Đau Bụng Trong Viêm Ruột: Một Biến Chứng Báo Hiệu Hay Cấp Cứu ?

MARGARET  HUANG, MD

Bệnh viêm ruột (IBD) bao gồm bệnh Crohn (CD) và viêm loét đại tràng (UC). Bệnh Crohn được đặc trưng bởi viêm xuyên thành ruột, có thể xảy ra ở bất kì chỗ nào trong đường tiêu hóa. Niêm mạc bình thường bao quanh những đoạn bị bệnh, dẫn đến đặc trưng “bỏ sót tổn thương.” Ngược lại, viêm loét đại tràng được giới hạn ở đại tràng và thường chỉ liên quan đến tầng niêm mạc bề mặt, nhưng với những tổn thương tiếp diễn bắt đầu từ trực tràng. Trong cả hai bệnh, rò, hẹp, và áp xe có thể tiến triển, dẫn đến các biến chứng chẳng hạn tắc ruột, thủng ruột, viêm đại tràng nhiễm khuẩn, và megacolon nhiễm độc.

Sinh lý bệnh chính xác của IBD chưa được hiểu hết, nhưng được cho là nhiều yếu tố, với kết hợp của kiểu gen, môi trường, và các yếu tố miễn dịch. Ở một số trường hợp, các bệnh do thức ăn và tăng tính thẩm thấu thành ruột đã được xác định là những yếu tố góp phần. Thêm vào đó, vi khuẩn, virus, hoặc nhiễm kí sinh trùng có thể khởi phát tình trạng cấp tính ở những bệnh nhân IBD.

Bệnh nhân IBD thường đến khoa cấp cứu với biểu hiện đau bụng và/hoặc chướng, cùng với tiêu chảy có máu. Sốt, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, và sụt cân cũng thường có. Các triệu chứng có thể cấp tính và dai dẳng (≥4 tuần) hoặc tái phát (≥2 đợt trong 6 tháng).

XQ bụng giúp đánh giá nhanh các biến chứng của IBD. Sự có mặt của khí tự do, mức nước-hơi, và/hoặc quai ruột giãn với ít hơi ở đại tràng sigma gợi ý bác sĩ lâm sàng về khả năng có hẹp, thủng ruột, và/hoặc megacolon nhiễm độc. Ở người lớn và trẻ em ≥10 tuổi, giãn cấp tính đại tràng ngang >5 đến 6 cm kèm mất các nếp gấp được chẩn đoán là megacolon nhiễm độc. Ở trẻ em <10 tuổi, đường kính đại tràng ngang >4 cm là gợi ý. Megacolon nhiễm độc là một phẫu thuật cấp cứu; nó kết hợp với việc tăng nguy cơ thủng ruột và xuất huyết, bất thường điện giải, và nhiễm khuẩn huyết.

Ngoài Xquang, cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng nên được cân nhắc để tìm các biến chứng khác, chẳng hạn áp xe, hẹp, và/hoặc rò. Hình ảnh CT cũng có thể cung cấp chi tiết hơn về tắc ruột và phạm vi viêm đại tràng. Ở những bệnh nhân nhi khoa, cả siêu âm và cộng hưởng từ đều là những biện pháp chẩn đoán hình ảnh thay thế có thể được sử dụng để tránh phơi nhiễm phóng xạ, mặc dù những biện pháp này ít được củng cố và việc sử dụng chúng bị hạn chế bởi việc có hay không và chuyên môn cụ thể của bác sĩ

Một thách thức thường gặp để phân biệt xem liệu bệnh nhân đang có đợt cấp hay các biến chứng của IBD. Các triệu chứng thể hiện tương tự nhau ở cả hai trường hợp, cũng như các kết quả xét nghiệm. Các bất thường xét nghiệm thường gặp bao gồm đa tiểu cầu, thiếu máu, và tăng các chất chỉ điểm viêm (CRP và tỷ lệ hồng cầu lắng). Thêm vào đó, việc sử dụng corticosteroid hoặc các thuốc điều biến miễn dịch khác có thể che lấp các dấu hiệu và triệu chứng của một cấp cứu bụng, dẫn đến chậm chẩn đoán và điều trị. Cần nghi ngờ biến chứng ở những bệnh nhân có dấu hiệu sinh tồn không ổn định, đau bụng tăng, vẻ mặt nhiễm độc, và/hoặc các dấu hiệu của viêm phúc mạc.

Đượt cấp IBD đòi hỏi dùng corticosteroid liều cao đường tĩnh mạch. Methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 12h (tối đa 30 mg mỗi 12h) được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên. Bệnh nhân nên nhịn ăn uống để ruột nghỉ ngơi và truyền dịch tĩnh mạch.

Kháng sinh được chỉ định khi có viêm đại tràng nhiễm khuẩn, thủng ruột, và/hoặc nghi ngờ megacolon nhiễm độc. Sự kết hợp ciprofloxacin và metronidazole thường là lựa chọn đầu tay, nhưng lựa chọn kháng sinh nên phù hợp với nguyên nhân gây bệnh. Mặc dù ciprofloxacin thường không được sử dụng cho bệnh nhi dưới 12 tuổi, nó được chấp nhận để thay thế khi các thuốc khác không an toàn và hiệu quả, nguy cơ lớn hơn. Nếu bệnh nặng hơn, có thể cần can thiệp phẫu thuật. Quyết định điều trị nên được thực hiện dựa trên tư vấn chuyên khoa tiêu hóa và/hoặc ngoại khoa.

       Bởi nhiễm vi khuẩn, virus hoặc kí sinh trùng có thể gây bùng nổ IBD, nên cấy phân đối với các vi khuẩn đường ruột, bao gồm Campylobacter, C. difficile, cytomegalovirus, E. coli, Entamoeba, Giardia, Salmonella, Shigella, và Yersinia spp. Trong số các vi khuẩn này này, C. difficile phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất

Việc dùng opioid gây tranh cãi ở những bệnh nhân IBD, bởi nó kết hợp với thủng ruột và megacolon nhiễm độc, đặc biệt là với viêm đại tràng. Các thuốc giảm đau khác có thể được cân nhắc; các nghiên cứu đã cho thấy ketamine (0.1 đến 0.5 mg/kg) có hiệu quả giảm đau và giảm liều opioid cần dùng. Benzodiazepine cũng đã được chứng minh là có hiệu quả giảm đau ở những bệnh nhân đau bụng

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• Các biến chứng thường gặp của IBD gồm rò, hẹp, áp xe, tắc ruột, thủng, viêm đại tràng nhiễm khuẩn, megacolon nhiễm độc.
• Xquang bụng có thể xác định nhanh chóng nhiều biến chứng của IBD và có thể được thực hiện trước CT hoặc các biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác.
• Việc sử dụng corticosteroids hoặc các thuốc điều hòa miễn dịch khác ở bệnh nhân IBD dẫn đến ức chế miễn dịch và có thể che lấp chẩn đoán cấp cứu bụng cấp. Thăm khám bụng là vấn đề cốt lõi.
• Trong khi kháng sinh chỉ được chỉ định trong trường hợp nghi ngờ viêm đại tràng nhiễm khuẩn, thủng, và megacolon nhiễm độc, không nên trì hoãn việc dùng chúng ở những bệnh nhân có vẻ nhiễm độc với tình trạng đau bụng leo thang.