Đừng Quên Dùng Steroid Trong Đợt Cấp Hen Phế Quản

MICHELE CALLAHAN, MD

Hen phế quản là một bệnh lý viêm mạn tính đường hô hấp, ảnh hưởng hơn 22 triệu người Mỹ. Đợt cấp hen phế quản là nguyên nhân nhập khoa cấp cứu cho khoảng 1,8 triệu trường hợp chỉ tính riêng năm 2011. Xấp xỉ 10% trong số này cần nhập viện điều trị. trong khi tầm 12-16% được xuất viện và sau đó quay trở lại khoa cấp cứu trong vòng 2 tuần với các triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát. Các khuyến cáo được đề cập đến trong chương này được trích dẫn từ nhiều guideline hiện nay, từ các bằng chứng lâm sàng và từ đồng thuận của các chuyên gia. 

Guideline của tổ chức quốc gia về tim, phổi và máu (The National Heart, Lung, and Blood Institute) về việc chẩn đoán và quản lí hen phế quản đã đưa ra định nghĩa về đợt cấp của hen như sau: “ là các đợt tiến triển nặng dần lên của tình trạng khó thở, thở nông, ho, nặng tức ngực, thở khò khè, hoặc là phối hợp tất cả triệu chứng này”. Nguyên văn: “episodes of progressively worsening shortness of breath, cough, wheezing, and chest tightness, or some combination of these symptoms.” Các tình trạng nền góp phần đưa đến đợt cấp hen phế quản bao gồm:  Viêm nhiễm đường hô hấp, tăng phản ứng đường thở, co thắt phế quản . Theo thời gian, chúng sẽ đưa đến tình trạng  tái cấu trúc đường thở, mất dần chức năng phổi không hồi phục. 

Mục đích điều trị trong đợt cấp hen phế quản là  đảo ngược tình trạng tắc nghẽn đường thở, xử trí tình trạng hạ oxi máu, giảm các đáp ứng viêm . Do đó, điều trị chính tại  khoa cấp cứu  bao gồm  đồng vận beta 2  tác dụng ngắn dạng hít, thở oxy duy trì SpO2 > ​92%​, và sử dụng  glucorticoids đường toàn thân . Vai trò quan trọng của đáp ứng viêm trong hen khiến cho việc sử dụng corticoid đường toàn thân là vô cùng cần thiết trong quy trình quản lý cơn hen phế quản cấp. Phân loại mức độ nặng của hen theo EPR-3 (The Expert Panel Report 3)​ (​Table 231.1​) là một công cụ hữu ích để xếp loại đợt cấp nhẹ, trung bình hoặc nặng. Nó rất hữu ích khi kết hợp thêm với đánh giá lâm sàng. Tiền sử các bệnh lý hiện tại khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh cũng như tiên lượng tử vong bao gồm: điều trị tại khoa HSCC trước đó, đã từng được đặt nội khí quản, điều kiện kinh tế thấp, các bệnh lý nặng kèm (bệnh lý tim mạch,..) , và nhiều hơn 2 lần nhập viện hoặc nhiều hơn 3 lần vào khoa cấp cứu trong 1 năm vừa rồi

Những nghiên cứu trước đây ủng hộ việc sử dụng corticoid đường toàn thân như là first-line trong điều trị tất cả những trường hợp hen cấp đến khoa cấp cứu. Chúng cho thấy tác dụng:  đẩy nhanh tốc độ giải phóng tình trạng tắc nghẽn đường thở, giảm tái phát, giảm nhu cầu nhập viên . ​Theo 2001 Cochrane Review​, việc sử dụng corticoid toàn thân cho trẻ nhỏ và người lớn đến khoa cấp cứu với tình trạng hen phế quản cấp vừa hoặc nặng đã cho thấy:  giảm 25% tỷ lệ nhập viện . Đặc biệt, họ chú trọng việc sử dụng corticoid trong vòng  1h từ khi vào khoa cấp cứu  có lợi ích tuyệt vời nhất trong việc giúp làm giảm đáng kể nguy cơ nhập viện. Theo trực giác, điều này dựa vào thời gian khởi phát tác dụng của corticoid là ​sau 2-4h​. Một nghiên cứu meta-analysis tiến hành bởi Rowe và cộng sự vào năm 2008 đã cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ tái phát trong vòng 7 đến 10 ngày ở nhóm bệnh nhân được sử dụng corticoid với nhóm không được dùng corticoid. Nghiên cứu này cho thấy số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat = NNT) ​chỉ là 8  để giảm nhập viện và là  10​ để giảm tái phát sau khi ra viện 7 đến 10 ngày. (Đọc thêm về định nghĩa NNT). Thêm nữa, trước đây, con số NNT để giảm 1 trường hợp tái phát phải vào viện lại sau khi đã được chăm sóc ngoại trú là  11​. Việc sử dụng corticoid không chỉ giảm tỷ lệ tái phát mà còn giảm cả tần suất nhập viện sau đó trong đợt cấp hen phế quản. 

