Đừng Bỏ Sót Hội Chứng Kháng Cholinergic!!!

Hội chứng kháng cholinergic  có thể xảy ra với nhiều loại thuốc cũng như các loại thực vật và nấm. Thuốc thường gây kháng cholinergic nhất là các loại kháng histamin, giãn cơ vân, chống trầm cảm 3 vòng TCA, chống loạn thần, chống co thắt. Thực vật và nấm chứa alkaloid kháng cholinergic thường gặp nhất bao gồm cà độc dược (jimsonweed  Datura stramonium​), cây bạch anh (deadly nightshade  Atropa belladonna​), và nấm tán bay ( Amanita muscaria​).

Tác nhân kháng cholinergic​ đối kháng cạnh tranh với tác động của chất dẫn truyền thần kinh trung ương  acetylcholine ​tai các thụ thể muscarinic​. Cần biết sự khác nhau giữa hội chứng kháng cholinergic trung ương (gây rối loạn tri giác, tâm thần kinh do block thụ thể muscarinic hệ thần kinh trung ương) và hội chứng kháng cholinergic ngoại biên (đối kháng với các thụ thể muscarinic ngoài hệ TKTW, biểu hiện trên lâm sàng với tình trạng block hệ thần kinh phó giao cảm). Mặc dù các đặc điểm của hội chứng kháng cholinergic trung ương và ngoại biên  thường xảy ra đồng thời, dấu hiệu và triệu chứng trung ương có thể xảy ra với rất ít hoặc không có dấu ngoại biên.  Đối kháng muscarinic trung ương​ gây ra các biểu hiện tâm thần kinh “mad as a hatter” (thành ngữ ám chỉ  hoàn toàn điên loạn ), bao gồm hồi hộp lo lắng, kích động, lơ mơ, ảo giác thị giác, hành vi kỳ quái, mê sảng, hôn mê và co giật. 

Một trong những dấu hiệu xuất hiện  sớm nhất và thường gặp nhất của hội chứng  kháng cholinergic ngoại biên  là ​nhịp nhanh , gây ra bởi tác động của giảm trương lực phó giảm cảm lên nút nhĩ thất. Dấu hiệu quan trọng thường gặp khác của tình trạng ngộ độc anticholinergic ngoại biênđó là giảm tiết mồ hôi (anhydrosis = “ Khô như một khúc xương​). Các dấu hiệu thường gặp khác bao gồm tăng thân nhiệt và dãn mạch ngoại vi còn bù (“ Nóng như một con thỏ ” và “​đỏ như củ cải đường ” ),​ giãn đồng tử  (mydriasis = “​Mù như một con dơi ”), và bí tiểu (“đầy như cái bình”) . Rối loạn tiêu hóa (tắc ruột) thường gặp và giảm nhu động tiêu hóa có thể gây ra tình trạng chậm hấp thụ chất độc, do đó làm kéo dài tác dụng của chúng. 

Chẩn đoán cần phải dựa chủ yếu vào tiền sử phơi nhiễm và sự xuất hiện của các dấu hiệu, triệu chứng đặc trưng, vì định lượng nồng độ của các tác nhân cụ thể vẫn còn chưa phổ biến trong khi các test khác thì không đặc hiệu. 

Theo dõi ECG và các xét nghiệm cận lâm sàng như đường máu, điện giải đồ, CPK và khí máu thường được sử dụng để chẩn đoán. Biểu hiện đặc trưng của hội chứng kháng cholinergic có thể bị nhầm lẫn với rất nhiều bệnh lý khác, và do đó, quy trình chẩn đoán ban đầu bắt đầu một cách rất bao quát. Nhiều tình trạng bệnh lý và các loại thuốc có thể gây ra các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng kháng cholinergic. Hơn thế nữa, nhiều nhóm thuốc và chất độc có tác động kháng cholinergic; do đó chúng ta cần phải phân biệt ngộ độc kháng cholinergic đơn thuần với tình trạng ngộ độc mà trong đó kháng cholinergic chỉ là một khía cạnh. 

