine, nên nó là thuốc tăng co cơ tim  first-line​ cho bệnh nhân PH có suy thất phải. 

Bệnh nhân có  shock giãn mạch (sepsis)  thường cần vận mạch sau khi bù dịch.  Tất cả các thuốc vận mạch có thể làm tăng sức cản mạch phổi  ⇒ có thể làm chức năng thất phải tệ hơn. Norepinephrine​ có tác dụng  co bóp cơ tim yếu nhất  (hoạt tính beta-1 adrenergic) và có lẽ gây  co mạch phổi ít  hơn các thuốc vận mạch khác. Kết quả là,  norepinephrine ​được xem như là  first-line trong số các thuốc vận mạch dùng cho bệnh nhân PH. Phenylephrine ​chỉ có duy nhất tác dụng đồng vận alpha-adrenergic , gây ​co mạch phổi  mà không có bất kỳ tác dụng tăng co cơ tim nào ⇒ ​cần tránh  nó ở những trường hợp PH. Vasopressin có thể làm giảm trương lực mạch phổi và có thể được sử dụng kèm norepinephrine cho những trường hợp sốc giãn mạch.  Dopamine và epinephrine​ có tác dụng tăng co bóp cơ tim và vận mạch, nhưng chúng cũng chỉ là  second-line​ do có nguy cơ cao gây rối loạn nhịp nhanh. 

Thất phải nhạy với tình trạng tăng hậu hánh , và một sự giảm PAP có thể giúp cải thiện chức năng thất phải. Liệu pháp giãn mạch phổi có thể là cái phao cứu sinh trong PH, nhưng nó có thể gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng khi sử dụng không thích hợp. Ví dụ, Bệnh nhân tăng áp phổi ngoài nhóm I theo phân loại WHO diễn biến lâm sàng sẽ xấu đi khi dùng giãn mạch phổi. Ở PH nhóm I với suy thất phải,  prostanoid ​tĩnh mạch (ví dụ, epoprostenol, treprostinil) là thuốc giãn mạch phổi  first-line​. Những thuốc này thường được bắt đầu tại khoa hồi sức tích cực kèm đặt catheter động mạch phổi để theo dõi sự thay đổi huyết động đáp ứng với liều tăng dần ngày qua ngày.  Prostanoid ​tĩnh mạch có thể gây  hạ huyết áp hệ thống , và thỉnh thoảng, dùng  giãn mạch phổi qua đường hít  có thể giúp tối thiểu hóa tình trạng giãn mạch hệ thống ở những bệnh nhân rối loạn huyết động. Nitric oxide hít sẽ gây giãn mạch phổi và giảm hậu gánh thất phải, do đó cải thiện chức năng thất phải. 

Đối với những trường hợp  PH không phân loại được  ( undifferentiated) kèm suy thất phải cấp,  milrinone ​là thuốc  giãn mạch phổi được lựa chọn hàng đầu  do tác động cân bằng lên huyết động của nó. Việc dừng đột ngột giãn mạch phổi đường tĩnh mạch có thể khởi phát tình trạng tăng “dội” áp phổi rất nguy hiểm và cần phải dùng lại càng sớm càng tốt. Trong bối cảnh tụt huyết áp, những thuốc này có thể  giảm liều một cách từ từ . Điều này tốt nhất nên được hội chẩn với chuyên gia về PH. 

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. ​Cài đặt thể tích khí lưu thông thấp  và ​mức PEEP thấp  ở những trường hợp PH được đặt ống nội khí quản.
• 2. ​Bù dịch quá mức  có thể làm  xấu  đi chức năng thất phải và làm giảm cung lượng tim.
• 3. ​Milrinone ​nên được cân nhắc là thuốc  tăng co bóp cơ tim first-line​ cho những trường hợp PH kèm suy thất phải
• 4. ​Norepinephrine ​là thuốc  vận mạch first-line  cho những trường hợp PH
• 5. Truyền  giãn mạch phổi  cần được  giảm liều từ từ  trong bối cảnh hạ huyết áp