Có rất ít đồng thuận về đường nào là đường sử dụng tốt nhất

(uống, tiêm bắp, tĩnh mạch hoặc hít), về liệu trình tối ưu (liều cố định hay taper), hoặc là thời gian liệu trình corticoid toàn thân.

Không lợi ích gì thêm khi corticoid toàn thân được dùng với liều cao hơn (ví dụ, 60 to 80 mg hoặc 2 mg/kg/ngày) khi so sánh với liều thông thường. Hầu hết guideline hiện nay từ EPR-3 khuyến cáo liều  40 đến 80 mg/ngày prenisone  (hoặc các chế phẩm khác tương đương), ​chia 1 -2 lần/ngày.  Liệu trình điều trị cho  trẻ em dựa vào  cân nặng  bao gồm prednisone hoặc prednisolone 1 đến 2 mg/kg uống trong 5 ngày (tối đa 60 mg/ngày) hoặc dexamethasone 0.6 mg/kg uống, tiêm tĩnh mạch hoặc trong cơ 1 lần/ngày trong 1 đến 2 ngày (tối đa 16mg/liều). Nếu đường tĩnh mạch là cần thiết, methylprednisolone với liều 1-2mg/kg có thể được sử dụng. 

Không chứng minh được lợi ích khi dùng steroid đường uống so sánh với dùng theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp. Mặc dù vậy, tác dụng phụ như đau tại vị trí tiêm và bầm tím khiến cho tiêm bắp trở thành một lựa chọn ít được ưa thích.

Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa trong tỷ lệ tái phát giữa nhóm được tiêm bắp và nhóm dùng steroid đường uống, đặc biệt trong vòng 7-10 ngày đầu sau khi xuất viện từ khoa cấp cứu.  Steroid uống được khuyến cáo là thuốc đầu tay,  ngoại trừ những trường hợp bệnh nhân không thể uống được, giảm khả năng hấp thụ đường tiêu hóa. Có nhiều chế phẩm corticoid đường toàn thân sẵn có dựa trên các yếu tố của bệnh nhân như yếu tố trên, và cuối cùng đều được chứng minh có hiệu quả. 

Liệu trình taper (tapered-dose) steroid đường uống, trong đó liều sẽ được giảm từ từ trong khoảng thời gian sau vài ngày, đã từng được cho rằng về mặt lý thuyết có lợi ích trong việc giảm nguy cơ suy thượng thận hoặc tái phát.  Trong thực tế, việc sử dụng liệu trình taper có hiệu quả ngang bằng khi so sánh với liệu trình liều cố định (fixed-dose) . Nhiều nghiên cứu đã thất bại trong việc chỉ ra sự khác biệt về chức năng phổi, tỷ lệ tái phát , hay nguy cơ suy thượng thận giữa nhóm dùng liệu trình taper và nhóm dùng liều trình cố định. Trong thực hành lâm sàng,  liều cố định dưới 10 ngày​ là liệu trình khả thi nhất cho bệnh nhân. Bằng cách này, sẽ góp phần đơn giản hóa vấn đề cho bệnh nhân trong việc chỉnh liều à tỷ lệ không tuân thủ điều trị sẽ giảm và cuối cùng, sẽ góp phần làm giảm thất bại điều trị và tỷ lệ tái phát.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Sử dùng corticoid đường toàn thân tại khoa cấp cứu cho đợt cấp hen phế quản làm giảm tỷ lệ tái phát, giảm tần suất nhập viện
• 2. Sử dụng đồng vận beta hít là phương pháp điều trị ban đầu cho đợt cấp.
• 3. Sử dụng liều cáo steroid được chứng minh không làm tăng thêm hiệu quả khi so sánh với liều thông thường.
• 4. Đường sử dụng corticoid khác nhau cho hiệu quả như nhau, trong đó, đường uống được ưa thích hơn cả ở những trường hợp tình trạng hấp thụ của đường tiêu hóa bình thường.
• 5. Liệu trình taper là liệu trình liều cố định hiệu quả như nhau.