Đặt Đường Truyền Tĩnh Mạch Trung Tâm

DILNAZ PANJWANI, MD,  FACEP AND RICHARD PAUL MD

Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm là một thủ thuật hồi sức rất thường gặp tại khoa cấp cứu, và nguy cơ xảy ra các biến chứng cũng không thể bỏ qua được. Chương này, chúng ta sẽ cùng thảo luận về những kỹ thuật mới và dựa trên bằng chứng để tránh những biến chứng thường gặp nhất của việc đặt catheter trung tâm như: chọc thủng động mạch, xuất huyết, khối máu tụ (hematoma). Thêm nữa, nó sẽ giúp hướng dẫn trong việc chọn lựa vị trí giải phẫu phù hợp để chọc, nhằm tránh những biến chứng cụ thể của từng vị trí. 

Tránh tổn thương động mạch

Chọc thủng động mạch và khối máu tụ là biến chứng hay gặp nhất của đặt đường truyền trung tâm. Những biến chứng này thường là kết quả của việc dãn và đặt catheter vào động mạch và không chọc bằng kim chọc lúc ban đầu. Do đó, rất quan trọng phải chắc chắn rằng kim chọc đã vào tĩnh mạch bằng cách xác nhận rằng dây wire đã đi vào hệ tĩnh mạch. Hai kỹ thuật, gồm  siêu âm hướng dẫn và đo áp suất,  cho thấy có thể làm giảm tần suất tổn thương động mạch. Một điều đã được minh chứng rộng rãi là siêu âm động học hai chiều 2D, mà trong đó đầu mũi kim được quan sát theo thời gian thực trong suốt quá trình đi vào tĩnh mạch đã được chỉ định, làm giảm đáng kể tần suất chọc thủng động mạch. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng việc đặt nhầm catheter vào động mạch vẫn có thể xảy ra mặc cho có hướng dẫn của siêu âm. Những nguyên nhân có thể gặp bao gồm việc kim di chuyển vào động mạch sau khi nhấc đầu dò siêu âm ra, nhầm lẫn trục của kim, hoặc lỡ tạo ra nối thông động tĩnh mạch trước khi thấy được đầu kim nằm trong lòng tĩnh mạch. Để hạn chế tối đa nguy cơ đặt nhầm vào động mạch, siêu âm có thể được sử dụng để hướng dẫn việc đặt dây wire vào trong tĩnh mạch trước khi giãn các mạch máu.

Kỹ thuật thứ hai để tránh tổn thương mạch máu là đo áp lực thông qua kim. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có khoảng 1% trường hợp chọc vào động mạch là do không nhận biết được màu sắc và dòng máu đập theo nhịp đập trào ra từ kim. Một nghiên cứu hồi cứu lớn 9000 trường hợp đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm với việc sử dụng bắt buộc phương pháp đo áp lực ⇒ không có trường hợp nào đặt nhầm vào động mạch cả!!. Để đo áp lực, gắn một ống vô khuẩn (sterile tubing) hoặc một catheter nhựa cỡ ngắn (ống chứa dây wire có thể được sử dụng) vào kim và giữ nó thẳng đứng trong khi quan sát sự dâng lên của máu. Máu tiếp tục đi lên và trào ra khỏi ống chứng tỏ đây là máu động mạch, trong khi nếu máu dừng dâng và từ từ hạ xuống chứng tỏ rằng đây là máu tĩnh mạch. Cũng có những thước đo áp lực (áp kế = manometer) vô trùng có sẵn trên thị trường mà chúng ta có thể sử dụng để xác định áp lực tĩnh mạch. Cũng cần lưu ý rằng cả ống vô khuẩn hoặc áp kế đều có thể gắn vào cả vào bầu kim (needle hub) hoặc catheter nhựa có trong bộ kit. Khuyến cáo sử dụng catheter, vì thao tác của ống trong khi gắn vào kim có thể gây di chuyển mũi kim vào động mạch hoặc làm chệch nó ra khỏi vein cùng lúc. Phương pháp này có thể sẽ không có ích ở những bệnh nhân huyết áp rất thấp, vì áp lực động mạch thấp có thể gây nhầm lẫn rằng đây là máu tĩnh mạch. Bên cạnh kỹ thuật trên, thông số khí máu có thể được tiến hành trước khi đặt đường truyền để xác định máu tĩnh mạch. Cảnh báo trước: kỹ thuật này quá cồng kềnh và mất thời gian!!

