Hoại Thư Tầng Sinh Môn: Một Nhiễm Trùng Nặng Nề Mà Bạn Chẳng Thể Bỏ Sót!!

SHOMA DESAI, MD

Với tỷ lệ tử vong trung bình lên đến ​20 đến 30%, hoại thư tầng sinh môn (Fournir gangrene = FG) là một tình trạng cấp cứu thực sự cần chẩn đoán nhanh chóng và điều trị tích cực. Được đặt tên theo Jean-Alfred Fournier, một nhà khảo cổ học người pháp vào những năm hậu 1800, nó được định nghĩa là một tình trạng viêm cân hoại tử bùng phát tại các vị trí ​vùng đáy chậu, bộ phận sinh dục và/hoặc quanh hậu môn​. FG là một bệnh lý ít gặp với sức tàn phá mạnh mẽ. Theo y văn kinh điển, nguồn nhiễm khuẩn của tình trạng nhiễm trùng mô mềm này bao gồm đường tiêu hóa (ví dụ, áp xe quanh hậu môn, thủng đại tràng, bệnh lý ác tính), đường tiết niệu (ví dụ, sonde tiểu, sỏi niệu đạo), và các bệnh lý da tại chỗ (ví dụ, viêm tuyến mồ hôi mưng mủ = hidradenitis suppurativa, loét da). Các sang chấn tại chỗ, như các vết thương xuyên thấu, cấy ghép dương vật, tiêm thuốc, và dị vật hậu môn được xem là các yếu tố nguy cơ có thể nhận biết trong một số trường hợp. 

FG thường gặp nhất đó là ​vùng bìu và dương vật hoặc khu vực hậu môn trực tràng​; mặc dù vậy, những trường hợp nặng có thể bao gồm cả thành bụng trước, thành ngực, hoặc đùi.Theo kinh điển, tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại tử này ​không tác động đến các cấu trúc cơ nằm sâu. 

Vì chẩn đoán sớm đảm bảo sinh tồn cho bệnh nhân, các nhà lâm sàng cần phải nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng trên lâm sàng của căn bệnh này. ​Biểu hiện kinh điển của FG là một người nam, đái tháo đường, với tình trạng sưng, đỏ, đau vùng đáy chậu tiến triển nhanh chóng. Cần chú ý tiếng lạo xạo khi sờ (do vi khuẩn sinh hơi) và cảm giác đau không tương xứng so với lúc thăm khám. Ở những giai đoạn tiến triển, mô hoại tử dạng thẳng (frankly), mờ tối (duskly) sẽ xuất hiện. Mặc dù vậy, ở những bệnh nhân ít kinh điển hoặc có những biểu hiện không điển hình có thể bị bỏ sót. Ở những trường hợp ​hiếm , GF có thể thấy ở cả ​phụ nữ và trẻ em​. Nguồn nhiễm trùng phụ khoa bao gồm áp xe tuyến Bartholin, phẫu thuật vùng chậu, xảy thai nhiễm trùng. Ở trẻ em có thể xuất phát từ cắt bao quy đầu (circumcision), viêm rốn (omphalitis), hoặc thoát vị bẹn nghẹt (​strangulated inguinal hernia​). Mặc dù vậy, trong khi phần lớn là bệnh nhân bị đái tháo đường (lên đến 70%), một số tình trạng bệnh lý mãn tính khác làm suy giảm miễn dịch cũng được mô tả là yếu tố nguy cơ cho tình trạng này. Những tình trạng bệnh lý phối hợp bao gồm xơ gan, nghiện rượu, HIV, lupus ban đỏ hệ thống, bệnh lý ác tính (như bạch cầu cấp), và dùng steroid lâu ngày. 

Quan trọng nhất là, không phải tất cả trường hợp FG đều biểu hiện rõ trên lâm sàng. Ở giai đoạn sớm, kiểm tra da có thể lành tính hoặc thậm chí bình thường, che giấu những tổn thương nghiêm trọng ở mô sâu. Thêm vào đó, tình trạng nhiễm trùng mô mềm hoại từ này có thể đánh lừa các nhà lâm sàng bằng khởi phát mơ hồ, tiến triển chậm. Ở những bệnh nhân này, ​các dấu hiệu hệ thống ​có thể gợi ý cho nhân viên cấp cứu. Bệnh nhân thường biểu hiện với hội chứng SIRS, nôn mửa, thờ ơ (lethargy), hoặc, trong những ca nặng, là shock nhiễm trùng với tổn thương đa phủ tạng. Thường thì, FG đi kèm với đau, nhưng ở những trường hợp nhiễm trùng giai đoạn muộn có thể có đau ít do phá hủy các cấu trúc thần kinh. 

