Khi Nào Thì X Quang Can Thiệp (Ir) Có Thể Hữu Ích Trong Chấn Thương?

LEE PLANTMASON, MD, MPH AND ERIC WEI, MD, MBA

Chấn thương là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người dưới 40 tuổi với ước tính khoảng 5 triệu người tử vong trên toàn thế giới theo dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO). Sốc mất máu vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở các bệnh nhân chấn thương và chiếm 30% đến 40%. Việc quản lý sớm các nạn nhân chấn thương, đặc biệt là những người có sốc mất máu, là hồi sức và xác định nguy cơ xuất huyết đe dọa tính mạng để giảm thiểu tình trạng: nhiễm toan, hạ thân nhiệt và rối loạn đông máu. Được mô tả lần đầu tiên vào năm 1972, chụp mạch và thuyên tắc mạch đã trở thành phương thức điều trị quan trọng để ngăn chặn chảy máu ở bệnh nhân đa chấn thương. Thủ thuật X quang can thiệp (interventional radiology – IR) có thể hỗ trợ kiểm soát xuất huyết trước khi phẫu thuật hoặc thay thế hoàn toàn cho can thiệp phẫu thuật. Hơn nữa, điều trị không phẫu thuật trong chấn thương bụng kín đang ngày càng trở nên phổ biến. Một chiến lược quản lý xâm lấn tối thiểu giúp tránh được tổn thương mô và nguy cơ của gây mê với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Ba phương thức phổ biến nhất được sử dụng bao gồm: (1) Nút mạch bằng bóng – một bóng nhỏ được thổi phồng lên gần với tổn thương động mạch để ổn định bệnh nhân cho phẫu thuật dứt khoát hoặc sửa chữa nội mạch; (2) Nút mạch hoá chất – các chất được lựa chọn bao gồm Gelfoam, polyvinyl alcohol; và (3) Stent graft – được sử dụng chủ yếu cho các tổn thương mạch máu lớn.

VAI TRÒ CỦA ĐIỀU TRỊ NỘI MẠCH TRONG CHẤN THƯƠNG BỤNG

Lách là tạng đặc trong ổ bụng thường bị tổn thương nhất, theo sau là gan và thận. Trước đây, thủ thuật cắt lách được coi là điều trị chuẩn với tổn thương lách trong chấn thương, nhưng do suy giảm miễn dịch ngắn – dài hạn với một số nhận xét cho thấy tăng 50% nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu sau cắt lách, nút mạch là một lựa chọn thay thế với tỷ lệ sống còn tương đương và giảm nhu cầu cắt lách. Điều quan trọng là nút mạch không huỷ lách hoàn toàn, và các dấu ấn huyết thanh của chức năng miễn dịch được bảo tồn. Hiện tại, chỉ định được chấp thuận cho can thiệp nội mạch là thoát mạch đang diễn tiến hoặc hình thành giả phình ở những bệnh nhân ổn định. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang đã được chứng minh là hữu ích trong cả sàng lọc hình thành giả phình và thoát mạch.

Chấn thương gan có thể gây tổn thương lan rộng đến các động mạch gan, tĩnh mạch gan và tĩnh mạch cửa với tỷ lệ tử vong phẫu thuật đạt > 33%. Nút mạch có thể là lựa chọn điều trị cho các bệnh nhân ổn định, và việc sử dụng nó đang gia tăng ở cả những bệnh nhân không ổn định. Thêm vào đó, do gan có nguồn cấp máu kép, nên nguy cơ nhồi máu thấp hơn.

Nhìn chung, ở những bệnh nhân có tổn thương thận lan rộng, độ IV – V theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (American Association for the Surgery of Trauma) thường có các tổn thương tạng đặc khác và cần phẫu thuật cắt bỏ thận. Nút mạch có thể là một công cụ hữu ích trong tổn thương động mạch thận khi được sử dụng để tối ưu hóa việc bảo tồn các mô thận có thể sống được.

Xuất huyết khung chậu thường bắt nguồn từ xương gãy hoặc tổn thương tĩnh mạch vùng chậu chứ hiếm khi là do tổn thương động mạch. Nhiều biến chứng từ sốc mất máu sau đó và tổn thương cơ quan liên quan, cuối cùng có thể dẫn đến xuất huyết kéo dài hoặc hội chứng tăng áp lực ổ bụng. Các hướng dẫn điều trị hiện tại cho gãy khung chậu không vững bao gồm cố định ngoài để bất động tạm thời, hồi sức tích cực, và thuyên tắc mạch. Với việc sử dụng CT, có thể xác định được chính xác thoát mạch, sự hình thành giả phình, tổn thương động mạch, hay dị dạng động – tĩnh mạch. Tất cả đều phù hợp với can thiệp nội mạch.

Ngoài ra, các kỹ thuật IR có thể được sử dụng để đặt stent trong tổn thương động mạch chủ cấp tính và để kiểm soát xuất huyết trong các tổn trầm trọng với bằng chứng của thoát mạch, và hình thành giả phình.

Tóm lại, IR đang đóng vai trò ngày càng quan trọng trong việc quản lý xuất huyết ở bệnh nhân đa chấn thương – thường là lựa chọn tốt nhất.

KEY POINTS 

• Kỹ thuật IR có thể giúp cứu sống bệnh nhân có xuất huyết cấp tính và tạo thuận lợi cho phương pháp phẫu thuật truyền thống.
• Xuất huyết các tạng đặc, chẳng hạn như lách, gan và thận có thể được điều trị bằng can thiệp nội mạch.
• Xuất huyết từ gãy xương chậu cũng là chỉ định.