ASHLEY SIEVERS, MD

Các bài kiểm tra miệng thường có buồn tẻ và dễ bị bỏ qua. Đó là răng số 14 hay là răng hàm số một? Những răng nào là răng hàm? Dù cảm nhận cá nhân của bạn về việc đánh số và đặt tên răng như thế nào, đừng để nó cản trở bạn kiểm tra khoang miệng khi bệnh nhân đang đau hoặc sưng răng.

Các bài kiểm tra răng miệng không chỉ dành riêng cho nha sĩ. Theo như hiệp hội nha khoa Hoa Kì, có khoảng một phần ba dân số Hoa Kì không thể tiếp cận các trung tâm chăm sóc răng miệng.  Thật không may,  phần lớn trong số họ là những người mắc bệnh mãn tính, người già và những vùng kinh tế – xã hội khó khăn. Chúng ta đều biết các bệnh mãn tính như tim mạch và tiểu đường đều ảnh hưởng xấu đến tình trạng sức khỏe răng miệng. 

Có ba giai đoạn của nhiễm trùng chân răng (mô tạo men răng) bao gồm nhiễm, viêm mô bào và áp – xe. Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, họ thường được kiểm tra đánh giá mức độ đau, sưng và sốt. Bệnh nhân có thể thuộc vào bất cứ giai đoạn nào trong 3 giai đoạn kể trên, do đó công việc đầu tiên của khám răng là xác định giai đoạn nhiễm trùng. Ở giai đoạn sớm, nhiễm trùng thường được mô tả là “đau răng”, nặng lên khi nhiệt độ thay đổi. Theo thời gian, cơn đau xuất hiện ngày một thường xuyên và nặng hơn. Các bác sĩ tinh tường sẽ chú ý các dấu hiệu sau đây: đau khi gõ răng, xuất hiện mủ hoặc không, nổi hạch di động, sốt, có tiếng thổi tim và bệnh nhân mắc đồng thời các bệnh khác.  

KIỂM TRA

Bây giờ ta hãy đi sâu vào chi tiết của các thao tác kiểm tra răng miệng. Kiểm tra độ chắc chắn của từng răng bằng cách gõ răng. Đừng quên kiểm tra mô mềm của khoang cơ nhai, khoang dưới hàm cũng như vùng quanh amiđan. Xúc chẩn các niêm mạc lợi ở cả hai bên: bên má (buccal) và bên lưỡi (lingual), kiểm tra từng răng để phát hiện xem có xuất hiện hạch di động nào hay không? Chứng cứng hàm làm giảm độ mở của miệng, và thường do co cứng hàm, đau, hoặc sưng hàm gây ra. Khi không thể kiểm tra xúc chẩn chi tiết do cứng hàm, chụp CT scan để xác định răng gây bệnh và ổ áp xe. Một nghiên cứu gần đây sử dụng CT để tìm kiếm áp xe thấy rằng vùng nhiễm trùng thường xuyên nhất là khoang cơ nhai, tiếp theo đó là khoang hàm.1 Các dấu hiệu chỉ điểm tình trạng nhiễm trùng nặng hơn bao gồm: sốt, nhiễm các bệnh khác (tiểu đường, tuổi cao, bệnh tim, và HIV), cứng hàm, các dấu hiệu sinh tồn bất thường, xuất hiện tiếng thổi tim.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Một khi đã kiểm tra răng nướu kĩ lưỡng, có thể cân nhắc sử dụng các công cụ chẩn đoán hình ảnh. X quang toàn cảnh (Panorex X-ray) là công cụ hữu ích để phát hiện sâu răng, trong khi đó CT giúp phát hiện sự hình thành của ổ áp xe. Trong một nghiên cứu của 4.209 bệnh nhân có nhiễm trùng nướu tiến triển, có 20,8% hình thành áp xe2 Tỉ lệ này là cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân bị cứng hàm.

ÁP XE CHÂN RĂNG – MÔ TẠO MEN RĂNG  (ONDONTOGENIC ABSCESS)

Nhiễm trùng chân răng bắt nguồn từ các mảng bám trên bề mặt răng. Có hai khu vực mảng bám thường xâm nhập, dẫn đến hai loại nhiễm trùng khác nhau.

