Ercp Có Thể Gây Ra Nhiều Biến Chứng!

ABRAHAM  FLINDERS, MD

Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP)  được phát triển từ những năm 1960 và là một thủ thuật chẩn đoán và điều trị đối với các bệnh đường mật và ống tụy. Nó giúp quan sát trực tiếp dạ dày và tá tràng thông qua nội soi. Các dụng cụ được sử dụng thông qua nội soi để sinh thiết, cắt, lấy sỏi, và cắt cơ thắt. ERCP có nhiều biến chứng đã được báo cáo. Một cuộc khảo sát các nghiên cứu tiến cứu bao gồm khoảng 17000 bệnh nhân báo cáo tỷ lệ biến chứng 6.5%. Hay gặp nhất là viêm tụy, nhiễm khuẩn huyết, thủng, và chảy máu. Do thủ thuật ngày càng phổ biến, nó được thực hiện trong điều trị ngọai trú, theo dõi 4-6h sau khi làm thủ thuật và sau đó an toàn để xuất viện. Do đó, khoa cấp cứu (ED) phải chuẩn bị để chẩn đoán và điều trị các biến chứng của ERCP, hay gặp nhất là đau bụng

Viêm tụy cấp hay gặp ở khoa cấp cứu và biểu hiện điển hình bởi đau bụng, buồn nôn, và nôn. Khoảng 3% trong số họ đã ERCP. Bất kỳ bệnh nhân nào biểu hiện với đau bụng sau ERCP nên được làm lipase. Thao tác khi làm ERCP sẽ làm tăng lipase một chút, nhưng thường dưới 3 lần giới hạn trên, và sẽ rõ vào ngày thứ 2 sau làm thủ thuật. Viêm tụy gây ra bởi ERCP nên được điều trị như bất kỳ nguyên nhân nào khác gây viêm tụy. Cần dùng kháng sinh và cho chụp CT bụng. Piperacillin-tazobactam hoặc imipenem có thể được sử dụng như liệu pháp đơn trị hoặc fluoroquinolone kết hợp với metronidazole.

Nhiễm khuẩn huyết sau ERCP có tỷ lệ 0.5% đến 2%. Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm túi mật/viêm đường mật cấp, nhưng bệnh nhân cũng có thể biểu hiện nhiễm khuẩn huyết do áp xe gan, nang giả tụy nhiễm khuẩn, thủng tạng, và viêm tụy. Bệnh nhân thường biểu hiện đau bụng, sốt hoặc sốc. Nghi ngờ viêm đường mật khi bệnh nhân có vàng da, đau hạ sườn phải, và sốt. Nếu bệnh nhân ổn định, bắt đầu siêu âm hoặc CT bụng. Nên bù dịch, dùng kháng sinh phổ rộng, hội chẩn ngoại khoa và nhập ICU.

Chẩn đoán phân biệt quan trọng khác ở bệnh nhân đau bụng sau ERCP là thủng thực quản. Thủng có thể biểu hiện đột ngột bằng thủng thành tự do thực quản và tràn khí màng phổi áp lực hoặc tinh tế hơn là khí tự do sau phúc mạc. Xquang ngực tư thế đứng với việc quan sát cơ hoành có thể gợi ý nhưng CT nhạy hơn. Nếu nghi ngờ thủng, bệnh nhân nên được nhịn ăn uống và giảm áp qua sonde dạ dày, kháng sinh đường tĩnh mạch, và hội chẩn ngoại khoa.

Khi bệnh nhân có sốc sau ERCP, tình trạng chảy máu nên được nghĩ tới. Hay gặp nhất sau khi cắt bỏ cơ thắt. Đánh giá và điều trị gồm định lượng hemoglobin, nhóm máu, và truyền máu nếu cần. Nếu bệnh nhân ổn định về mặt huyết động, CT bụng có thể giúp chẩn đoán. Rối loạn đông máu có thể gặp ở bệnh nhân xơ gan, và chảy máu cũng có thể xuất hiện và khó kiểm soát ở những bệnh nhân dùng chống đông. Các thuốc đảo ngược tác dụng chống đông nên cân nhắc ở những người có xuất huyết nặng  và không đáp ứng với truyền máu.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• ERCP đã cách mạng hóa việc chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân tắc mật; tuy nhiên, nó có biến chứng đáng kể
• Viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, thủng thực quản, và chảy máu đều có thể xảy ra sau ERCP.
• Ở mọi bệnh nhân nghi ngờ, bù dịch, chụp CT, dùng kháng sinh theo kinh nghiệm, và hội chẩn chuyên khoa càng sớm càng tốt