Hãy Đảm Bảo Xây Dựng Được Một Mạng Lưới An Toàn Xung Quanh Bệnh Nhân Lão Khoa Bị Yếu Mà Bạn Cho Về Nhà

ERIC M. LEFEBVRE, MD

Yếu toàn thân là một than phiền phổ biến tại ED của người lớn tuổi và có thể gây nản lòng khi đánh giá. Chẩn đoán phân biệt rộng, bao gồm cả các mối đe dọa tính mạng và những nguyên nhân ít nghiêm trọng. Một chiến lược đánh giá tổng thể được xây dựng xung quanh một bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận, test sàng lọc để loại trừ các bệnh nguy hiểm phổ biến, và quan tâm đến kế hoạch xuất viện có thể giúp cho người lớn tuổi đạt được mục tiêu tốt nhất gồm tránh tác hại của điều trị quá mức và không điều trị bệnh đang tiến triển.

Bệnh sử và thăm khám ban đầu nên tập trung vào việc phân biệt tổn thương thần kinh cấp tính như đột quỵ hoặc xuất huyết nội sọ với các nguyên nhân khác của sự yếu và xác định các test cần làm. Hỏi về những thay đổi cấp tính, chấn thương, thuốc mới, triệu chứng nhiễm trùng, than phiền tim mạch và giảm lượng ăn uống. Khai thác thêm thông tin từ gia đình, dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS), hoặc nhân viên chăm sóc tại nhà thường rất quan trọng. Nhấc điện thoại lên và nói chuyện với ai đó biết sự bình thường của bệnh nhân và những gì đã xảy ra hôm nay; bạn có thể tiết kiệm thời gian cho các test chẩn đoán không cần thiết. Chú ý đến danh sách thuốc. Dùng nhiều thuốc là rất phổ biến ở người cao tuổi, và khoảng một phần ba người lớn tuổi dùng năm hoặc nhiều loại thuốc hơn sẽ trải qua một đợt tác dụng phụ mỗi năm. Thủ phạm thường gặp là benzodiazepin, thuốc kháng cholinergics, thuốc vận mạch, thuốc làm loãng máu, insulin và thuốc ngủ.

Đánh giá thần kinh cẩn thận với kiểm tra thần kinh sọ và vận động, cảm giác, tiểu não, phản xạ, và test dáng đi giúp xác định sự cần thiết cho CT đầu. Khi đi khám, tìm kiếm dấu hiệu suy giảm thể tích hoặc quá tải, viêm phổi và bệnh lý ổ bụng. Lấy nhiệt độ trực tràng. Nhiệt độ ở miệng và thái dương có thể không đáng tin cậy ở người cao tuổi, và hạ thân nhiệt hầu như luôn là dấu hiệu xấu. Bộc lộ bệnh nhân và kiểm tra toàn bộ da của họ. Thật khó khăn để gửi về nhà viêm tủy xương xương cùng. Nếu sàng lọc có hệ thống cho mê sảng bằng cách sử dụng một công cụ có giá trị không phải là một phần trong đánh giá thường quy của bạn ở người lớn tuổi, thì hãy thêm nó vào. Phương pháp đánh giá lú lẫn ngắn gọn (bCAM) có giá trị tại ED. Nếu có thể, hãy tìm nguyên nhân gây mê sảng.

Bạn nói gì vậy? Thăm khám của bạn bình thường? Họ không mê sảng. Tôi có thể gửi bệnh nhân về nhà ngay bây giờ, đúng không? Không hẳn; có một số bệnh gây ra yếu toàn thân có thể rất khó để nhận ra khi chỉ dựa trên bệnh sử và thăm khám đơn độc. Hạ natri máu, suy thận, thiếu máu, thiếu máu cục bộ cơ tim, và nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) đều xuất hiện trong đầu. Xét nghiệm chuyển hóa cơ bản (BMP), hemoglobin, ECG và phân tích nước tiểu (UA) với nuôi cấy có lẽ là bộ xét nghiệm cần thiết tối thiểu. Nhiều bác sĩ sẽ ủng hộ việc kiểm tra troponin bất kể dấu hiện trên ECG do sự phổ biến của ACS có triệu chứng không điển hình ở người lớn tuổi và có độ nhạy thấp với ECG. Cân nhắc hormone kích thích tuyến giáp (TSH), tốc độ lắng đọng hồng cầu (ESR), và xét nghiệm canxi tùy từng trường hợp cụ thể. Việc giải thích UA không quá sạch ở những bệnh nhân lớn tuổi có thể là một thách thức. Nhiều người lớn tuổi bị nhiễm trùng tiểu không triệu chứng, và nếu bệnh nhân không có dấu hiệu của bệnh hệ thống, trạng trái tinh thần bị thay đổi, không sốt, đau trên xương mu, khó tiểu, tăng số lần tiểu, hoặc tăng bạch cầu, có thể an toàn hơn khi sắp xếp theo dõi sát và đợi kết quả cấy nước tiểu. Điều trị UTI không lành tính. Hệ quả là Clostridium difficile – hoặc mê sảng liên quan đến fluoroquinolone gây hại cho hàng ngàn bệnh nhân mỗi năm.

Khi bệnh sử, thăm khám và test phụ trợ không cho thấy điều gì, đã đến lúc phải làm hai việc: thực hiện road test và xây dựng kế hoạch xuất viện an toàn. Mục tiêu của đánh giá tại ED không nhất thiết phải là chẩn đoán xác định bệnh lý mà là loại trừ bệnh nguy hiểm và xây dựng mạng lưới an toàn lớn cho bệnh nhân đủ để họ tiếp xúc với hệ thống y tế. Trước khi xuất viện, bệnh nhân nên có khả năng định vị di chuyển cũng như đánh giá cơ bản (đảm bảo rằng họ sử dụng các thiết bị trợ giúp thông thường của họ). Bệnh nhân không có nguy cơ cao trở lại ED ngoài ý muốn. Hỏi về sự hỗ trợ và nguồn lực của bệnh nhân tại nhà. Họ có phương tiện di chuyển, thức ăn, cách liên lạc với bác sĩ của mình và một người nào đó để kiểm tra xem mình có tiến triển tốt trong vòng 24 đến 72 giờ tới hay không? Bạn có thể cần phải sáng tạo cho bệnh nhân sự chăm sóc mà họ cần, nhưng tránh được chi phí và nguy cơ an toàn của bệnh nhân khi nhập viện theo dõi làm tăng thêm giá trị thực cho thời gian ở lại cấp cứu. Oh và một điều cuối cùng: in các xét nghiệm, sao chép ECG, và viết ba dòng trong bản tóm tắt xuất viện để bác sĩ phòng khám giải thích được những gì bạn nghĩ đang diễn ra. Nó sẽ làm cho “PCP follow-up, 1 to 2 days”, hữu ích hơn nhiều.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Khi đánh giá yếu ở bệnh nhân lão khoa, luôn luôn tìm hiểu về những thay đổi cấp tính: chấn thương, thuốc mới, triệu chứng nhiễm trùng, than phiền tim mạch và giảm ăn uống.
• Trong yếu ở bệnh nhân lão khoa, xem xét BMP, hemoglobin, ECG, và UA với nuôi cấy là những xét nghiệm tối thiểu cần thiết.
• Cân nhắc kiểm tra troponin bất kể dấu hiệu ECG khi đánh giá yếu của người lớn tuổi
• Luôn luôn hỏi về sự hỗ trợ và nguồn lực của bệnh nhân tại nhà trước khi cân nhắc xuất viện.