Ecmo

CASEY  CARR, MD

Oxy hóa máu bằng màng ngoài cơ thể (ECMO) là một công nghệ mới đang được sử dụng ngày càng phổ biến, công nghệ này bao gồm các thiết bị mô phỏng chức năng tuần hoàn tim – phổi giúp trao đổi oxy vào máu ở ngoài cơ thể. Công nghệ này được mô phỏng lần đầu tiên vào đầu thập kỉ 70s và gần đây đã trở thành liệu pháp cấp cứu cho bệnh nhân suy hô hấp nặng, suy tuần hoàn, và ngừng tim kéo dài. Ở trẻ em bị suy chức năng tim-phổi, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ECMO là phương pháp can thiệp hiệu quả, nhưng đối với người lớn lợi ích và hiệu quả lâm sàng của ECMO vẫn chưa thật rõ ràng. Những tiến bộ trong công nghệ ECMO và hiệu quả được chứng minh trong đợt dịch H1N1 2009-2010 đã làm cho công nghệ này được sử dụng ngày càng rộng rãi.

ECMO có 2 mode cơ bản là ECMO tĩnh mạch – động mạch (VA) và ECMO tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV). VV-ECMO lấy và trả lại máu qua đường tĩnh mạch và chỉ hỗ trợ trao đổi khí, do đó thường được sử dụng để trao đổi khí và hỗ trợ hô hấp. VA-ECMO trích máu từ hệ thống tĩnh mạch và đưa lại cơ thể thông qua hệ thống động mạch, do đó được sử dụng để hỗ trợ tuần hoàn trong trường hợp ngừng tim và suy tim. Hồi sức tim phổi ngoài cơ thể (ECPR) cũng sử dụng VA-ECMO để trao đổi khí và hỗ trợ tuần hoàn. Khi các phương pháp cấp cứu thông thường thất bại, ECMO sẽ là liệu pháp cứu cánh cho các bệnh nhân cận kề cái chết.

Chức năng hỗ trợ sinh lý

ECMO có khả năng hỗ trợ các bệnh nhân mắc bệnh lý tim – phổi nghiêm trọng không thể tự duy trì sự sống, khi các phương pháp cấp cứu thông thường đã thất bại. Không những vậy nó còn cho phép bác sĩ có thời gian để điều trị căn nguyên bệnh lý. Sử dụng ECMO cho phép trao đổi khí nhân tạo khi bệnh nhân mất chức năng phổi, ngoài ra tạo điều kiện để sử dụng các chiến lược thông khí bảo tồn chức năng phổi trong giai đoạn tiếp theo. Ở bệnh nhân suy tim, VA-ECMO cung cấp máu giàu oxy vào hệ thống động mạch, cải thiện cung lượng tim.

Cấu tạo cơ bản của hệ thống ecmo

Cấu tạo của hệ thống ECMO rất đa dạng, một số hệ thống dùng bơm còn một số khác thì không. Nhìn chung, cấu tạo cơ bản bao gồm: các ống cannun chuyên dụng, bơm ly tâm, bộ sưởi ấm, bầu chứa máu tĩnh mạch (bladder reservoir), và một màng phổi nhân tạo giúp trao đổi O2 và loại bỏ CO2 trong máu. Ống cannun chạy đến và đi từ bệnh nhân, dẫn máu chảy qua màng phổi nhân tạo từ đầu bơm ly tâm, sau đó được sưởi ấm đến một mức độ thích hợp rồi quay trở lại bệnh nhân. Toàn bộ quá trình được thực hiện có sử dụng thuốc chống đông máu toàn thân, trong đó heparin chưa phân đoạn UHF được sử dụng phổ biến nhất.

Kỹ thuật cơ bản

VV-ECMO có thể được thực hiện theo nhiều cách. Thông thường, một cannun được đặt vào người bệnh bằng kỹ thuật Seldinger. Một cannun được đưa vào cơ thể bệnh nhân từ tĩnh mạch đùi và đẩy theo đường tĩnh mạch đến tĩnh mạch chủ dưới để lấy máu chứa CO2 ra ngoài. Máu giàu O2 sau đó được đưa trở lại cơ thể thông qua tĩnh mạch cảnh trong phải để đổ vào nhĩ – thất phải.Còn VA-ECMO thường được thực hiện tại hai bên đùi. Một catheter tĩnh mạch được đưa vào tĩnh mạch đùi, catherter động mạch còn lại được đưa vào động mạch đùi bên kia. Cần thận trọng để tránh thiếu máu chi dưới cục bộ vì catheter có thể chiếm toàn bộ lòng động mạch đùi khiến máu không chảy được xuống dưới. Cung lượng tim mục tiêu ban đầu từ 1,5 – 2,0 L/phút là hợp lý với chuẩn độ từ 3,0 -6,0 L/phút. Ý nghĩa của ECMO trong phòng cấp cứu với sự sống còn lâu dài của bệnh nhân chưa được chứng minh trong các nghiên cứu, mặc dù có rất nhiều trường hợp trong thực tế cho thấy việc sử dụng ECMO trong cấp cứu có kết quả đầy hứa hẹn.

Chỉ định

Ngộ độc do dùng thuốc quá liều —Trong khi các tài liệu về điều trị dùng thuốc quá liều bằng VA-ECMO vẫn đang được hoàn thiện, đã có rất nhiều tình huống thực tế chứng minh tính hữu dụng của ECMO trong hầu hết các trường hợp ngộ độc thuốc tim mạch – đặc biệt là thuốc chẹn kênh canxi hoặc chẹn beta. Trong trường hợp này, cần bắt đầu VA-ECMO sớm (<1 giờ), và khoảng thời gian điều trị thường kéo dài <1 tuần.

Suy hô hấp tăng thán huyết —VV ECMO trong trường hợp này giúp loại bỏ thán khí trong khi cho phép áp dụng các chiến lược thông gió bảo tồn chức năng phổi. Những bệnh nhân được lợi nhiều nhất trong nhóm này là những người mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) – bằng cách giải quyết ứ đọng CO2, làm giảm nhiễm toan và giảm biến chứng tổn thương khí áp (barotrauma).

Sốc tim — Mất chức năng co bóp của tim tất yếu sẽ gây ra rối loạn chức năng đa tạng, và đối với những bệnh nhân khi các thuốc vận mạch và tăng co bóp không còn hiệu quả thì chỉ còn VA-ECMO là biện pháp cấp cứu khả thi duy nhất. Mục đích của VA-ECMO trong trường này là tăng cung lượng tim và giảm thiểu lệ thuộc vào các thuốc gây co mạch. Thuyên tắc phổi—VV-ECMO cho phép những bệnh nhân có thuyên tắc phổi kèm theo rối loạn huyết động điều trị thông qua can thiệp mạch bằng cầu truyền catheter và hút huyết khối trực tiếp qua ống thông.   Ngừng tim kéo dài—Mục tiêu của việc sử dụng VA-ECMO ở bệnh nhân bị ngừng tim kéo dài là để khôi phục tuần hoàn. Giống như ở các trường hợp khác, bằng chứng về lợi ích của ECMO ở nhóm bệnh nhân này vẫn đang được nghiên cứu, tuy nhiên, các nghiên cứu mô tả cho thấy kết quả rất hứa hẹn. Đáng lưu ý nhất, ECMO là phương pháp hiệu quả nhất đối với những bệnh nhân mắc các bệnh có thể hồi phục chức năng sau điều trị. Nhân viên y tế cần nhớ hướng dẫn hồi sinh tim phổi của AHA đã khẳng định việc sử dụng ECMO hàng ngày là một yêu cầu không hợp lý. 

Nguy Cơ

Có rất nhiều nguy cơ liên quan chặt chẽ đến ECMO. Các nguy cơ này bao gồm: tắc nghẽn động mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ chi, chảy máu thứ phát do sử dụng thuốc chống đông, huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi do bơm ly tâm, và thuyên tắc hơi do sử dụng máy nén khí/ống dẫn ban đầu không phù hợp. Một cảnh báo trước đó là ECMO không thể sử dụng một cách lâu dài mãi, với lưu ý này việc lựa chọn bệnh nhân nhận điều trị ECMO phải được tiến hành rất thận trọng. Các tiêu chí loại trừ ECMO bao gồm: tiền sử rối loạn chức năng thần kinh nặng, xuất huyết nội sọ, chảy máu không thể kiểm soát, và các bệnh mạch máu ngoại vi nặng.

Điểm quan trọng

• ECMO là phương pháp cấp cứu hỗ trợ chức năng tim-phổi.
• Cho tới nay, có rất ít nghiên cứu chứng minh hiệu quả của ECMO, đặc biệt là đối với những bệnh nhân ngưng tim kéo dài ở ngoại viện.
• Có 2 mode ECMO cơ bản là tĩnh mạch-tĩnh mạch (VV) và tĩnh mạch- động mạch (VA). Cả hai đều có những lợi ích và chỉ định riêng, nhưng có một cấu tạo tương tự nhau: cannula nối từ tĩnh mạch, sau đó tới ống dẫn, bơm ly tâm, màng phổi nhân tạo và bộ làm ấm.
• Các trường hợp cần nghĩ tới ECMO bao gồm: suy hô hấp tăng thán khí, suy tim, ngừng tim có thể phục hồi và thuyên tác phổi có rối loạn huyết động. 
• Có rất nhiều nguy cơ liên quan tới ECMO bao gồm thuyên tắc khí, thiếu máu chi cục bộ, huyết khối tĩnh mạch sâu, và xuất huyết do sử dụng thuốc chống đông. 

Tài liệu tham khảo

Extracorporeal Life Support Organization (ESLO). General guidelines for all ECLS cases. ELSO Guidel.2013;1.3:1–24.

Greenword JC, et al. Mechanical support. Emerg Med Clin North Am. 2014;32:851–869.

Schaheen B, et al. Extracorporeal  life  support  for  adult  cardiopulmonary failure.

Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2015;29:229–239.

Siao FY, et al. Managing cardiac arrest with refractory ventricular fibrillation in the emergency department: Conventional cardiopulmonary resuscitation versus extracorporeal cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation. 2015;92:70–76. Tram  R,  et  al.  Extracorporeal  membrane  oxygenation  for  critically  ill adults.

Cochrane Database Syst Rev. 2015:1–47.