Mảng bám răng có thể xâm nhập vào răng thông qua khe nướu (vùng tiếp xúc giữa nướu và răng, nướu bao bọc quanh răng nhưng không gắn liền với răng) và gây sâu răng (viêm hốc răng) xâm lấn sâu vào các cấu trúc dưới răng (tủy răng) và dần dần phá hủy xương, tạo thành mô quanh  áp xe xung quanh chân răng (Hình 143.1).

Hình 143.1

Con đường thứ hai, mảng bám xâm nhập vào phía dưới rìa nướu răng, gây ra áp xe nha chu. Nhiễm trùng dạng này có nguy cơ lan rộng vào các khoang sâu ở cổ. Áp xe nha chu khác với áp xe chân răng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến lợi, chứ không phải răng, và có thể xảy ra ngay cả khi không có sâu răng. Biến chứng chính và nghiêm trọng nhất của cả hai dạng áp – xe này là khả năng lây lan theo các con đường ít đề kháng nhất, gây nhiễm trùng vào các khoang sâu hơn.

ĐIỀU TRỊ

Sau khi đã được xác định thông qua khám lâm sàng hoặc chụp X quang, cần tìm ra đúng phương pháp điều trị nhiễm trùng răng lợi. Ba yếu tố quan trọng để đưa ra một giải pháp hợp lý nhất cho vấn đề này là: điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm, phẫu thuật loại bỏ ổ nhiễm trùng, và nhổ hoặc tái tạo răng hỏng. Mặc dù  các bác sĩ cấp cứu thường hiếm khi nhổ răng, nhưng đây lại là một thao tác quan trọng để điều trị dứt điểm. Tất cả các ổ áp – xe đều phải được phẫu thuật loại bỏ vì kháng sinh không thể xử lí dứt điểm tình trạng nhiễm trùng răng miệng. Theo một nghiên cứu gần đây, điều trị áp xe ở nhóm bệnh nhân mắc đồng thời nhiều bệnh cần có các yêu cầu đặc biệt.3 Nhiễm trùng răng miệng thường do nhiều chủng vi khuẩn gây ra, các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn hiếu khí thường gặp nhất là liên cầu khuẩn gây tan máu nhóm alpha (alpha hemolytic streptococci). Trong số các chủng vi khuẩn gây bệnh, chiếm tỉ lệ cao nhất là hỗn hợp nhiều vi khuẩn hiếu khí và kị khí (69%), với với streptococci hiếu khí là nguyên nhân hay gặp nhất. Áp xe cấp thường xảy ra sau một đợt viêm đỉnh nha chu cấp (acute apical periodontitis), do đó người ta cho rằng chủng loại vi khuẩn gây ra 2 bệnh này là giống nhau. Một nghiên cứu trên 98 chủng vi khuẩn gây áp xe nội nha (áp – xe tủy răng), kết quả cho thấy 100% các chủng này nhạy với amoxicillin/clavulanic acid và 91% nhạy với amoxicillin đơn thuần (tăng lên 99% khi kết hợp vơi metronidazole). Clindamycin có độ nhạy 96%. Cần lưu ý rằng độ nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh là khác nhau giữa các vùng và điều này cần được tính đến trong quá trình lựa chọn kháng sinh.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1/3 dân số Mỹ không được tiếp cận dịch vụ chăm sóc răng miệng đầy đủ, phần lớn trong số đó là những người già hoặc ở vùng kinh tế khó khăn.
• Sức khỏe răng miệng kém có liên quan đến tỉ lệ mắc các bệnh mạch vành và mạch máu não cao hơn.
• Có thể bắt gặp bệnh nhân nhiễm trùng răng – lợi trong phòng cấp cứu ở bất kì giai đoạn nào: sơ nhiễm, viêm mô bào hoặc áp – xe. Hãy nhớ kiểm tra khoang miệng cẩn thận.
• Điều trị nhiễm trùng răng – lợi hợp lý bao gồm 3 yếu tố: sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, loại bỏ ổ áp – xe, và nhổ (hoặc phẫu thuật) sửa răng sâu. Hầu hết các nhiễm trùng răng lợi do nhiều vi khuẩn gây ra và chúng rất nhạy với amoxicillin cộng với clavulanic acid hoặc amoxicillin kết hợp metronidazole. Tuy nhiên độ nhạy này có tính địa phương nên cần cân nhắc khi lựa chọn kháng sinh