Vì biểu hiện lâm sàng thường không phải lúc nào cũng thể hiện rõ mức độ của nhiễm trùng, hình ảnh học chẩn đoán có thể cần thiết để khẳng định chẩn đoán. X quang có thể cho thấy khí dọc theo bề mặt lớp cân, những sự biến mất của nó không giúp loại trừ chẩn đoán. Siêu âm có thể cho thấy thành bìu phù nề với với hình ảnh artifact khí và là một công cụ hữu ích để loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bìu cấp, như là xoắn thừng tinh (testicular torsion). CT và, ít dùng hơn, là MRI được tiến hành để tìm dấu khí dưới da, dày lớp cân, và thâm nhiễm mỡ (fat stranding). Cần lưu ý, theo kinh điển, tinh hoàn không bị ảnh hưởng do nguồn cấp máu trực tiếp cho chúng là từ động mạch chủ thông qua các nhánh động mạch tinh hoàn; do đó, nếu có bất kỳ biểu hiện nào của tinh hoàn (ví dụ, viêm tinh hoàn) đều chỉ ra nguồn nhiễm trùng nằm sau phúc mạc hoặc trong ổ bụng. Điều này được mô tả cụ thể bằng những công cụ chẩn đoán hình ảnh học cao cấp (CT, MRI). Chẩn đoán sớm là rất quan trọng trong công tác quản lý sớm, vì vậy mà quá trình thực hiện các xét nghiệm hình ảnh cao cấp không được làm trì hoãn việc hội chẩn ngoại. 

Một khi chẩn đoán FG được khẳng định, một quy trình quản lý tích cực cần được tiến hành. Ổn định huyết động và kháng sinh sớm là chìa khóa của việc điều trị. Vì tác nhân của viêm cân hoại tử gồm nhiều loại vi sinh vật, bao gồm vi khuẩn cả hiếu khí và kị khí, kháng sinh phổ rộng nên được dùng. Các vi khuẩn thủ phạm bao gồm các trực khuẩn ruột coliform (thường gặp nhất là ​Escherichia coli​), ​Streptococci​, Staphylococci​, ​Clostridia​, ​Bacteroides​, và ​Pseudomonas ​spp. Hiếm hoi, nấm có thể tham gia gây bệnh, như là ​Candida albicans​. Liệu trình chuẩn bao gồm liệu pháp phối hợp 3 loại kháng sinh, thường là clindamycin, kháng sinh nhóm beta-lactam, và metronidazole. Vancomycin có thể được thêm vào để bao phủ các gram dương. Amphotericin B có thể được sử dụng trong trường hợp bị nhiễm nấm. Điều trị tích cực sớm, với cắt lọc vết thương, có liên quan mật thiết đến việc giảm tỷ lệ tử vong. Một cách tiếp cận đa chuyên khoa, bao gồm hội chẩn khẩn với khoa ngoại tổng quát và khoa thận (hoặc phụ khoa), là rất lý tưởng. Trong quá trình phẫu thuật, mủ ,được mô tả một cách sống động như là “nước rửa chén bẩn”, có thể xuất hiện và mô hoại tử cần được loại bỏ. Những bệnh nhân có thể cần một vài thủ thuật ngoại khoa để có thể kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn; một nghiên cứu báo cáo trung bình tầm 3,5 ca thủ thuật ngoại khoa cho mỗi bệnh nhân. 

Hậu quả của việc chẩn đoán và/hoặc can thiệp ngoại khoa chậm trễ thường nguy hiểm đến tính mạng. Trong một khoảng ngắn hạn, bệnh nhân sẽ tử vong do nguyên nhân từ nhiễm toan ceton đái tháo đường, shock nhiễm trùng, rối loạn đông máu, suy thận cấp, hoặc suy đa cơ quan. Những bệnh nhân có thể vượt qua giai đoạn này có thể sẽ phải trải qua cảm giác đau đớn suốt đời, rối loạn đời sống tình dục, táo bón, sẹo biến dạng, và/hoặc phù mạch bạch huyết (lymphedema).

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Hoại tử tầng sinh môn có thể biểu hiện một cách không điển hình -hãy dành sự chú ý đến những dấu hiệu hệ thống, cảm giác tiếng lạo xạo khi sờ, và đừng mong chờ cảm giác đau không tương xứng với khi khám.
• 2. Một khi đã nghi ngờ, cần hồi sức tích cực, kháng sinh sớm, hội chẩn khẩn với khoa ngoại là chìa khóa để cứu mạng bệnh nhân.