Physostigmine ​nên được cân nhắc như là một test chẩn đoán cũng như là một biện pháp điều trị trong bối cảnh  hội chứng kháng cholinergic trung ương​; liều thử nghiệm (trial) có thể được sử dụng để xác nhận tình trạng ngộ độc kháng cholinergic. Đảo ngược tình trạng tri giác bất thường một cách nhanh chóng được xem như là phù hợp với chẩn đoán.

Các biện pháp cấp cứu và hỗ trợ bao gồm duy trì thông thoáng đường thở và hỗ trợ thở máy nếu cần. Khử độc với than hoạt có thể được dùng trong bối cảnh phù hợp trong đó bệnh nhân còn tỉnh táo và hợp tác, và than hoạt có thể được sử dụng trong vòng  1 giờ  sau khi ngộ độc. Hội chứng kháng cholinergic thường được điều trị với các biện pháp hỗ trợ (dịch truyền, làm lạnh,…), benzodiazepines, và physostigmine. 

Đối với những thuốc và chất độc cụ thể,, một liều nhỏ physostigmine (chất ức chế acetylcholinesterase ⇒ tăng nồng độ gắn vào synap của acetylcholine ⇒ áp đảo tình trạng block receptor của các tác nhân kháng cholinergic) có thể dùng cho bệnh nhân với tình trạng ngộ độc kháng cholinergic nặng (ví dụ, tăng thân nhiệt, mê sảng nặng, và nhịp nhanh). mặc dù vậy, hầu hết bệnh nhân sẽ ổn với chỉ với điều trị hỗ trợ. Liều physostigmine là  0.5 đến 1.0 mg IV chậm trong 2 đến 5 phút , có thể lặp lại với tăng thêm liều  0,5 mg​, và có thể lên đến  tổng cộng là 2 mg trong vòng giờ đầu.  Thuốc khởi phát tác dụng trong vòng 3 – 8 phút, thời gian tác dụng là từ 30 – 90 phút, và thời gian bán thải là 15 – 40 phút. Cần thận trọng khi sử dụng physostigmine vì nó có thể gây rối loạn dẫn truyền tim, nhịp chậm, vô tâm thu, đặc biệt ở những bệnh nhân quá liều thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, hoặc có QRS > 100. Physostigmine nên được sử dụng thận trọng ở những trường hợp có bệnh lý đường thở nhạy cảm ( reactive airway disease ), tác ruột, và tiền sử động kinh. Physostigmine không nên được sử dụng cùng lúc với các thuốc block khử cực thần kinh cơ (ví dụ, succinylcholine). Bệnh nhân nên được mắc monitor theo dõi sát khi dùng physostigmine

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Ngộ độc kháng cholinergic thường gặp và nên được cân nhắc như là một chẩn đoán phân biệt ở những bệnh nhân có rối loạn tri giác với khai thác tiền sử có uống bất kỳ thứ gì khả nghi.
• 2. Mặc dù các biểu hiện đặc trưng của hội chứng kháng cholinergic trung ương và ngoại biên thường xảy ra đồng thời, các dấu hiệu và triệu chứng trung ương có thể xảy ra với  rất ít hoặc không có các biểu hiện ngoại biên .
• 3. Khám lâm sàng cần  đánh giá mức độ ra mồ hôi  ở những bệnh nhân nghi ngờ có ngộ độc vì  giảm tiết mồ hôi  (anhydrosis) là một đặc trưng của  ngộ độc kháng cholinergic , ngược lại,  tăng tiết mồ hôi  (diaphoresis) là một biểu hiện thường gặp trong hội chứng giống giao cảm (sympathomimetic syndrome).
• 4. Xác định có hay không chống chỉ định cho  physostigmine ​và sử dụng nó để vừa là  chẩn đoán và điều trị .
• 5. Hội chẩn với trung tâm chống độc địa phương để nhận sự hỗ trợ trong chẩn đoán và điều trị và nên được cân nhắc trước khi dùng physostigmine.