Chọn vị trí thích hợp

Chọn vị trí chọc là rất quan trọng để tránh các biến chứng và tối ưu hóa khả năng thành công. Đường tiếp cận dưới đòn hữu ích đối với những bệnh nhân mạng nẹp cổ (cervical collars) hoặc những bệnh nhân khó thở nhiều khi nằm và phải ngồi dậy. Mặc dù vậy, tĩnh mạch dưới đòn không phải là vị trí có thể chịu lực, điều này làm hạn chế khả năng đè ép trong trường hợp đối phó với việc chọc vào động mạch. Hơn nữa, xương đòn còn có thể làm giảm thị trường quan sát dưới hướng dẫn siêu âm. Tĩnh mạch dưới đòn có thể đặt đường truyền từ hướng tiếp cận trên đòn hoặc dưới đòn. Nhiều nghiên cứu review đã chứng minh rằng hướng tiếp cận trên đòn có ít khả năng gây ra tràn khí màng phổi do thủ thuật (iatrogenic pneumothorax) và có tỷ lệ thành công cao hơn là đường tiếp cận dưới đòn. 

Hướng tiếp cận tĩnh mạch cảnh trong cho phép tầm nhìn tuyệt với trên siêu âm hơn là các vị trí khác, cả về việc xác định vị trí vein cho đến định rõ ranh giới với các động mạch lân cận. Hơn nữa, vị trí này cho phép đè nén dễ dàng và cho tầm nhìn đối với các khối máu tụ lan rộng. Mặc dù vậy, việc tiếp cận vào vị trí này có thể có nhiều khó khăn trong những tình huống như là đang ép tim ngoài lồng ngực, quản lý đường thở biến chứng, hoặc ở những bệnh nhân mang nẹp cố định cổ hoặc có chấn thương cổ. 

Đường tiếp cận ở đùi hữu ích đối với những trường hợp đang được ép tim ngoài lồng ngực, vì vị trí đi kim vào nằm cách xa lồng ngực đang liên tục di động. Thêm nữa, không có nguy cơ tràn khí do thủ thuật và động mạch thì nằm ở vị trí có thể đè ép được. Mặc dù vậy, nguy cơ dài hạn của biến chứng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới liên quan đến catheter cao một cách đáng kể đối với đường truyền tĩnh mạch đùi, và tỷ lệ nhiễm trùng máu do catheter có thể cao hơn. Mặc dù các dữ liệu xoay quanh vấn đề này vẫn còn cho ra nhiều kết quả khác nhau. 

Kết luận

Hạn chế tối đa các biến chứng của thủ thuật đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm là rất cần thiết đối với bất kỳ cán bộ cấp cứu nào. Cân nhắc cẩn thận vị trí chọc trước khi tiến hành thủ thuật sẽ giúp hạn chế ngay tức thì và trì hoãn các biến chứng. Thêm nữa, tầm nhìn dưới hướng dẫn siêu âm vị trí của kim và dây wire trong lòng tĩnh mạch kết hợp với đo áp lực để xác định tĩnh mạch sẽ giúp hạn chế các tổn thương trên động mạch.

ĐIỂM QUAN TRỌNG

• 1. Tối ưu hóa tỷ lệ thành công việc đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm  bằng cách sử dụng siêu âm 2D thời gian thực để cung cấp tầm nhìn cho việc đặt đường truyền vào tĩnh mạch mong muốn.
• 2. Sử dung siêu âm để xác nhận vị trí dây wire trong suốt chiều dài của tĩnh mạch càng nhiều càng tốt trước khi giãn và đặt catheter để tránh giãn động mạch.
• 3. Dùng phương pháp đo áp lực với ống vô khuẩn hoặc thiết bị đo áp lực điện tử để xác định đây là tĩnh mạch, nhưng không nên dùng ở những bệnh nhân tụt áp rất nặng.
• 4. Sử dụng hướng tiếp cận trên đòn để đặt đường truyền tĩnh mạch dưới đòn nhằm hạn chế tối đa nguy cơ tràn khí màng phổi do thủ thuật.
• 5. Cân nhắc, xem xét kỹ giải phẫu của bệnh nhân, điều kiện lâm sàng, và các nguy cơ cụ thể của từng vị trí chọc để lựa chọn hướng tiếp cận phù hợp nhất để đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm.